外科学总论椎管内麻醉术后护理要点课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科学总论椎管内麻醉术后护理要点课件01前言前言作为在外科病房工作了十余年的护理组长，我始终记得带教新护士时说过的一句话：“麻醉不是手术的终点，而是患者康复的新起点。”椎管内麻醉（包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉及腰硬联合麻醉）因起效快、对全身影响小、术后镇痛效果好等优势，在下肢手术、下腹部手术中应用广泛。但对我们护理人员而言，术后24-72小时的观察与护理，往往比手术台上的配合更考验细致与经验——患者从麻醉状态逐渐恢复的过程中，可能出现低颅压头痛、尿潴留、神经损伤等并发症，每一个细节的疏漏都可能影响康复进程。去年冬天，我管床的一位65岁股骨颈骨折患者，术后因忽视去枕平卧时间，导致严重头痛；也有年轻护士因未及时评估下肢肌力，险些漏诊硬膜外血肿。这些真实案例让我深刻意识到：椎管内麻醉术后护理不是“按流程做事”，而是需要“带着问题观察、带着责任干预”。今天，我就结合临床实践与典型病例，和大家分享这一领域的护理要点。02病例介绍病例介绍先和大家讲一个我近期参与护理的典型病例。患者张阿姨，68岁，因“右侧股骨转子间骨折”收入我科，拟行“右侧人工股骨头置换术”。患者既往有高血压病史5年（规律服用氨氯地平，血压控制在130/80mmHg左右），无糖尿病、凝血功能障碍及腰椎疾病史。术前评估ASA分级Ⅱ级，麻醉方式选择腰硬联合麻醉（L2-3间隙穿刺，蛛网膜下腔注入0.5%布比卡因2ml，硬膜外腔留置导管）。手术历时2小时，术中生命体征平稳，术后安返病房。术后初始状态：患者意识清醒，主诉双下肢麻木感（麻醉平面T10以下），穿刺点敷料干燥无渗血，血压128/76mmHg，心率78次/分，呼吸16次/分，SpO₂98%（未吸氧）。术后2小时，患者自述切口疼痛（VAS评分5分），双下肢可自主活动但肌力稍弱（肌力Ⅳ级），未排气，未解小便。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”。我常和护士们说：“评估不是填表格，是用眼睛看、用手触摸、用耳朵倾听，把患者的反应串成一条时间线。”生命体征与麻醉恢复评估术后30分钟内每15分钟监测一次BP、HR、R、SpO₂，之后根据病情调整。张阿姨术后血压平稳，但需警惕硬膜外麻醉可能引起的交感神经阻滞导致的低血压（尤其合并高血压者，降压药可能加重这一风险）。同时，观察患者意识状态、定向力（如“现在在哪里？今天做了什么手术？”），排除麻醉药物残留或缺氧导致的意识改变。麻醉平面与神经功能评估这是椎管内麻醉术后评估的核心。我们通过棉签轻划皮肤（痛觉）、棉絮轻触（触觉）评估感觉平面，通过直腿抬高、足背伸/跖屈动作评估运动功能。张阿姨术后2小时感觉平面已降至T12以下，双下肢肌力Ⅳ级（正常Ⅴ级），符合预期恢复进度；若超过6小时仍有明显运动障碍，需警惕神经损伤或硬膜外血肿。疼痛与舒适度评估用数字评分法（VAS）量化疼痛，同时观察患者是否有皱眉、呻吟、心率增快等非语言表现。张阿姨VAS评分5分（中度疼痛），需结合硬膜外镇痛泵使用情况（本例患者未使用，因手术时间短）调整镇痛方案。穿刺点与局部并发症评估检查穿刺点敷料是否干燥，有无渗血、渗液（尤其使用抗凝药物者）；触诊局部有无肿胀、压痛（警惕血肿或感染）。张阿姨穿刺点无渗液，但需注意术后24小时内仍有渗血风险（尤其老年患者凝血功能减退）。排尿与肠道功能评估椎管内麻醉可能抑制骶神经，导致膀胱逼尿肌收缩无力（尿潴留）。张阿姨术后4小时未排尿，下腹部膨隆（膀胱充盈征阳性），需重点关注。同时，观察肠鸣音恢复情况（本例未排气，暂禁食）。04护理诊断护理诊断01020304基于上述评估，张阿姨的护理诊断可归纳为以下几点：01（二）潜在并发症：低颅压性头痛，与脑脊液外漏（穿刺致硬脊膜损伤）有关03（一）急性疼痛：与手术创伤、麻醉药物作用消退有关（VAS评分5分）02（三）排尿异常（尿潴留）：与骶神经阻滞未完全恢复、切口疼痛抑制排尿反射有关04舒适度改变：与术后去枕平卧体位、切口疼痛有关（五）知识缺乏（特定的）：缺乏术后体位、活动、并发症识别的相关知识05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需“可量化、有时限”，措施则要“个体化、有依据”。针对张阿姨的情况，我们制定了以下方案：（一）目标1：术后24小时内VAS评分≤3分，患者主诉疼痛可耐受措施：①药物镇痛：遵医嘱予氟比洛芬酯50mg静脉滴注（非甾体类抗炎药，减少阿片类药物副作用）；②非药物干预：协助取半卧位（抬高床头15-30，减轻切口张力），播放轻音乐分散注意力；③动态评估：每2小时评估VAS评分，记录镇痛效果。（二）目标2：住院期间不发生低颅压性头痛，或头痛发生后48小时内缓解措施：①体位管理：术后去枕平卧6小时（减少脑脊液从穿刺孔漏出），6小时后可垫薄枕，24小时内避免突然坐起；②补液支持：术后6小时内静脉补液1500ml（增加血容量，促进脑脊液生成）；③观察症状：询问患者有无“坐起时头痛加重、平卧缓解”的典型表现（低颅压头痛特征），若出现，立即通知医生，予静脉输注生理盐水或硬膜外自体血补丁治疗。目标3：术后6小时内自主排尿，或导尿后无尿路感染措施：①诱导排尿：关闭门窗保护隐私，听流水声，温水冲洗会阴部；②物理干预：轻按摩下腹部（从脐部向耻骨联合方向），或用热毛巾（40℃）热敷膀胱区；③导尿指征：若上述方法无效（张阿姨术后5小时仍未排尿，膀胱充盈至脐下2指），严格无菌操作下导尿（首次放尿≤1000ml，避免膀胱突然减压导致血尿）；④导尿后护理：每日会阴擦洗2次，观察尿液颜色、量，鼓励多饮水（每日1500-2000ml）。（四）目标4：术后24小时内患者主诉舒适度提高（如“能放松休息”）措施：①体位调整：去枕平卧期间，在患者肩下垫软枕（避免颈部过伸），骶尾部垫减压垫（预防压疮）；②环境干预：保持病房温湿度适宜（温度22-24℃，湿度50-60%），减少探视噪音；③心理支持：主动询问需求（如“您觉得被子太厚吗？需要调暗灯光吗？”），增加患者控制感。目标3：术后6小时内自主排尿，或导尿后无尿路感染（五）目标5：术后8小时内患者及家属能复述“去枕平卧时间、头痛识别方法、何时需通知护士”措施：①一对一宣教：用通俗语言讲解（如“您现在要平躺着，就像睡觉不垫枕头一样，这样能减少头痛风险”）；②示范指导：演示如何正确坐起（先侧身，用手支撑慢慢起来）；③提问确认：“如果您坐起来觉得头痛加重，应该怎么做？”（正确回答：马上躺下并叫护士）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理椎管内麻醉术后并发症可轻可重，早发现、早处理是关键。结合临床，最常见的四大并发症及护理要点如下：低颅压性头痛表现：多发生于术后6-72小时，典型症状为“体位性头痛”（坐起或站立时加重，平卧缓解），可伴恶心、呕吐、耳鸣。护理：①立即去枕平卧，抬高双下肢（促进静脉回流，增加脑血流）；②鼓励多饮水（每日2000-3000ml），静脉输注生理盐水1000-1500ml/日；③避免用力咳嗽、排便（增加腹压会加重脑脊液漏）；④疼痛剧烈者，遵医嘱予咖啡因（收缩颅内血管）或硬膜外自体血补丁（将患者自身血液5-10ml注入硬膜外腔，封闭漏口）。尿潴留表现：术后6-8小时未排尿，下腹部膨隆、胀痛，叩诊呈浊音。护理：除前文提到的诱导排尿和导尿外，需注意：①避免反复插尿管（增加感染风险）；②导尿后夹闭尿管（每2-3小时开放一次），训练膀胱功能；③骶神经阻滞未完全恢复者（如老年患者），可配合针灸（关元、中极穴）促进排尿。神经损伤表现：下肢麻木、刺痛、肌力下降（肌力＜Ⅳ级），或出现鞍区（会阴部）感觉异常。护理：①立即通知医生，完善腰椎MRI（排除硬膜外血肿或脓肿）；②予神经营养药物（维生素B1、B12）；③康复干预：指导患者做踝泵运动、直腿抬高训练（每日3组，每组10次）；④心理支持（患者常因担心瘫痪产生焦虑）。硬膜外血肿/感染表现：血肿多发生于术后24小时内，表现为进行性下肢肌力下降、感觉平面上升；感染则表现为穿刺点红肿、渗液、发热（＞38.5℃）、白细胞升高。护理：①血肿：需紧急手术清除（黄金时间8小时内），护理重点是早发现（每2小时评估一次神经功能）；②感染：加强换药（碘伏消毒后覆盖无菌敷料），遵医嘱使用抗生素（如头孢呋辛），必要时取渗液培养。07健康教育健康教育出院前的健康教育是“最后一公里”，直接影响患者居家康复质量。我常说：“宣教不是念手册，是把‘为什么’讲清楚，患者才会‘愿意做’。”术后活动指导“张阿姨，您明天可以在床边坐一坐，但起来的时候要慢——先侧身，用手撑着慢慢起来，避免突然坐起引起头痛。术后3天可以在助行器辅助下行走，但每次不超过10分钟，累了就赶紧坐下。”饮食指导“排气后先吃米汤、粥这些易消化的，慢慢过渡到鸡蛋、鱼肉（补充蛋白质促进愈合）。记得多吃蔬菜（比如菠菜、芹菜），多喝水（每天至少1500ml），避免便秘（用力排便会增加头痛风险）。”并发症识别与随访“如果回家后出现坐起来头痛、小便解不出来，或者腿越来越没力气，一定要马上联系我们（递上随访卡）。术后2周来门诊复查，我们要看看穿刺点愈合情况和下肢肌力恢复情况。”08总结总结回想起张阿姨出院时拉着我的手说：“护士，多亏你们盯着，我这头痛没犯，小便也顺了。”这让我更深切体会到：椎管内麻醉术后护理是“以患者为中心”的精细工程——从体位管理到疼痛干预，从并发症观察