老年胃癌个案护理

老年胃癌个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，78岁，已婚，退休工人，育有1子1女，家庭关系和睦，子女均孝顺，能较好地配合患者的治疗与护理。患者无吸烟、饮酒史，既往体健，无药物过敏史。（二）病史情况患者于3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛不适，呈持续性，进食后疼痛稍有加重，伴有食欲减退、反酸、嗳气等症状。起初患者未予重视，自行服用“胃药”（具体药物名称及剂量不详）后，症状未见明显缓解。近1个月来，上述症状加重，且出现体重下降，约5kg，同时伴有乏力、贫血貌。为求进一步诊治，遂来我院就诊。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg。神志清楚，精神欠佳，贫血貌，皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。腹平软，上腹部有轻度压痛，无反跳痛及肌紧张，未触及包块，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3次/分。实验室检查：血常规示血红蛋白85g/L，红细胞计数3.2×10¹²/L，白细胞计数5.6×10⁹/L，血小板计数210×10⁹/L；血清白蛋白30g/L；癌胚抗原（CEA）35ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）80U/ml。胃镜检查：胃窦部可见一大小约3.0cm×2.5cm的溃疡型病变，边缘不规则，质硬，触之易出血，取组织活检4块。病理检查：（胃窦）低分化腺癌。影像学检查：腹部CT示胃窦部胃壁增厚，浆膜面毛糙，周围可见肿大淋巴结，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显转移灶；胸部X线片未见明显异常。二、护理问题与诊断（一）疼痛与胃癌肿瘤侵犯胃壁组织及周围神经有关。患者上腹部持续性隐痛，进食后加重，疼痛评分（NRS）为4-5分。（二）营养失调：低于机体需要量与胃癌导致的食欲减退、消化吸收功能下降及肿瘤消耗有关。患者近1个月体重下降5kg，血红蛋白85g/L，血清白蛋白30g/L，均低于正常水平。（三）焦虑与对疾病预后的担忧、治疗过程中的不适及经济负担有关。患者表现为情绪低落、失眠、对治疗缺乏信心，经常向家属询问病情及治疗效果。（四）潜在并发症：出血、穿孔、梗阻胃癌肿瘤组织质脆，易发生出血；肿瘤侵犯胃壁全层可导致穿孔；肿瘤生长可引起胃腔狭窄，导致梗阻。（五）活动无耐力与贫血、营养不良及疾病消耗有关。患者稍活动即感乏力、气促。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛的程度、性质、持续时间及诱发因素，遵医嘱给予止痛药物，同时采用非药物止痛方法缓解疼痛。目标：患者疼痛评分（NRS）控制在3分以下，疼痛得到有效缓解，不影响患者的睡眠和日常生活。（二）营养支持计划与目标计划：评估患者的营养状况，制定个性化的饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化的食物，必要时遵医嘱给予肠内营养或静脉营养支持。目标：患者体重在1个月内不再下降，3个月内逐渐增加1-2kg；血红蛋白升至90g/L以上，血清白蛋白升至35g/L以上。（三）心理护理计划与目标计划：与患者及家属建立良好的护患关系，倾听患者的诉说，给予心理疏导和情感支持，向患者及家属介绍疾病的治疗方法、预后及成功案例，减轻患者的焦虑情绪。目标：患者焦虑情绪得到明显改善，情绪稳定，能积极配合治疗和护理，睡眠质量提高。（四）并发症预防计划与目标计划：密切观察患者的病情变化，监测生命体征、腹痛性质及程度、呕吐物及大便的颜色和性质，发现异常及时报告医生并协助处理。目标：患者在住院期间不发生出血、穿孔、梗阻等并发症。（五）活动与休息计划与目标计划：根据患者的体力状况，制定合理的活动计划，指导患者进行适当的活动，同时保证充足的休息时间。目标：患者活动耐力逐渐提高，能够耐受日常活动，无明显乏力、气促等不适。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：每日定时评估患者的疼痛情况，采用数字评分法（NRS）记录疼痛程度，同时观察患者的面部表情、肢体动作等，了解疼痛对患者的影响。药物止痛：遵医嘱给予吗啡缓释片口服，初始剂量为10mg，每12小时1次。根据患者的疼痛评分调整药物剂量，若疼痛评分超过3分，及时报告医生，遵医嘱增加药物剂量或缩短给药间隔时间。用药后密切观察患者的止痛效果及不良反应，如恶心、呕吐、便秘、嗜睡等，发现异常及时处理。非药物止痛：指导患者采用放松疗法，如深呼吸、听音乐、冥想等，分散注意力，缓解疼痛。同时，保持病室安静、舒适，减少不良刺激。协助患者取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。（二）营养支持护理饮食指导：根据患者的病情和饮食习惯，制定个性化的饮食计划。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食。给予高蛋白食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼类等；高热量食物，如蛋糕、巧克力、植物油等；高维生素食物，如新鲜蔬菜、水果等。避免食用辛辣、刺激性食物，如辣椒、生姜、大蒜等；避免食用过硬、过冷、过热的食物，以免刺激胃黏膜。肠内营养支持：患者进食量较少，营养状况较差，遵医嘱给予肠内营养制剂（如瑞素）鼻饲。鼻饲前先确认胃管在位，回抽胃液，观察胃液的颜色、性质和量，若胃液量超过150ml，暂停鼻饲，防止反流。鼻饲时速度不宜过快，温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后用温开水冲洗胃管，保持胃管通畅。静脉营养支持：对于经口进食和肠内营养支持仍不能满足机体营养需求的患者，遵医嘱给予静脉营养支持，如输注复方氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖等。输液过程中密切观察患者的反应，防止发生输液反应和静脉炎。定期监测患者的血常规、血清白蛋白等指标，评估营养支持的效果。（三）心理护理建立良好的护患关系：主动与患者及家属沟通交流，关心患者的病情和生活需求，耐心倾听患者的诉说，给予患者安慰和鼓励。尊重患者的知情权和选择权，向患者及家属详细介绍疾病的治疗方案、护理措施及注意事项，让患者及家属了解治疗的过程和可能出现的并发症，减轻他们的顾虑。心理疏导：针对患者的焦虑情绪，进行有针对性的心理疏导。向患者介绍胃癌的治疗进展和成功案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖和关爱。放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进性肌肉放松、深呼吸训练等，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪，改善睡眠质量。（四）并发症预防护理出血的预防与护理：密切观察患者的生命体征，如血压、脉搏、心率等，观察呕吐物及大便的颜色、性质和量。若患者出现呕血、黑便、头晕、心慌、出冷汗等症状，提示可能发生出血，应立即报告医生，并协助医生进行抢救。遵医嘱给予止血药物、输血等治疗，同时禁食水，保持静脉通路通畅。穿孔的预防与护理：观察患者腹痛的性质和程度，若患者出现突发性剧烈腹痛，伴有腹肌紧张、反跳痛等症状，提示可能发生穿孔，应立即报告医生，并协助医生进行处理。立即禁食水，行胃肠减压，遵医嘱给予抗生素、补液等治疗。梗阻的预防与护理：观察患者的进食情况和腹部症状，若患者出现进食后呕吐、腹胀、腹痛等症状，提示可能发生梗阻，应立即报告医生。遵医嘱禁食水，行胃肠减压，静脉补液，纠正水、电解质紊乱和酸碱平衡失调。（五）活动与休息护理活动指导：根据患者的体力状况，制定合理的活动计划。初期指导患者在床上进行适当的活动，如翻身、四肢活动等，逐渐过渡到床边活动、室内活动。活动时注意观察患者的反应，若患者出现乏力、气促、心慌等不适，应立即停止活动，卧床休息。休息保证：为患者创造安静、舒适的休息环境，保持病室空气流通，温度适宜。指导患者养成良好的作息习惯，保证充足的睡眠时间，每天睡眠时间不少于8小时。五、效果评价与数据分析（一）疼痛护理效果评价经过2周的护理干预，患者的疼痛评分（NRS）由入院时的4-5分降至1-2分，疼痛得到有效缓解，睡眠质量明显改善，能够正常入睡，且日常生活不受疼痛影响。（二）营养支持效果评价体重变化：患者入院时体重为52kg，经过1个月的营养支持护理后，体重为53kg，体重不再下降，并有小幅上升。实验室检查指标：1个月后复查血常规，血红蛋白升至92g/L，红细胞计数3.6×10¹²/L；血清白蛋白升至33g/L，均较入院时有所改善。3个月后再次复查，血红蛋白升至100g/L，血清白蛋白升至36g/L，达到预期目标。（三）心理护理效果评价通过心理护理干预，患者的焦虑情绪得到明显改善。患者能够主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗和护理，睡眠质量提高，每晚睡眠时间可达6-7小时。家属反映患者情绪较前稳定，对治疗充满信心。（四）并发症预防效果评价患者在住院期间未发生出血、穿孔、梗阻等并发症，生命体征平稳，病情得到有效控制。（五）活动与休息效果评价患者的活动耐力逐渐提高，能够独立完成日常活动，如洗漱、进食等，活动后无明显乏力、气促等不适。休息充足，精神状态良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理方面，能够及时评估患者的疼痛情况，遵医嘱给予止痛药物，并结合非药物止痛方法，有效缓解了患者的疼痛。营养支持护理方面，制定了个性化的饮食计划，根据患者的病情变化及时调整营养支持方案，保证了患者的营养需求，改善了患者的营养状况。心理护理方面，与患者及家属建立了良好的护患关系，通过心理疏导和情感支持，减轻了患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）存在的问题与不足在疼痛评估方面，虽然每日定时评估，但有时可能忽略了患者在夜间或活动后的疼痛变化，评估不够全面。饮食指导方面，虽然向患者及家属介绍了饮食注意事项，但患者及家属对饮食营养的重要性认识仍不够深入，在执行饮食计划时存在一定的困难。并发症预防方面，虽然密切观察患者的病情变化，但对于一些潜在的并发症信号，如轻微的腹痛、腹胀等，警惕性不够高，未能及