内科学总论甲状腺功能减退症诊疗课件

内科学总论甲状腺功能减退症诊疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在内分泌科的护士站，我常常望着走廊尽头的病房门发呆——那里住着刚确诊甲状腺功能减退症（甲减）的王阿姨。她入院时裹着三件毛衣，缩在轮椅里说“冷得骨头缝都疼”，可那时我还没完全理解，这种“冷”不仅仅是体温的下降，更是全身代谢“熄火”的信号。甲减，这个被称为“沉默的代谢杀手”的疾病，在我国成人发病率约1.0%，60岁以上女性可达20%。它不像甲亢那样“张牙舞爪”，却能悄悄偷走患者的活力：乏力、怕冷、水肿、记忆力减退……更可怕的是，若未及时干预，可能引发黏液性水肿昏迷，死亡率高达20%-50%。作为临床护理工作者，我们的角色远不止执行医嘱——从识别早期症状到预防并发症，从用药指导到心理支持，每一步都在帮助患者重新“启动”停滞的代谢引擎。今天，我想用王阿姨的故事为线索，和大家聊聊甲减患者的全程护理。02病例介绍病例介绍王阿姨，58岁，退休教师，因“乏力、怕冷3年，加重伴嗜睡1周”入院。她的女儿说：“我妈以前特爱跳广场舞，这两年慢慢不去了，说‘动一动就累’；去年冬天开始，她总说‘屋里开28度还冷’，手肿得戴不上戒指；最近一周叫她吃饭都要喊好几遍，昨天甚至坐在沙发上睡着了。”12辅助检查：甲状腺功能：TSH28.6mIU/L（正常0.27-4.2），FT48.2pmol/L（正常12-22），FT32.1pmol/L（正常3.1-6.8）；甲状腺抗体：TPOAb580IU/ml（正常＜34），3查体：体温35.8℃（腋温），脉搏52次/分，血压90/60mmHg；神清但反应迟钝，眼睑及颜面非凹陷性水肿，皮肤干燥脱屑，毛发稀疏（尤其眉毛外1/3）；心肺无异常，腹软，肠鸣音1次/分；双下肢胫前黏液性水肿（按压无凹陷）。病例介绍TgAb320IU/ml（正常＜115）；血脂：总胆固醇6.8mmol/L（正常＜5.2），LDL-C4.5mmol/L（正常＜3.4）；心电图：窦性心动过缓，T波低平；超声：甲状腺弥漫性肿大，回声不均。结合病史、体征及检查，王阿姨确诊为“原发性甲状腺功能减退症（桥本甲状腺炎所致）”。“护士，我是不是得了什么绝症？”她拉着我的手轻声问。那一刻，我知道接下来的护理不仅要解决生理问题，更要抚平她内心的恐惧。03护理评估护理评估面对王阿姨这样的甲减患者，护理评估需要“从头到脚、从内到外”。1.健康史采集：通过与患者及家属沟通，我了解到她10年前体检发现“甲状腺结节”，但未规律复查；近3年未做过甲状腺功能检查；无颈部手术或放射性治疗史；母亲曾因“甲状腺肿大”切除部分甲状腺。这些信息提示：桥本甲状腺炎可能与遗传相关，且长期未干预导致病情进展。2.身体状况评估：代谢低下表现：低体温（35.8℃）、心率减慢（52次/分）、呼吸浅慢（12次/分），这是全身器官功能减退的核心表现。黏液性水肿：眼睑、颜面、胫前的非凹陷性水肿，是黏多糖在皮下沉积的结果，需与心源性、肾源性水肿区分（后者多为凹陷性）。护理评估消化系统：肠鸣音减弱（1次/分）、3天未排便（平时1天1次），提示胃肠蠕动减慢，存在便秘风险。神经系统：反应迟钝、嗜睡（格拉斯哥昏迷评分14分），是中枢神经代谢降低的表现，需警惕向黏液性水肿昏迷进展。3.心理社会评估：王阿姨反复说“拖累女儿了”，女儿则自责“早该带她看病”。焦虑量表（GAD-7）评分8分（轻度焦虑），抑郁量表（PHQ-9）评分10分（中度抑郁）——疾病不仅影响生理，更让这个原本开朗的老人陷入自我否定。评估结束时，我在护理记录里写下：“患者存在多系统功能减退，心理状态需重点关注，需通过系统干预改善代谢、预防并发症并重建心理支持。”04护理诊断护理诊断基于评估结果，王阿姨的护理诊断可归纳为以下6项（按优先级排序）：01活动无耐力与代谢率降低、肌肉能量代谢障碍有关：表现为“动一动就累”，日常活动（如洗漱、如厕）需他人协助。03有皮肤完整性受损的危险与皮肤干燥脱屑、黏液性水肿导致组织营养障碍有关：皮肤弹性差，胫前皮肤菲薄，可见抓痕（患者自述“痒得忍不住抓”）。05体温过低与甲状腺激素缺乏导致代谢率降低、产热减少有关：依据为腋温35.8℃，主诉“怕冷”，皮肤温度低（四肢凉）。02便秘与胃肠蠕动减慢、代谢率降低有关：3天未排便，肠鸣音减弱，腹部轻胀。04知识缺乏（缺乏甲减疾病知识及用药知识）与未接受过系统健康教育有关：患者问“这药要吃多久？”“能不能吃海带补碘？”06护理诊断潜在并发症：黏液性水肿昏迷与严重甲状腺激素缺乏、感染/寒冷等诱因有关：患者目前嗜睡，存在低体温、心动过缓，属于高危人群。这些诊断环环相扣——代谢低下是核心，引发体温、活动、胃肠等问题；而心理状态又与身体症状相互影响。护理时需“整体作战”。05护理目标与措施护理目标与措施针对王阿姨的护理诊断，我们制定了“短期（1周）+长期（出院后3个月）”目标，并落实具体措施。目标1：患者体温维持在36.0-37.0℃措施：环境控制：调整病房温度至22-24℃，湿度50%-60%；给患者加盖保暖毛毯（避免使用热水袋——甲减患者末梢感觉减退，易烫伤）。监测体温：每2小时测量腋温1次，记录变化；观察肢端温度（从“凉”到“温”是好转标志）。促进产热：指导患者穿宽松保暖衣物（避免过紧影响血液循环）；鼓励每日早餐后饮用热粥（如红枣小米粥），通过食物产热。护理目标与措施目标2：患者活动耐力逐渐提高，1周内可独立完成洗漱、如厕措施：制定活动计划：从“床上活动”开始（第1天：被动关节活动10分钟/次，3次/天；第2天：主动握拳、伸腿，5分钟/次，3次/天）；逐步过渡到“床边坐立”（第3天：坐5分钟/次，2次/天）、“室内行走”（第5天：扶墙走10步/次，2次/天）。能量支持：根据医嘱补充左甲状腺素（LT4），初始剂量25μg/天，每2周复查TSH调整剂量；监测血糖（甲减易合并低血糖），备糖果在床头。鼓励与反馈：每次活动后询问“累吗？”，及时肯定进步（如“今天比昨天多走了5步，真棒！”）。目标3：患者3天内排便1次，大便性状软、成形护理目标与措施措施：饮食调整：增加高纤维食物（燕麦、芹菜、火龙果），每日饮水1500-2000ml（分时段饮用，避免一次喝太多加重水肿）；避免高脂、辛辣食物（甲减患者消化能力弱）。腹部按摩：指导患者或家属每日3次顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹），每次10-15分钟，促进肠蠕动。用药辅助：若3天未排便，遵医嘱予开塞露10ml纳肛（避免长期使用泻药，以免加重肠功能紊乱）。目标4：患者住院期间皮肤完整，无破损、感染措施：护理目标与措施皮肤护理：每日用温水（38-40℃）擦浴，避免使用刺激性肥皂；擦身后涂抹维生素E乳（保湿），重点部位（胫前、肘部）加厚涂抹。预防压疮：每2小时协助翻身1次，观察骨隆突处皮肤（骶尾、脚踝）；使用气垫床，减少局部受压。止痒指导：告知患者“抓挠会破坏皮肤屏障，痒的时候可以轻拍或冷敷”，必要时遵医嘱用炉甘石洗剂外涂。目标5：患者出院前能复述甲减相关知识及用药要点措施：个性化宣教：用“问答式”代替“灌输式”（如问“您觉得为什么要早上空腹吃药？”，再解释“食物会影响药物吸收，空腹服用效果最好”）。护理目标与措施制作手册：重点标注“用药时间（早餐前1小时）、剂量调整（需医生指导）、停药危害（症状复发甚至昏迷）”；用大字、图标标注“警惕信号”（如体温＜36℃、嗜睡加重、呼吸减慢）。目标6：住院期间无黏液性水肿昏迷发生措施：严密观察：每4小时评估意识状态（从“嗜睡”到“唤醒后能正确回答问题”是好转迹象）；监测生命体征（重点关注体温、呼吸频率）。避免诱因：保暖（防寒冷）、保持口腔清洁（防感染）、慎用镇静剂（家属问“能吃安眠药吗？”，明确告知“需医生评估，甲减患者对镇静药敏感”）。护理目标与措施这些措施不是“纸上谈兵”——王阿姨住院第3天，体温升到36.2℃；第5天，能自己走到护士站测体重；第7天，解出软便。她拉着我的手笑：“原来不是我懒，是身体‘没电’了，现在慢慢充上电，有力气了！”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理甲减最危险的并发症是黏液性水肿昏迷（又称甲减危象），多发生于未治疗或治疗中断的严重甲减患者，诱因包括感染、寒冷、手术、创伤、镇静剂使用等。如何识别？王阿姨入院时已存在“预警信号”：低体温（＜36℃）、心动过缓（＜60次/分）、嗜睡、黏液性水肿。若进展为昏迷（无法唤醒）、体温＜35℃、呼吸＜10次/分、血压下降，则提示进入危象。紧急护理措施若王阿姨出现上述情况，我们会立即启动以下流程：保持呼吸道通畅：取平卧位，头偏向一侧，必要时吸痰、气管插管；高流量吸氧（4-6L/min），维持SpO2＞95%。快速补充甲状腺激素：遵医嘱静脉注射LT4（首剂300-400μg，之后50-100μg/天），或静脉注射L-T3（首剂20-40μg，之后10-20μg/8h）——需注意，静脉用药起效快，但老年患者或合并心脏病者需减量，避免诱发心律失常。如何识别？纠正低体温：用毛毯保暖（禁止用热水袋或电热毯，以免外周血管扩张导致重要器官缺血）；监测核心体温（肛温更准确），每小时1次。01支持治疗：静脉输注5%葡萄糖生理盐水（甲减易合并低血糖、低钠血症）；监测电解质（尤其血钠，低于120mmol/L需缓慢补钠）；使用抗生素（若合并感染）。02幸运的是，王阿姨通过及时治疗和护理，未进展到危象阶段。但这段“潜在风险”的经历，让我们更深刻认识到：并发症预防的关键在于“早识别、早干预”。0307健康教育健康教育出院前一天，王阿姨坐在病房里整理衣物，突然抬头问：“护士，我这药要吃一辈子吗？”这是甲减患者最常问的问题之一。健康教育需要“从医院延伸到家庭”，重点包括以下5方面：用药指导：“按时、按量、终身”21时间：早餐前1小时空腹服用，与铁剂、钙剂、维生素等间隔4小时（这些药物会影响LT4吸收）。禁忌：不可自行停药或增减剂量（停药2-3周症状会复发，严重时诱发昏迷）。剂量：初始剂量需根据年龄、体重、心脏情况调整（老年或冠心病患者从12.5-25μg/天开始）；每4-6周复查TSH，达标后每6-12个月复查1次。3饮食指导：“均衡、适度、个体化”碘摄入：桥本甲减患者无需额外补碘（高碘可能加重甲状腺损伤），普通食盐即可；缺碘导致的甲减（如地方性甲状腺肿）需适当补碘（海带、紫菜适量）。低脂饮食：甲减易合并高脂血症，需减少动物内脏、油炸食品，增加深海鱼（富含Omega-3）、坚果（适量）。高纤维：继续保持燕麦、蔬菜、水果的摄入，预防便秘。活动与休息：“循序渐进，量力而行”日常活动：避免过度劳累（如长时间爬山、搬运重物），可选择散步、太极拳等低强度运动，每周3-5次，每次30分钟。休息：保证每日8小时睡眠，午后可短睡30分钟（避免过长影响夜间睡眠）。自我监测：“关注身体的‘小变化’”症状监测：记录每日体温（晨起空腹）、心率（静息状态）；若出现“越来越怕冷”“整天想睡觉”“呼吸变浅”，立即就医。体重监测：每周固定时间（晨起空腹、排便后）测体重，若1周内增加2kg以上，可能提示水肿加重或药物剂量不足。心理调适：“你不是一个人”家庭支持：鼓励家属参与护理（如提醒服药、陪同散步），避免说“你怎么又懒了”“这点事都做不了”等负面语言。社会支持：推荐加入“甲减患者互助群”，分享经验（如“我吃了3年药，现在和正常人一样跳广场舞”），减少孤独感。王阿姨出院时，我把宣教手册递给她：“阿姨，这手册上的电话是我的，有问题随时打，我们一起‘盯着’你的甲状腺！”她红着眼圈点头：“好，我一定按时吃药，争取下次来复查时，能给你们带自己包的饺子！”08总结总结从王阿姨的故事里，我看到了甲减护理的“三重维度”：生理维度：通过体温管理、活动指导、