外科学总论血栓闭塞性脉管炎的保守治疗课件

外科学总论血栓闭塞性脉管炎的保守治疗课件演讲人目录01.前言07.健康教育：让“出院”不是终点03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为一名在血管外科工作十余年的护理人员，我常说：“血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）是‘烟民的腿’，更是‘年轻患者的痛’。”这种好发于20-45岁男性、与吸烟高度相关的慢性闭塞性血管炎，曾让无数正值壮年的患者因肢体疼痛、溃疡甚至截肢陷入生活困境。随着医疗理念进步，尽管手术治疗技术日益成熟，但对于早中期患者或无法耐受手术者，保守治疗仍是延缓病情、改善生活质量的核心手段——而这其中，护理的作用尤为关键。我记得去年门诊来了位攥着CTA报告手抖的小伙子，32岁，程序员，指着报告上“双下肢中小动脉节段性闭塞”的诊断问：“护士，我才32岁，真的要截肢吗？”他眼里的恐慌让我想起这些年见过的无数类似场景：卡车司机半夜疼得在驾驶室打滚，外卖员因足部溃疡被迫停工，还有大学生因间歇性跛行不敢跑操……他们共同的标签是“吸烟”——少则5年，多则20年，每天10支起步。前言今天，我想以一个真实病例为线索，和大家聊聊血栓闭塞性脉管炎保守治疗中的护理要点。我们不仅要关注患者的肢体，更要走进他们的生活与内心——因为对抗这种“缠人”的血管病，从来不是一场“血管的战斗”，而是“人”的战役。02病例介绍病例介绍2023年5月，我科收治了38岁的张先生。初见他时，他扶着左腿蜷缩在轮椅上，眉头紧蹙：“护士，脚疼得整宿睡不着，走两步就得蹲会儿，现在坐着都像有针在扎。”主诉与现病史主诉：左下肢间歇性跛行2年，静息痛1月，加重3天。现病史：患者2年前无诱因出现左小腿行走约200米后酸胀疼痛，休息5分钟缓解（间歇性跛行），未重视；1月前疼痛发展为静息状态下持续性刺痛，夜间加重；3天前左足趾出现麻木、发凉，自行热敷后无缓解，急诊入院。既往史与个人史吸烟史：18岁起吸烟，每天20支，未戒；无高血压、糖尿病史；职业为长途货车司机，长期久坐、下肢下垂。查体与辅助检查专科查体：左下肢皮温较右侧低3℃，足背动脉、胫后动脉未触及搏动；左足皮肤苍白，趾端发绀，第3、4足趾间可见0.5cm×0.3cm浅溃疡，无脓性渗出；Buerger试验（+）：抬高下肢30秒，足部苍白；下垂后潮红。主诉与现病史辅助检查：踝肱指数（ABI）左0.5（正常＞0.9），右0.8；下肢CTA示左胫前动脉、腓动脉节段性闭塞，伴血管壁炎性增厚；血液检查：血沉25mm/h（正常＜20），C反应蛋白12mg/L（正常＜10）。治疗方案结合病情（FontaineⅡb期，静息痛但无组织缺损），医生制定了以“戒烟+药物治疗+肢体护理”为核心的保守治疗方案：药物：前列腺素类（凯时）扩血管，低分子肝素抗凝，甲钴胺营养神经，羟考酮缓释片镇痛；其他：绝对戒烟、患肢保暖、适度运动（Buerger运动）。03护理评估护理评估面对张先生这样的患者，护理评估需要“抽丝剥茧”——既要关注肢体局部的缺血程度，也要深挖背后的生活习惯、心理状态，甚至职业特点。健康史评估：寻找“病因线索”吸烟指数：每天20支×20年=400支/年（重度吸烟），是Buerger病的核心诱因（研究显示，90%以上患者有吸烟史）；职业因素：长途驾驶导致下肢长期下垂，加重静脉淤滞，影响动脉灌注；环境暴露：患者自述冬季驾驶室保暖差，双足常受凉，寒冷是血管痉挛的诱因。身体状况评估：量化缺血程度疼痛评估：采用数字评分法（NRS），静息痛时评分为7分（10分为剧痛），夜间因疼痛入睡困难；01组织灌注：皮肤温度（左足背28℃，右31℃）、颜色（苍白→下垂后潮红）、动脉搏动（未触及）；02潜在损伤：足趾间浅溃疡，提示皮肤屏障已受损，需警惕感染；03功能状态：行走距离缩短至50米，生活自理能力（如穿袜、剪趾甲）受影响。04心理社会评估：被疼痛“困住”的人生张先生入院时反复说：“我家俩孩子还小，要是截肢了，这个家怎么办？”焦虑量表（GAD-7）评分12分（中度焦虑），主要顾虑包括：疾病预后（是否截肢）；经济压力（停工后家庭收入）；戒烟困难（“开车不抽烟困得慌，戒不掉怎么办？”）；家属支持：妻子陪床但缺乏疾病知识，女儿10岁、儿子6岁，老人年迈无法帮忙。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决问题：|护理诊断|相关因素|01|---------|---------||急性疼痛（左下肢）|与动脉闭塞导致肢体缺血、组织缺氧有关||组织灌注无效（左下肢）|与血管痉挛、炎性闭塞、血液高凝状态有关|020304|皮肤完整性受损的危险（左足）|与局部缺血、神经营养障碍、潜在外伤有关||焦虑|与疾病预后不确定、疼痛影响生活质量、经济压力有关||知识缺乏（特定的）|缺乏血栓闭塞性脉管炎防治、戒烟、足部护理知识|050605护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。针对张先生，我们制定了1周内疼痛评分降至3分以下、左足皮温回升至30℃以上、溃疡无扩大，2周内掌握正确戒烟方法及足部护理技巧的目标。措施则需“多管齐下”：疼痛管理：从“止痛”到“控痛”药物干预：羟考酮缓释片每12小时定时服用，避免疼痛“反跳”；观察药物副作用（便秘、恶心），予乳果糖通便、昂丹司琼止吐；非药物干预：体位护理：指导患者避免长时间下垂（加重淤血）或抬高（加重缺血），卧床时下肢略低于心脏水平（10-15）；物理镇痛：经皮电刺激（TENS）左小腿，每次20分钟，每日2次（患者反馈“像热敷，能缓解紧绷感”）；心理疏导：疼痛剧烈时陪伴患者，引导其深呼吸（吸气4秒-屏气2秒-呼气6秒），分散注意力（听相声、与孩子视频）。改善组织灌注：重建“微小循环”扩血管与抗凝：凯时（前列地尔）静脉泵入时控制速度（1ml/h），观察注射部位有无红肿（药物刺激性强）；低分子肝素皮下注射选择腹部（避开脐周5cm），左右交替，按压5分钟防淤血；温度管理：禁止直接热敷（可能加重组织耗氧），予保暖袜（羊毛材质，宽松不勒），室内温度维持22-24℃；运动疗法：指导Buerger运动（平卧抬高下肢452分钟→下垂床边2分钟→平放2分钟，重复5次，每日3组），患者初期因疼痛抗拒，我们用“每天多做1次”的小目标鼓励，3天后能完成完整训练。皮肤护理：守护“最后的屏障”01溃疡处理：用生理盐水清洁溃疡面（避免酒精刺激），覆盖水胶体敷料（促进肉芽生长），每日观察渗出、异味；02日常防护：剪趾甲需家属协助（患者因疼痛无法弯腰），平剪不修剪过短；选择软底、宽松布鞋（避免挤压）；03禁忌提醒：明确告知“不能赤足行走、不能用热水泡脚（水温＞40℃易烫伤）、不能自行挑破水疱”。心理护理：“我不是一个人在战斗”建立信任：每天晨间护理时主动询问：“昨晚睡了几小时？今天疼痛有没有轻一点？”记录他提到的“女儿画了张‘爸爸的腿快点好’的画”，鼓励他贴在床头；家属教育：单独与张妻沟通：“您的情绪稳定对他很重要，哪怕他因为疼发脾气，也要告诉他‘我们一起想办法’。”教她按摩患者肩颈缓解焦虑；成功案例分享：请同病房已康复的老患者（同样35岁，戒烟后症状缓解）现身说法：“我戒了3个月，现在能走1公里，脚不怎么疼了。”知识教育：从“被动治疗”到“主动管理”疾病认知：用示意图解释“吸烟→血管炎症→闭塞→缺血”的链条，强调“每一支烟都在加速血管‘生锈’”；01戒烟支持：联合医生开具尼古丁贴片（减少戒断反应），制定“2周目标”（第1周每天减5支，第2周减到10支），送他“戒烟打卡本”，让女儿每天画“小太阳”鼓励；01随访计划：发放《下肢血管自我监测手册》，教他每天同一时间测足背皮温、记录行走距离，出现“疼痛加重、皮肤发黑”立即就诊。0106并发症的观察及护理并发症的观察及护理血栓闭塞性脉管炎的保守治疗中，最棘手的就是并发症——它们像“潜伏的雷”，可能让前期努力功亏一篑。我们重点关注以下3类：溃疡/坏疽观察要点：溃疡是否扩大（每周用无菌尺测量）、边缘是否有发黑（提示组织坏死）、渗出物是否变浑浊（提示感染）。张先生入院第5天，左足第4趾尖出现0.2cm发黑，立即报告医生，加用己酮可可碱改善微循环，局部予含银敷料（抗菌），3天后发黑未进展。护理关键：避免局部受压（用软枕垫高下肢）、保持干燥（出汗后及时更换袜子）、加强营养（高蛋白饮食，如鱼、鸡蛋，每日摄入热量≥2500kcal）。感染观察要点：体温＞37.5℃（张先生入院时36.8℃，第2天37.2℃，排除感冒后考虑与血管炎活动有关）、溃疡面异味（腐臭味提示厌氧菌感染）、血常规中性粒细胞比例＞75%。护理关键：严格手卫生（接触患者前后用速干手消）、换药时无菌操作（铺洞巾、戴无菌手套）、指导患者“不要用手抓脚”（避免交叉感染）。深静脉血栓（DVT）观察要点：下肢突然肿胀（周径比对：左小腿36cm，右34cm，若差值＞2cm需警惕）、皮肤发红、Homans征（+）（被动背屈踝关节时小腿疼痛）。护理关键：鼓励患者床上活动足踝（背伸-跖屈，每日3组，每组20次）、穿医用弹力袜（膝下型，压力20-30mmHg）、避免在患肢静脉穿刺（减少血管损伤）。07健康教育：让“出院”不是终点健康教育：让“出院”不是终点张先生住院14天后，静息痛消失（NRS评分0分），能行走300米，左足皮温30℃，溃疡结痂。出院前，我们用“三步法”帮他建立长期管理意识：疾病知识“再强化”“为什么不能复吸？”：用他的CTA对比图（治疗前后血管狭窄程度）解释，强调“一支烟就可能让血管痉挛2小时，前功尽弃”；“怎么判断病情变化？”：教他“一看二摸三走”——看足部颜色（苍白/发绀需警惕）、摸足背温度（比对侧低＞2℃要就诊）、走500米是否疼痛（若走不到，及时复查）。生活方式“定制化”职业调整：建议换岗为短途司机或调度员（减少久坐），每1小时下车活动5分钟（踮脚、踢腿）；01足部护理“口诀”：“温水（37℃）洗，软布擦，指甲平剪不超边；袜子棉，鞋子宽，外伤出血莫拖延。”；02饮食建议：忌辛辣（刺激血管）、多吃富含维生素C的食物（猕猴桃、橙子，促进血管修复）。03随访“不脱节”建立微信随访群（患者、家属、责任护士、管床医生），每周五发送“本周提醒”（如“今天该测皮温啦”“记得贴尼古丁贴片”）；预约1个月后复查ABI、下肢血管超声，3个月后复查CTA；推荐加入“血管健康互助会”，与其他患者分享经验（张先生出院前已加了2位“烟友”的微信，互相监督戒烟）。08总结总结从张先生的案例中，我更深切体会到：血栓闭塞性脉管炎的保守治疗，是一场“耐心的战役”——它考验的不仅是医疗技术，更是护理人员对“人”的理解。