老年谵妄非药物干预个案护理

老年谵妄非药物干预个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张桂兰，女性，78岁，于某年10月因“不慎摔倒后右侧髋部疼痛、活动受限12小时”入院，入院诊断为“右侧股骨颈骨折（GardenⅢ型）、高血压病2级（很高危）、2型糖尿病”。患者既往有高血压病史10年，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-150/80-90mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在6.0-7.5mmol/L。患者无精神疾病史、认知障碍史，无药物过敏史，日常生活可部分自理，能独立完成进食、穿衣等活动，入院前可短距离散步。（二）现病史与病情发展患者入院当日神志清楚，对答切题，能准确描述受伤经过，右侧髋部压痛明显，右下肢外旋畸形，髋关节活动受限，下肢纵向叩击痛阳性。入院后完善相关检查，于入院第2天在全麻下行“右侧人工股骨头置换术”，手术过程顺利，术中出血量约200ml，术后安返病房，给予心电监护、吸氧（2L/min）、静脉补液（生理盐水500ml+维生素C2.0gqd）、预防感染（头孢呋辛钠1.5givgttbid，使用3天）等治疗。术后6小时患者意识清醒，能正确回答姓名、手术名称，NRS疼痛评分3分（轻度疼痛），可配合床上翻身。术后36小时，患者出现意识状态改变，表现为躁动不安、胡言乱语，频繁试图拔除输液管，声称“有人要抓我”“这里不是医院”，对医护人员及家属的安抚无明显反应；白天嗜睡，夜间兴奋，昼夜睡眠节律颠倒；进食量明显减少，仅能少量饮水，拒绝进食主食；小便失禁，无法自主表达排尿需求。（三）辅助检查数据生命体征：术后36小时监测体温37.8℃（腋温），脉搏92次/分，呼吸21次/分，血压156/94mmHg，血氧饱和度96%（吸氧状态）；术后72小时体温降至37.2℃，血压142/88mmHg，脉搏86次/分。实验室检查：入院时血常规示白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%，血红蛋白125g/L，血小板230×10⁹/L；术后36小时复查血常规，白细胞11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比82%，血红蛋白108g/L，血小板215×10⁹/L；血糖（术后随机）8.9mmol/L，电解质（钠138mmol/L、钾3.9mmol/L、氯102mmol/L）、肝肾功能（谷丙转氨酶35U/L、谷草转氨酶28U/L、血肌酐78μmol/L、尿素氮6.2mmol/L）均在正常范围；降钙素原0.15ng/ml（正常＜0.5ng/ml），排除严重感染。影像学检查：术前髋关节X线片示右侧股骨颈骨折，骨折线清晰，股骨头轻度塌陷；头颅CT示脑实质密度均匀，未见急性脑出血、脑梗死灶，脑沟、脑回增宽，符合老年脑改变；术后胸部X线片示双肺纹理清晰，无明显渗出影，心影大小正常。认知与谵妄评估：采用意识模糊评估量表（CAM）对患者进行评估，结果显示“急性起病、意识状态波动、注意力不集中、思维混乱”4项特征均存在，CAM评分阳性，确诊为术后谵妄；简易精神状态检查表（MMSE）评分18分（文化程度为小学，正常分界值≥20分），提示存在认知功能障碍；日常生活能力量表（ADL）评分32分（总分100分，分数越低依赖程度越高），提示患者日常生活严重依赖他人。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性意识障碍：与术后疼痛、轻度感染应激、睡眠节律紊乱有关依据：患者术后36小时出现躁动不安、胡言乱语，对时间、地点定向力障碍，CAM评分阳性；白天嗜睡、夜间兴奋，睡眠-觉醒周期紊乱；NRS疼痛评分波动在3-5分，血常规提示白细胞及中性粒细胞升高，存在轻度感染应激。（二）睡眠形态紊乱：与环境陌生、疼痛刺激、谵妄状态下昼夜节律颠倒有关依据：患者术后出现白天入睡时间长达4-5小时，夜间清醒时间超过6小时，频繁躁动；家属反映患者入院前睡眠规律，每晚可连续睡眠7-8小时；病室环境中监护仪报警声、人员走动声等易干扰睡眠，患者对疼痛的敏感度在夜间增加，进一步影响睡眠质量。（三）有受伤的风险：与谵妄导致的躁动不安、肢体活动障碍（右侧人工股骨头置换术后）有关依据：患者频繁试图下床、拔除管道，存在坠床、管道脱出风险；右侧髋关节术后需保持外展中立位，患者躁动时易出现髋关节内收、内旋，可能导致假体脱位；患者手部协调能力下降，自行翻身时易发生皮肤擦伤。（四）营养失调：低于机体需要量，与谵妄导致进食减少、术后机体消耗增加有关依据：患者术后3天进食量仅为入院前的40%，每日摄入热量约800kcal（正常老年女性每日需1500-1800kcal）；入院时体重58kg，术后第5天体重降至56.8kg，下降1.2kg；血清白蛋白由入院时的35g/L降至术后第5天的32g/L（正常35-50g/L），提示轻度低蛋白血症。（五）家属焦虑：与患者病情突然变化、对谵妄疾病认知不足、担心预后有关依据：家属频繁向医护人员询问“患者为什么突然糊涂”“会不会一直这样”，情绪紧张、语速加快；夜间陪护时频繁查看患者，无法正常休息；家属表示对“非药物干预”的效果存在疑虑，希望使用药物快速控制患者躁动。三、护理计划与目标（一）护理目标短期目标（术后1周内）：（1）患者意识障碍减轻，CAM评分由阳性转为临界状态（仅1-2项特征存在），白天定向力（时间、地点）恢复正常，夜间躁动次数减少至每日≤2次；（2）患者睡眠形态改善，夜间连续睡眠时间≥6小时，白天入睡时间≤2小时；（3）无坠床、管道脱出、假体脱位等受伤事件发生；（4）患者每日进食热量提升至1200kcal以上，血清白蛋白维持在32g/L以上；（5）家属掌握老年谵妄的病因、非药物干预方法，焦虑评分（SAS）由入院时的65分降至50分以下（SAS标准：50分以下为正常，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑）。长期目标（术后2周内）：（1）患者谵妄症状完全缓解，CAM评分阴性，MMSE评分提升至22分以上，ADL评分提升至45分以上；（2）患者睡眠-觉醒周期恢复正常，夜间连续睡眠时间≥7小时，白天无明显嗜睡；（3）营养状况改善，每日进食热量达1500kcal以上，体重恢复至58kg，血清白蛋白升至35g/L以上；（4）家属焦虑情绪缓解，SAS评分≤45分，能独立完成家庭环境调整、定向训练等延续护理措施。（二）护理计划框架针对上述护理问题，以“非药物干预”为核心，制定多维度护理计划，具体框架如下：针对急性意识障碍：通过环境优化、定向训练、疼痛非药物管理，改善意识状态；针对睡眠形态紊乱：采用睡眠卫生指导、放松干预、昼夜节律调整，恢复正常睡眠；针对有受伤的风险：实施安全防护措施、躁动管理，预防意外事件；针对营养失调：开展个性化饮食指导、进食协助、营养监测，改善营养状况；针对家属焦虑：进行健康宣教、心理支持、参与式护理指导，缓解焦虑情绪。四、护理过程与干预措施（一）急性意识障碍的非药物干预环境优化干预（1）定向环境构建：在患者床头摆放大字时钟（字体大小≥5cm）、撕页式日历，每日早晨协助患者更新日期；将患者家属照片（5寸）、常用水杯、老花镜等熟悉物品放在床头柜显眼位置，告知患者“这是您孙子的照片，您平时最喜欢带他去公园”；病室门旁张贴“骨科3床张桂兰”的标识，护士每次进入病房时，先向患者介绍自身身份及当前场景，如“张阿姨，早上好，我是您的责任护士小李，现在是上午8点，您在XX医院骨科病房，昨天您已经顺利做完髋关节手术了”。（2）感官刺激控制：病室保持安静，将监护仪报警声调至最低（仅医护人员可闻），禁止在病房内大声交谈，白天噪音控制在40分贝以下；光线采用“昼夜差异化”调节，白天拉开窗帘，利用自然光照（避免阳光直射眼睛），光照强度维持在300-500lux；夜间关闭主灯，开启床旁地灯（光线强度≤50lux），避免强光刺激导致意识混乱；温度维持在22-24℃，湿度50-60%，每日开窗通风2次，每次30分钟，保持空气清新。定向训练干预（1）定时定向沟通：每2小时与患者进行1次定向沟通，每次5-10分钟，沟通时采用简单、清晰的语言，避免复杂句式，如“张阿姨，现在是下午2点，您刚睡了1小时，感觉怎么样？您看，窗外的树叶子都黄了，现在是秋天了”；若患者出现答非所问，不急于纠正，而是重复定向信息，如患者说“我要回家做饭”，护士回应“您现在在医院养病，等病好了就能回家了，现在是下午4点，还没到做饭时间呢”。（2）认知激活训练：每日上午10点、下午3点开展认知激活训练，每次15分钟。训练内容包括：识别物品（“这是您的梳子，您平时怎么用它梳头呀？”）、回忆往事（“您还记得您孙子上次来看您带了什么礼物吗？”）、简单计算（“您今年78岁，您孙子10岁，您比他大多少岁呀？”）；训练过程中若患者出现疲劳或烦躁，立即暂停，避免加重意识负担。疼痛非药物管理（1）舒适体位护理：协助患者保持右侧髋关节外展中立位，在两腿之间放置软枕（厚度10cm），避免髋关节内收；每2小时协助翻身1次（翻身时保持髋关节稳定，避免扭曲），翻身后在背部、肩部放置靠枕，维持舒适体位；术后第3天开始，在护士指导下抬高床头至30°-45°，每日3次，每次30分钟，减轻卧床不适。（2）放松训练干预：每日上午9点、下午4点指导患者进行深呼吸放松训练，护士示范“用鼻子慢慢吸气3秒，憋气2秒，再用嘴巴慢慢呼气5秒”，患者跟随练习，每次10分钟；若患者无法配合，护士握住患者双手，同步进行呼吸训练，通过肢体接触传递安全感；术后第4天开始，增加渐进式肌肉放松训练，从脚趾开始，依次收缩、放松小腿、大腿、腹部、上肢肌肉，每次15分钟，缓解肌肉紧张导致的疼痛加重。（二）睡眠形态紊乱的非药物干预睡眠卫生指导（1）白天活动管理：每日上午10点、下午2点协助患者坐起，在床边或轮椅上停留30分钟，家属陪伴时可缓慢推动轮椅在病房走廊活动（每次10-15分钟），避免患者白天卧床睡眠；白天禁止患者饮用咖啡、浓茶，可给予温牛奶（每日200ml），避免睡前1小时内饮水过多导致夜尿增多。（2）睡前准备流程：每晚8点开始执行“睡前准备流程”，包括：协助患者温水泡脚（水温38-40℃，水位至脚踝上5cm，时间15-20分钟，泡脚后擦干双脚，涂抹润肤露）；协助患者更换宽松睡衣，整理床单位（保持床单平整，去除床旁杂物）；关闭病房内电视、手机等电子设备，避免蓝光刺激；护士用温和的语气与患者交流，内容以轻松的往事为主，如“您以前在家最喜欢看什么电视剧呀？”，避免谈论病情相关话题引发焦虑。睡眠环境优化（1）夜间环境控制：夜间关闭病室主灯，仅开启床旁地灯（光线柔和，不直射患者眼睛）；监护仪屏幕调至最低亮度，报警声设置为“仅医护站提示”，避免病房内噪音；若同病房有其他患者，协调其夜间尽量减少活动，必要时为患者提供耳塞（提前征得家属同意，确保患者无不适）。（2）睡眠干扰减少：合理安排护理操作时间，将输液、测血压等非紧急操作集中在白天进行，夜间仅进行必要的生命体征监测（每4小时1次，监测时动作轻柔，避免唤醒患者）；若患者夜间出现轻微躁动，先通过轻拍肩膀、温和语言安抚（如“张阿姨，别担心，我在这儿陪着您，好好睡觉”），避免立即开灯或大声呼喊。（三）有受伤风险的非药物干预安全防护措施（1）床旁安全设置：将床栏全部拉起（两侧床栏均处于升起状态），在床栏外侧包裹软布（防止患者躁动时碰撞受伤）；床旁放置防坠床警示牌，提醒医护人员及家属注意；将呼叫器放在患者左手边（患者习惯用左手），告知患者“有需要就按这个红色按钮，我们会马上过来”，每日检查呼叫器电量及位置。（2）环境风险清除：清理病房内障碍物，如电线、杂物等，保持床旁通道通畅；将热水瓶、锐器（如剪刀）等危险物品放置在患者触及不到的地方；患者穿着防滑拖鞋（鞋底有纹路），下床时必须有护士或家属搀扶，术后1周内禁止患者独立下床。躁动管理干预（1）躁动先兆识别：每1小时巡视患者，观察患者表情、肢体动作，若出现皱眉、肢体扭动、呼吸加快等躁动先兆，立即上前安抚；通过“询问-观察”判断躁动原因，如“张阿姨，您是不是想上厕所呀？”“您这里疼不疼？”，排除尿潴留、疼痛等诱因。（2）非约束安抚措施：若患者出现躁动，护士采用“肢体接触+语言安抚”的方式，如握住患者的手（力度适中，避免过紧），轻声说“张阿姨，您别着急，我帮您调整一下姿势，会舒服一些”；若患者试图拔管，用软布将管道固定在患者衣袖内侧（避免直接接触皮肤），同时转移患者注意力，如“您看这个小熊玩具（家属带来的患者孙女的玩具），是不是很可爱？”；禁止使用约束带，避免加重患者焦虑和躁动。（四）营养失调的非药物干预个性化饮食制定（1）饮食需求评估：与家属沟通患者入院前的饮食习惯，了解到患者喜欢清淡、软烂的食物，不喜欢油腻、辛辣食物；结合患者糖尿病、高血压病史，制定“低糖、低盐、高蛋白、易消化”的饮食计划，具体如下：早餐（7:00）：小米粥（200ml）、鸡蛋羹（1个鸡蛋）、软面包（50g）；加餐（10:00）：温牛奶（200ml，无糖）、苹果泥（100g）；午餐（12:00）：冬瓜排骨汤（去油，排骨50g、冬瓜100g）、软米饭（100g）、炒青菜（切碎，100g）；加餐（15:00）：酸奶（100ml，无糖）、蒸南瓜（50g）；晚餐（18:00）：蔬菜瘦肉粥（大米50g、瘦肉30g、青菜50g）、馒头（泡软，50g）。（2）饮食调整原则：根据患者进食情况灵活调整，若患者拒绝进食某类食物，用同类营养食物替代（如拒绝鸡蛋羹，改用豆腐脑）；食物温度控制在38-40℃，避免过冷或过热刺激口腔；将食物切成小块或制成泥状，方便患者咀嚼和吞咽。进食协助干预（1）进食环境营造：进食时协助患者坐起（抬高床头60°），或采用半坐卧位（避免呛咳）；关闭电视、监护仪声音，减少外界干扰；家属陪伴在患者身边，与患者共同进食，营造轻松的进食氛围，如“张阿姨，我们一起吃饭，这个冬瓜汤很好喝，您尝一口”。（2）进食行为引导：采用“少量多次”的喂食方式，每口食物量约10-15ml，喂食后观察患者吞咽情况，确认无呛咳后再喂下一口；若患者进食时出现烦躁，暂停喂食，通过抚摸患者额头、轻声安慰缓解情绪，待情绪稳定后继续；每日记录进食量（如“小米粥喝了150ml，鸡蛋羹全吃了”），评估进食效果。营养监测措施每日测量患者体重（晨起空腹、穿同一件衣服、用同一台体重秤），记录体重变化；每周复查血常规、血清白蛋白，监测营养指标；观察患者皮肤弹性、精神状态，若皮肤弹性改善、精神状态好转，提示营养状况改善。（五）家属焦虑的非药物干预健康宣教干预（1）疾病知识讲解：入院当天为家属发放《老年术后谵妄护理手册》，用通俗的语言讲解谵妄的病因（如疼痛、感染、睡眠紊乱）、临床表现（如意识混乱、昼夜颠倒）、非药物干预的重要性（避免药物副作用）；每日用15分钟与家属沟通患者病情变化，如“今天张阿姨白天能认出您了，说明意识在好转，我们的干预有效果”，用具体案例增强家属信心。（2）干预方法培训：指导家属参与定向训练，如“您可以每天和阿姨说说家里的事，比如孙子的学习情况，帮助她回忆”；示范放松训练的方法，如“您可以帮阿姨按摩肩膀，每次5分钟，这样能缓解她的紧张”；告知家属避免的行为，如不要强迫患者进食、不要在患者面前谈论“病情严重”等话题。心理支持干预（1）情绪倾听与疏导：每日与家属沟通时，先倾听家属的顾虑，如“我知道您晚上陪护很辛苦，还担心阿姨的病情，这种心情我能理解”；对家属的情绪给予认可，避免否定式回应（如不说“你别担心，没事的”）；分享其他老年谵妄患者的康复案例，如“上次有个80岁的爷爷，术后也出现了谵妄，通过2周的非药物干预就好了，现在已经顺利出院了”。（2）休息与支持协助：为家属提供休息便利，如协调医院陪护床、告知医院食堂订餐时间，让家属能正常休息；若家属因工作原因无法24小时陪护，协助联系正规护工，告知护工护理重点（如观察躁动、协助进食），减轻家属负担。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过2周的非药物干预，患者及家属的各项指标均达到预期目标：意识状态：术后1周，患者CAM评分转为临界状态（仅“注意力不集中”1项特征存在），能准确回答时间、地点；术后2周，CAM评分阴性，MMSE评分提升至23分，ADL评分提升至48分，可在协助下完成穿衣、进食等活动。睡眠状况：术后1周，患者夜间连续睡眠时间达6.5小时，白天入睡时间1.5小时；术后2周，夜间连续睡眠时间7.5小时，睡眠-觉醒周期恢复正常。安全与营养：护理期间无坠床、管道脱出、假体脱位等事件发生；术后2周，患者每日进食热量达1600kcal，体重恢复至58.2kg，血清白蛋白升至35.5g/L。家属状态：术后2周，家属SAS评分降至42分，能独立完成定向训练、饮食协助等护理措施，对谵妄的认知正确率达90%。（二）护理过程中的优点干预措施的“个体化”与“多维度”：针对患者的基础疾病（高血压、糖尿病）、饮食习惯、性格特点制定干预方案，如饮食计划兼顾“低糖低盐”与“患者喜好”；同时从环境、定向、睡眠、营养等多维度干预，形成“协同效应”，提升护理效果。重视“家属参与”：将家属纳入护理团队，通过培训让家属掌握干预方法，既增强了患者的安全感（熟悉的家属陪伴），又缓解了家属的焦虑，形成“医护-家属”共同护理的模式。动态评估与调整：每日评估患者意识、睡眠、进食情况，根据评估结果调整干预措施，如患者初期拒绝进食软面包，改为豆腐脑后进食量增加；夜间躁动次数减少后，适当延长巡视间隔，避免干扰睡眠。（三）护理过程中的不足疼痛评估的“滞后性”：术后前2天，仅采用NRS评分评估疼痛（患者清醒时），未关注患者