内科学总论老年临终关怀课件

内科学总论老年临终关怀课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在ICU的走廊里，我盯着墙上的电子钟——凌晨3:17，23床的王奶奶又在呻吟了。这是我从业第8年，也是第47次参与老年临终患者的照护。记得第一次接触这类患者时，我和所有新护士一样，手忙脚乱地核对医嘱、监测生命体征，却在老人浑浊的眼睛里读出了恐惧：那不是对死亡的恐惧，是对“被当作病例而非人”的恐惧。如今，中国60岁以上人口已超2.8亿，其中80岁以上高龄老人占比逐年攀升。这些老人中，约40%因肿瘤晚期、多器官衰竭或神经退行性疾病进入临终阶段。他们的需求早已超越“延长生命”，而是“有尊严地走完最后一程”。作为内科护理工作者，我们必须跳出“治病”的惯性思维，转向“照护全人”——关注疼痛管理、心理慰藉、家庭支持，甚至协助完成未竟的心愿。今天，我想用一个真实的病例，和大家聊聊老年临终关怀的实践逻辑。这不是冰冷的操作规范，而是一场关于“如何与死亡和解”的人性课。02病例介绍病例介绍2022年10月，我在呼吸与危重症医学科轮转时，收治了78岁的李爷爷。他因“反复咳嗽、胸闷5年，加重伴意识模糊3天”入院，既往有COPD（慢性阻塞性肺疾病）病史12年、2型糖尿病史8年，1年前确诊肺鳞癌（Ⅳ期，骨转移）。家属说，老人近1个月拒绝化疗，只愿“回家”，但因呼吸困难加重被紧急送医。第一次见李爷爷时，他半靠在病床上，呼吸频率32次/分，喉间有痰鸣音，右手背布满输液后的瘀青。我给他做口腔护理时，他突然抓住我的手腕，指甲盖几乎掐进我皮肤里，用气音说：“闺女，我疼……后背像有人拿锤子砸。”他的女儿在一旁抹眼泪：“爸从前最要强病例介绍，现在连翻身都要喊疼……”我们调出他的电子病历：疼痛VAS评分（视觉模拟评分）长期维持在7-8分，近1周因骨转移灶增大，夜间评分达9分；白蛋白28g/L（正常35-50），体重3个月下降12kg；简易智能状态检查（MMSE）18分（正常≥24），提示轻度认知障碍；家属照护者（女儿，52岁，退休教师）睡眠质量评分（PSQI）16分（正常≤7），存在严重焦虑。李爷爷的“特殊性”在于：他明确表达过“不想插管子”“不做胸外按压”，但家属仍抱有“最后一搏”的期待；他的疼痛不仅来自躯体，更源于“从一家之主到需要全程照护”的身份崩塌；而他的女儿，作为唯一照护者，正在经历“想救父亲”和“看父亲受苦”的撕裂感。03护理评估护理评估对老年临终患者的评估，必须打破“只看指标”的局限。我们团队用了3天时间，从“生物-心理-社会”三个维度完成系统评估：生理评估——疼痛与功能衰退的双重打击疼痛：骨转移导致胸腰椎持续性锐痛，活动或体位改变时加重（VAS8-9分），阿片类药物（奥施康定10mgbid）控制效果不佳，存在“突破性疼痛”（每日发作2-3次，需即释吗啡解救）。呼吸功能：FEV1（第一秒用力呼气容积）占预计值28%（极重度COPD），静息状态下SpO₂88%-90%（吸氧2L/min），咳嗽无力，痰液黏稠（黄色，量约30ml/d）。营养状况：BMI17.2（消瘦），吞咽功能筛查（洼田饮水试验）Ⅲ级（分2次以上喝完，有呛咳），经口摄入不足目标量的50%。排泄：便秘（3-4天/次），需开塞露辅助；尿失禁（每日漏尿3-4次），会阴部皮肤发红（Ⅰ期压疮风险）。心理评估——恐惧与尊严的拉锯战情绪状态：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）18分（中度焦虑），表现为夜间频繁觉醒、反复询问“还能活多久”“是不是拖累孩子了”；抑郁量表（PHQ-9）12分（中度抑郁），兴趣减退（拒绝听喜欢的京剧）、自我价值感降低（“我现在就是个废物”）。死亡认知：通过“生命回顾法”访谈，李爷爷提到“最怕的不是死，是死得没尊严——浑身插满管子，孩子哭天抢地，我却不能说句完整的话”。未竟心愿：想再看一眼老家的老房子（子女已在城市定居20年），想和孙子通一次视频（孙子在国外读博，3年未归）。社会支持评估——照护者的“隐形创伤”家庭系统：核心照护者为女儿（独女），女婿因工作长期在外地，外孙学业繁忙；经济状况中等（医保覆盖60%，自费部分月均8000元，女儿退休工资4500元）。照护压力：女儿自述“不敢睡觉，怕爸半夜喘不上气”“喂饭时手直抖，怕呛着他”“他喊疼，我比他还疼”；社会支持网络薄弱（亲戚分散各地，社区未提供专业照护指导）。决策冲突：家属签署了“不进行有创抢救”的知情同意书，但每次李爷爷疼痛发作时，女儿仍会追问：“真的没有办法了吗？”这场评估让我深刻意识到：临终关怀的“战场”，从来不是患者单独面对的，而是一个家庭的集体考验。我们的护理，必须同时“疗愈”患者和家属。04护理诊断护理诊断0504020301基于评估结果，我们参照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项核心护理诊断：慢性疼痛（与肺鳞癌骨转移、COPD肺组织损伤有关）：依据为VAS评分≥7分，患者主诉“后背持续疼痛，夜间无法入睡”，阿片类药物需频繁追加剂量。无效性呼吸型态（与COPD导致的气道阻塞、呼吸肌疲劳有关）：表现为呼吸频率增快（>30次/分）、SpO₂低于90%（吸氧状态下），听诊双肺散在湿啰音。营养失调：低于机体需要量（与肿瘤消耗、吞咽功能障碍、食欲减退有关）：白蛋白降低、体重进行性下降，经口摄入不足。焦虑（与疾病预后不确定、照护能力不足有关）：家属HAMA评分18分，患者表现为睡眠障碍、反复询问病情。护理诊断尊严受损（与身体功能丧失、依赖他人照护有关）：患者自述“不想成为负担”“觉得自己没用了”，拒绝参与护理决策（如拒绝选择纸尿裤颜色）。这些诊断环环相扣：疼痛加剧焦虑，焦虑影响食欲，食欲减退导致体力下降，体力下降又加重尊严受损——这是一个“恶性循环”，而我们的干预必须精准切断其中的关键节点。05护理目标与措施护理目标与措施我们与李爷爷、家属共同制定了“1周短期目标”和“终末期长期目标”，核心是“控制症状、缓解焦虑、维护尊严”。慢性疼痛管理：从“镇痛”到“舒适”目标：1周内将VAS评分控制在4分以下（轻度疼痛），减少突破性疼痛发作频率（≤1次/日）。措施：药物调整：与医生协作，将奥施康定增量至15mgbid（监测呼吸抑制，初始3天每2小时评估RR、SpO₂），突破性疼痛时予即释吗啡5mg（口服，避免注射增加痛苦），同时加用加巴喷丁（300mgqn）缓解神经病理性疼痛。非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（疼痛部位：胸腰椎），每次20分钟；指导家属学习“疼痛穴位按摩”（取肾俞、命门穴，用拇指指腹环形按压，力度以患者说“酸但舒服”为宜）；夜间播放白噪音（雨声）覆盖环境噪音，帮助入睡。认知行为干预：教李爷爷“疼痛日记”法（用画笑脸-哭脸的方式记录每日疼痛程度及触发因素），增强对疼痛的“掌控感”。无效性呼吸型态改善：让呼吸“省力”而非“用力”目标：静息状态下SpO₂维持在92%-94%（避免高流量吸氧抑制呼吸驱动），呼吸频率降至24次/分以下。措施：体位管理：采用“30半卧位+枕头支撑双肩”，减少回心血量；床旁备“呼吸训练球”，指导腹式呼吸（吸气时鼓腹，呼气时缩唇，频率8-10次/分），每日3组，每组5分钟。排痰护理：雾化吸入（生理盐水2ml+乙酰半胱氨酸300mg）bid，雾化后予“叩背排痰法”（手掌呈杯状，从下往上、从外向内叩击背部，避开脊柱，每次5分钟）；准备“吸痰同意书”，但提前与家属沟通：“除非痰液阻塞导致窒息，否则不主动吸痰（避免刺激气道加重痛苦）”。无效性呼吸型态改善：让呼吸“省力”而非“用力”环境调整：病房湿度维持在50%-60%（使用加湿器），避免冷空气直吹（调整空调风向），减少异味（禁止家属带刺激性食物）。营养支持：“吃下去的快乐”比“吃多少”更重要目标：1周内经口摄入热量达目标量的60%（约1200kcal/日），减少鼻饲管使用（避免增加心理负担）。措施：饮食改良：与营养科协作，将普食改为“软嫩碎”（如鱼肉泥、蒸蛋羹、稠粥），添加患者爱吃的腐乳、酱菜（提升食欲）；少量多餐（每日6餐，每次100-150ml），用餐时播放京剧（《空城计》选段，李爷爷从前常唱）。吞咽训练：用冰棉签刺激软腭（每日3次，每次10秒），增强吞咽反射；喂食时保持坐位，食物放于舌中后份（减少呛咳）。心理支持：告诉李爷爷：“您不是在‘完成任务’，是在享受最后能尝到的味道。”他有次吃了半碗粥后说：“豆腐脑还是老家的香……”我们立刻联系家属买了真空包装的老家豆腐卤，他一边抹眼泪一边吃，说：“值了。”焦虑缓解：让家属“有地方可依靠”目标：家属PSQI评分2周内降至12分以下（轻度睡眠障碍），能独立完成基础照护（翻身、喂饭）。措施：照护技能培训：每日15分钟“一对一教学”，示范翻身（轴线翻身，避免拖拽）、会阴清洁（温水擦拭，涂抹凡士林防湿疹）、疼痛观察（记录疼痛时间、程度、缓解方式）；发放“照护手册”（图文版，标注关键步骤）。情绪疏导：每周2次“家属茶话会”（与其他临终患者家属一起），鼓励他们分享“最温暖的回忆”（李爷爷女儿提到“小时候爸骑车载我上学，后座总垫着棉垫”）；安排心理护士进行“哀伤辅导”，提前讨论“如何与父亲告别”（比如准备录音、写家书）。社会资源链接：联系社区居家养老服务中心，预约“临终关怀志愿者”（每周2次上门陪伴）；申请“医疗救助基金”，缓解经济压力（最终获批5000元）。焦虑缓解：让家属“有地方可依靠”5.尊严维护：“他还是那个能做决定的人”目标：患者主动参与2项以上护理决策（如选择衣物颜色、决定探视时间），自述“觉得自己还有用”。措施：决策权下放：每天问他：“今天想穿蓝色睡衣还是灰色？”“下午是听京剧还是和孙子视频？”；将护理操作的目的简单解释（“擦身是为了让您更舒服，您觉得水温可以吗？”）。生命故事记录：用手机帮他录制“人生回忆”（“我18岁进工厂当钳工，最骄傲的是修好了一台老机床……”），整理成文字交给家属；让孙子通过视频听他“交代”：“好好读书，别惦记我。”焦虑缓解：让家属“有地方可依靠”身体隐私保护：擦身、换尿布时拉床帘，避免暴露；使用成人纸尿裤时选“轻薄款”（减少异物感），告诉家属：“他从前最讲究体面，现在也一样。”这些措施实施2周后，李爷爷的VAS评分稳定在3-4分，能每晚睡4-5小时；女儿学会了翻身和喂饭，睡眠质量明显改善；最让我感动的是，有天查房时，李爷爷拉着我的手说：“闺女，我昨天梦见老家的槐树了，花可香了……”他的眼睛里，终于有了光。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理老年临终患者因器官功能衰退、免疫力低下，并发症往往“来势汹汹”，但护理的关键不是“阻止”，而是“减轻痛苦”。在李爷爷的照护中，我们重点关注了以下4类并发症：压疮：从“预防”到“接纳”李爷爷因长期卧床、营养差，骶尾部皮肤一度出现红斑（Ⅰ期压疮）。我们没有强行使用气垫床（他觉得“硌得慌”），而是改为每2小时手动翻身（家属参与），用软枕垫高骨隆突处；涂抹赛肤润保护皮肤，同时告诉家属：“压疮可能无法完全避免，但我们会让他尽量不疼。”感染：“温和”对抗而非“消灭”李爷爷痰培养提示铜绿假单胞菌感染，按传统思路需用广谱抗生素，但考虑到他的预期生存期（3-6个月），我们与家属沟通后选择“对症处理”：体温<38.5℃时物理降温（温水擦浴），咳嗽剧烈时予右美沙芬镇咳，避免抗生素带来的肠道菌群失调（他本来就腹泻）。呼吸困难急性加重：“让呼吸‘慢下来’”有次李爷爷因体位改变突发严重喘憋（SpO₂85%），我们没有立即插管，而是采取“三阶梯缓解法”：首先调高氧流量至4L/min（面罩吸氧），同时用冷毛巾敷前额（刺激迷走神经）；其次指导家属轻拍背部、轻声安慰（“爸，我们在这儿，慢慢呼吸”）；最后予吗啡2mg皮下注射（缓解呼吸窘迫感）。10分钟后，他的SpO₂回升至90%，呼吸频率降至28次/分。意识模糊：“用熟悉的声音唤醒”临终前1周，李爷爷出现谵妄（夜间躁动，喊“妈，我要回家”）。我们没有用约束带，而是让女儿播放他童年时的儿歌（《月光光》），用他从前的昵称“铁蛋”呼唤，同时减少病房灯光（避免刺激）。多数时候，他会慢慢安静下来，握着女儿的手说：“妈，我不闹了……”这些护理决策的背后，是对“临终患者需求优先级”的重新排序——“舒适”永远比“治愈”重要，“尊严”永远比“指标”重要。07健康教育健康教育老年临终关怀的健康教育，对象不仅是患者，更是家属。我们通过“分阶段指导”，帮助他们从“慌乱无措”到“从容陪伴”。1.初期（入院1-3天）：建立信任，明确目标告诉家属：“我们无法治愈疾病，但可以让他少些痛苦。”用通俗语言解释“临终关怀不是放弃”，而是“把有限的资源用在提升生活质量上”。示范基础照护技能（翻身、拍背），强调“动作轻、语气柔”的重要性（李爷爷女儿第一次给父亲擦身时，手一直在抖，我们握着她的手说：“跟着我，你做得很好。”）。健康教育2.中期（入院1-2周）：心理建设，学会“告别”引导家属“活在当下”：“别总想着‘以后’，现在陪他说说话、握握他的手，就是最好的。”讨论“临终迹象”（如意识模糊、尿量减少、手脚冰凉），减少家属的“突发恐惧