老年压疮高危患者个案护理

老年压疮高危患者个案护理一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者李桂兰，女性，78岁，于202X年X月X日因“左侧肢体活动障碍3天，加重1天”入院，入院诊断为“急性脑梗死（右侧基底节区）、高血压3级（很高危）、2型糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病（心功能Ⅱ级）”。患者独居，由邻居发现其左侧肢体无法活动后拨打120送入我院，入院时意识清楚，精神萎靡，沟通能力正常，能配合简单指令，但因肢体活动障碍存在焦虑情绪。（二）现病史与既往史现病史：患者3天前无明显诱因出现左侧肢体乏力，可扶墙行走，未重视；1天前晨起后发现左侧肢体完全无法活动，伴口角歪斜、言语略含糊，无头晕、头痛、恶心呕吐，无胸闷、胸痛、呼吸困难。家属无法及时联系，邻居发现后送至我院急诊，急诊查头颅CT示“右侧基底节区低密度影，考虑脑梗死”，急诊以“急性脑梗死”收入神经内科。入院时患者卧床，左侧肢体肌力0级，右侧肢体肌力4级，日常生活完全依赖他人协助，近3天进食量减少，每日进食约200g米饭，饮水量约500ml，排便2次，为成形便，排尿正常，夜间睡眠差，易醒。既往史：高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在140-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史10年，长期口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，血糖控制不佳（空腹血糖波动在8.5-11.2mmol/L）；冠心病病史8年，长期口服“阿司匹林肠溶片100mgqd”“阿托伐他汀钙片20mgqn”，偶有胸闷症状，休息后可缓解；无手术史、输血史，无药物过敏史。（三）身体评估生命体征：入院时体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压152/88mmHg，血氧饱和度97%（未吸氧状态）。皮肤黏膜评估：全身皮肤色泽正常，弹性差（老年皮肤退行性改变），骶尾部皮肤发红，范围约3cm×4cm，压之不褪色（符合压疮Ⅰ期表现），左侧肩胛部、足跟部皮肤略显苍白，压之褪色，无破损、渗液；全身无水肿，黏膜无黄染、出血点，口腔黏膜湿润，无溃疡。营养状况评估：身高158cm，体重52kg，体重指数（BMI）20.8kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²，但结合老年患者及疾病状态，处于营养风险边缘）；血清白蛋白32.5g/L（正常参考值35-50g/L，偏低），血清前白蛋白180mg/L（正常参考值200-400mg/L，偏低），血红蛋白115g/L（正常参考值110-150g/L，正常下限）；患者近1个月因食欲下降，每日蛋白质摄入约30g（推荐量1.2-1.5g/kg，即每日需62.4-78g），存在蛋白质摄入不足。肢体功能与活动能力评估：左侧肢体肌力0级（完全瘫痪），肌张力降低，右侧肢体肌力4级（能对抗中等阻力完成动作）；左侧肢体痛觉、触觉减退，右侧正常；Barthel指数评分15分（完全依赖，其中进食5分、穿衣0分、洗漱0分、如厕0分、行走0分、上下楼梯0分、床椅转移0分、大小便控制5分）；患者无法自主翻身，卧床期间需他人协助改变体位，每日自主活动时间＜1小时。其他系统评估：神经系统：意识清楚，言语略含糊，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；循环系统：心音有力，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；呼吸系统：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；消化系统：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，肠鸣音正常（4次/分）；泌尿系统：膀胱叩诊无浊音，排尿正常，尿常规示白细胞（-）、尿糖（++）。（四）辅助检查结果实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比62%（正常50-70%），血红蛋白115g/L，血小板210×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L）；生化指标：空腹血糖9.8mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖15.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%（正常4-6%）；血清白蛋白32.5g/L，血清前白蛋白180mg/L，总蛋白58g/L（正常60-80g/L）；尿素氮6.5mmol/L（正常3.2-7.1mmol/L），肌酐88μmol/L（正常44-133μmol/L）；电解质（钠、钾、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：头颅MRI（入院第2天）：右侧基底节区见片状长T1、长T2信号影，DWI序列呈高信号，提示急性脑梗死；胸部CT：双肺纹理略增粗，无明显炎症、结节影；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。压疮风险评估：采用Braden压疮风险评估量表评分，患者感觉（1分，仅对疼痛有反应）、潮湿（2分，皮肤偶尔潮湿）、活动能力（1分，完全卧床）、移动能力（1分，完全无法移动）、营养（2分，摄入不足）、摩擦力/剪切力（2分，有潜在风险），总评分9分（≤12分为极高危），明确为压疮极高危患者。二、护理问题与诊断依据患者评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下主要护理问题与诊断：（一）皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、左侧肢体活动障碍（肌力0级）、营养摄入不足（血清白蛋白32.5g/L）、局部皮肤受压（骶尾部Ⅰ期红斑）有关证据支持：Braden评分9分（极高危），骶尾部皮肤发红3cm×4cm、压之不褪色，左侧肩胛部、足跟部皮肤苍白，患者完全依赖他人翻身，每日自主活动时间＜1小时，血清白蛋白低于正常范围。（二）营养失调：低于机体需要量，与脑梗死导致食欲下降、进食量减少（每日蛋白质摄入30g）、糖尿病代谢紊乱有关证据支持：血清白蛋白32.5g/L、血清前白蛋白180mg/L（均低于正常），每日进食量约200g米饭（热量约800kcal，低于推荐量1500-1800kcal），蛋白质摄入不足，BMI处于老年患者营养风险边缘。（三）活动无耐力：与脑梗死致左侧肢体瘫痪（肌力0级）、心功能Ⅱ级、能量供应不足有关证据支持：患者左侧肢体完全无法活动，右侧肢体仅能完成简单动作，稍协助翻身即出现呼吸加快（由19次/分升至24次/分）、心率加快（由82次/分升至95次/分），休息5分钟后可缓解；Barthel指数15分，完全依赖他人协助日常活动。（四）急性疼痛：与脑梗死致肢体感觉异常、局部皮肤受压（骶尾部红斑）有关证据支持：患者主诉骶尾部“隐隐作痛”，视觉模拟评分法（VAS）评分3分；左侧肢体偶有“麻木样疼痛”，VAS评分2分，疼痛发作时患者出现皱眉、肢体轻微躁动，影响夜间睡眠（每晚睡眠约4小时，易醒）。（五）焦虑：与肢体活动障碍、生活无法自理、担心疾病预后有关证据支持：患者入院后频繁询问“我还能走路吗”“会不会瘫一辈子”，情绪低落，不愿与医护人员沟通，夜间易醒后难以入睡，家属反映患者既往性格开朗，此次发病后明显沉默。（六）知识缺乏：患者及家属缺乏压疮预防知识、糖尿病饮食管理知识、脑梗死康复锻炼知识证据支持：家属不清楚“如何协助患者翻身”，曾自行用力拉扯患者肢体（增加皮肤摩擦风险）；患者入院前未控制饮食，每日食用甜食（如蛋糕）；家属未了解康复锻炼的重要性，认为“卧床休息才能恢复”。（七）有受伤的风险：与左侧肢体瘫痪、感觉减退、平衡能力下降有关证据支持：患者右侧肢体肌力4级，无法自主坐起或站立，翻身时需他人协助，左侧肢体感觉减退（对疼痛、温度感知迟钝），易因体位不当导致肢体碰撞或坠床。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间无新发压疮，骶尾部Ⅰ期红斑消退；营养状况改善，血清白蛋白、前白蛋白恢复至正常范围；肢体活动能力逐步提升，焦虑情绪缓解；患者及家属掌握压疮预防、饮食管理及康复锻炼知识，无受伤事件发生。（二）短期目标（入院1-7天）皮肤护理：入院72小时内骶尾部红斑范围缩小至1cm×1cm以内，压之褪色；左侧肩胛部、足跟部皮肤苍白消失，无新发红、破损；每2小时翻身1次，翻身执行率100%。营养支持：入院7天内每日热量摄入达1500kcal，蛋白质摄入达60g；血清前白蛋白升至190mg/L以上，空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L。活动与疼痛：入院3天内患者右侧肢体主动活动时间每日达30分钟；骶尾部VAS评分降至1分以下，左侧肢体麻木痛VAS评分降至1分以下，夜间睡眠时长达6小时。心理与知识：入院5天内患者焦虑评分（SAS）由入院时65分降至50分以下；患者及家属能正确复述翻身方法、压疮观察要点，家属能协助完成1次正确翻身。（三）长期目标（入院8-30天，至出院前）皮肤：出院前骶尾部红斑完全消退，全身皮肤完整，无压疮发生；患者及家属能独立完成压疮风险评估（如观察皮肤颜色、弹性）。营养：出院前血清白蛋白升至35g/L以上，血清前白蛋白升至200mg/L以上；患者每日蛋白质摄入达70g，空腹血糖控制在6.1-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。活动：出院前左侧肢体肌力提升至1级（能出现肌肉收缩），右侧肢体肌力维持4级；Barthel指数评分提升至30分（可协助完成进食、穿衣）；患者能耐受每日3次、每次20分钟的康复锻炼。心理与知识：出院前患者SAS评分降至40分以下（无焦虑）；患者及家属能独立制定糖尿病饮食计划，掌握3种以上康复锻炼动作，无受伤事件发生。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性保护干预体位管理与压力缓解：制定翻身计划表，每2小时翻身1次，由责任护士执行并记录（包括翻身时间、体位、皮肤情况），夜班护士每4小时核查1次翻身执行情况。体位交替采用“仰卧-左侧卧-右侧卧”，左侧卧时在患者左侧肩胛部、髋部垫软枕（厚度5cm），避免左侧肢体（偏瘫侧）受压；右侧卧时在右侧肩胛部、髋部垫软枕，同时在双侧足跟部垫软枕（高度10cm），使足跟悬空，减少局部压力。采用气垫床（交替压力模式，压力设定为40mmHg），每日检查气垫床充气情况，确保无漏气；患者卧床时保持床单位平整、干燥，无碎屑，更换床单时采用“卷式更换法”，避免拉扯患者皮肤。避免患者长时间半坐卧位（床头抬高≤30°），如需喂食，床头抬高30°，喂食后保持30分钟再放平，减少剪切力（剪切力是压疮发生的重要诱因）。局部皮肤护理：每日用温水（温度38-40℃）清洁患者全身皮肤2次（晨间、晚间），清洁时采用“蘸洗法”，避免用力擦拭；骶尾部、肩胛部、足跟部等受压部位清洁后，涂抹赛肤润（每日2次），涂抹时用指腹轻轻按摩30秒，促进药物吸收，增强皮肤屏障功能。观察骶尾部红斑变化：每日早、中、晚各观察1次，用软尺测量红斑范围并记录；若红斑范围扩大或出现破损，立即通知医生，遵医嘱涂抹莫匹罗星软膏（预防感染）。入院第3天，患者骶尾部红斑缩小至1.5cm×1.2cm，压之褪色；入院第7天，红斑完全消退。保持皮肤干燥：患者因糖尿病可能出现皮肤潮湿，每日更换内衣裤2次（选择棉质、宽松内衣），若出现尿失禁（入院第5天曾出现1次应激性尿失禁），立即更换尿垫及内衣，清洁会阴部皮肤，涂抹护臀膏，避免尿液刺激。（二）营养支持干预营养评估与计划制定：联合营养师进行营养评估，根据患者体重52kg、活动量少、糖尿病等情况，制定每日营养计划：总热量1800kcal，其中碳水化合物占50%（225g，约250g米饭）、蛋白质占20%（90g，约1个鸡蛋+250ml牛奶+100g鱼肉+50g豆腐）、脂肪占30%（60g，以植物油为主）；同时补充维生素C（100mg/日，通过食用橙子、猕猴桃）、维生素E（10mg/日，通过食用坚果）、锌（10mg/日，通过食用瘦肉），促进皮肤修复。饮食指导与协助进食：采用“少量多餐”模式，每日5餐（早餐7:00、加餐10:00、午餐12:00、加餐15:00、晚餐18:00），避免单次进食过多导致血糖升高。早餐给予小米粥（200ml）+煮鸡蛋（1个）+凉拌菠菜（100g）；加餐给予牛奶（250ml）+无糖饼干（2片）；午餐给予米饭（100g）+清蒸鱼（100g）+炒青菜（150g）；加餐给予猕猴桃（1个）；晚餐给予面条（100g）+豆腐炒肉末（豆腐50g、肉末30g）+冬瓜汤（100ml）。协助患者进食时，将床头抬高30°，采用小勺喂食，每口食物量约10ml，避免呛咳（患者有轻微吞咽功能障碍，入院时洼田饮水试验Ⅱ级）；若患者进食速度慢，耐心等待，避免催促，每次进食时间控制在30-40分钟。入院第5天，患者每日进食量达计划的90%，无呛咳发生。血糖监测与营养补充：每日监测空腹血糖（6:00）、餐后2小时血糖（早餐后、午餐后、晚餐后），根据血糖调整饮食：若空腹血糖＞8.0mmol/L，减少下一餐碳水化合物量（如米饭减少20g）；若餐后2小时血糖＞12.0mmol/L，增加膳食纤维摄入（如青菜增加50g）。入院第7天，患者空腹血糖降至7.5mmol/L，餐后2小时血糖降至10.8mmol/L。因患者血清白蛋白偏低，遵医嘱给予白蛋白注射液（20g）静脉滴注（入院第3天、第5天各1次），滴注速度控制在20滴/分，避免加重心脏负担；同时口服乳清蛋白粉（每日2次，每次10g，溶于牛奶中），补充优质蛋白。入院第14天，复查血清白蛋白升至34.2g/L，血清前白蛋白升至195mg/L。（三）活动与疼痛管理干预活动能力训练：被动运动（入院1-14天）：责任护士每日协助患者进行左侧肢体被动运动3次（上午10:00、下午15:00、晚间19:00），每次20分钟。运动内容包括：肩关节屈、伸、外展、内旋（各10次，角度控制在90°以内）；肘关节屈、伸（各15次，避免过度伸展）；腕关节屈、伸、旋转（各10次）；髋关节屈、伸、外展（各10次，角度控制在60°以内）；膝关节屈、伸（各15次）；踝关节背伸、跖屈（各15次）。运动时动作轻柔，避免用力拉扯，防止关节损伤。主动运动（入院15-30天）：待患者左侧肢体出现肌肉收缩（入院第15天，左侧上肢可轻微抬离床面，肌力1级）后，指导患者进行主动运动：右侧肢体主动抬臂、屈膝（各20次，每日3次）；左侧肢体在护士协助下进行主动收缩训练（如握拳、伸指，各15次，每日3次）。同时使用助行器协助患者坐起（床头抬高60°，每日2次，每次15分钟），训练平衡能力，避免体位性低血压（坐起前先抬高床头30°，停留5分钟，再抬高60°）。疼痛管理：非药物干预：每日用温水热敷骶尾部（温度40℃，每次15分钟，每日2次），促进局部血液循环，缓解疼痛；左侧肢体麻木痛时，进行局部按摩（用指腹轻轻按揉，每次10分钟，每日3次），避免用力按压。入院第3天，患者骶尾部VAS评分降至1分，左侧肢体麻木痛VAS评分降至0分。药物干预：若患者疼痛VAS评分＞3分，遵医嘱口服塞来昔布胶囊（200mg，每日1次，餐后服用），避免空腹服药刺激胃肠道；同时监测患者有无胃肠道不适（如胃痛、恶心），患者服药期间未出现不良反应。睡眠改善：创造安静睡眠环境，夜间关闭病房大灯，使用地灯；睡前协助患者温水泡脚（温度38℃，每次15分钟），促进睡眠；若患者夜间易醒，遵医嘱口服佐匹克隆片（3.75mg，每晚1次），入院第5天，患者夜间睡眠时长达6.5小时，无易醒情况。（四）心理护理与健康教育干预心理护理：建立信任关系：责任护士每日与患者沟通2次（上午9:00、下午16:00），每次20分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者焦虑原因（担心瘫痪、无人照顾），给予情感支持，如“您现在左侧肢体已经能轻微动了，只要坚持康复，肯定能慢慢好起来”。家庭支持：联系患者子女（入院第2天子女赶到医院），指导子女多陪伴患者，每日与患者视频沟通（若子女不在身边），让患者感受到家庭关爱；同时向子女反馈患者病情进展（如“今天您母亲能自己握拳了”），增强患者及家属信心。入院第10天，患者SAS评分降至48分，能主动与护士交流康复进展。放松训练：指导患者进行深呼吸放松（每日2次，每次10分钟），方法为“用鼻缓慢吸气3秒，屏住呼吸2秒，用口缓慢呼气4秒”，缓解焦虑情绪；同时播放舒缓音乐（如古典音乐），每次15分钟，每日1次，帮助患者放松。健康教育：压疮预防教育：采用“讲解+演示+回示教”模式，向患者及家属讲解压疮高危因素（长期卧床、营养不足）、皮肤观察要点（发红、破损、渗液）、翻身方法（每2小时1次，体位交替）；护士演示翻身动作后，让家属进行回示教，直至家属能正确完成（入院第5天家属通过回示教）。同时发放压疮预防手册，标注重点内容（如“足跟垫软枕悬空”），方便家属查阅。糖尿病饮食教育：营养师向患者及家属讲解糖尿病饮食原则（控制总热量、均衡营养）、食物选择（避免甜食、高油食物，选择粗粮）、血糖监测方法（血糖仪使用步骤）；指导家属记录患者每日饮食量及血糖值，根据血糖调整饮食。入院第14天，家属能独立记录饮食及血糖，患者空腹血糖稳定在7.0-7.8mmol/L。康复锻炼教育：康复师向患者及家属演示康复锻炼动作（如被动关节活动、主动收缩训练），标注动作要点（如“肩关节外展不超过90°”）；指导家属协助患者进行锻炼，每日3次，每次20分钟，避免过度锻炼导致疲劳。入院第21天，家属能独立协助患者完成康复锻炼，患者左侧肢体肌力提升至1级+（可抬离床面5cm）。（五）安全防护干预防坠床与碰撞保护：床栏防护：患者卧床期间保持床栏拉起（两侧床栏均拉起），夜间加强巡视（每1小时巡视1次），避免患者自行翻身导致坠床；若患者需坐起，护士必须在旁协助，使用床旁扶手，避免患者倾倒。环境整理：清理病房地面杂物，保持地面干燥（避免水渍）；床旁桌放置在患者右侧（健侧），物品（如水杯、呼叫器）放在患者伸手可及处，避免患者伸手取物时碰撞；患者左侧肢体（偏瘫侧）旁放置软枕，避免肢体碰撞床栏。感觉障碍护理：避免烫伤：患者左侧肢体感觉减退，禁用热水袋、热毛巾热敷左侧肢体；给患者洗脚时，护士先测试水温（38-40℃），再协助患者洗脚，避免水温过高导致烫伤。压力感知教育：告知患者及家属，左侧肢体因感觉减退，即使受压也可能无明显疼痛，需通过观察皮肤颜色判断是否受压，避免因感觉迟钝导致压疮。入院期间患者未发生烫伤、碰撞等受伤事件。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院30天，出院时各项指标均达到预期目标：皮肤：骶尾部Ⅰ期红斑完全消退，全身皮肤完整，无新发压疮；Braden评分提升至16分（低危）；患者及家属能独立完成翻身（每2小时1次）、皮肤观察，家属能正确识别压疮早期表现（发红、压之不褪色）。营养：血清白蛋白升至35.8g/L，血清前白蛋白升至205mg/L；患者每日进食量达1800kcal，蛋白质摄入达72g；空腹血糖控制在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖控制在9.5-10.5mmol/L。活动：左侧肢体肌力提升至2级（可在床面水平移动），右侧肢体肌力维持4级；Barthel指数评分提升至35分（可协助进食、穿衣，能自主翻身）；患者能耐受每日3次、每次20分钟的康复锻炼，无活动后疲劳。心理与安全：SAS评分降至38分（无焦虑）；患者及家属能独立制定糖尿病饮食计划，掌握5种康复锻炼动作；住院期间无坠床、烫伤、碰撞等受伤事件。（二）护理过程中的优点多学科协作模式：联合医生、营养师、康复师制定个性化护理方案，如营养师根据患者糖尿病情况调整饮食，康复师根据肌力恢复情况制定锻炼计划，确保护理措施科学、有效；每周召开多学科讨论会（医生、护士、营养师、康复师），评估患者病情变化，及时调整护理方案（如入院第14天因患者肌力提升，增加主动锻炼内容）。个性化护理措施：针对患者“左侧肢体瘫痪+糖尿病”的特点，制定差异化护理：如翻身时重点保护左侧肢体，饮食中控制碳水化合物摄入，康复锻炼时先被动后主动，避免“一刀切”护理，提高护理针对性。家属参与式护理：通过“回示教”“手册指导”等方式，让家属参与护理过程（如协助翻身、康复锻炼），不仅减轻护士工作量，还提高家属出院后护理能力，为患者出院后延续护理奠定基础。（三）护理过程中的不足与改进措施不足1：患者初期翻身依从性差表现：入院前3天，患者因翻身时左侧肢体疼痛（VAS评分3分），拒绝翻身，导致翻身执行率仅80%，骶尾部红斑消退缓慢。原因：未充分评估患者翻身时的疼痛程度，未采取有效的疼痛缓解措施；与患者沟通时，未详细解释翻身的重要性，导致患者对翻身存在抵触。改进措施：①翻身前评估患者疼痛评分，若VAS＞2分，先给予热敷或口服止痛药（如塞来昔布），待疼痛缓解后再翻身；②采用“情景沟通”方式，向患者展示压疮图片，解释“不翻身可能导致皮肤破损，增加痛苦”，提高患者对翻身的重视；改进后，患者翻身依从性提升至100%，骶尾部红斑消退速度加快。不足2：家属糖尿病饮食知识掌