消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征与消化课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结消化内科核心疾病骨髓增生异常综合征与消化课件01前言前言作为消化内科的临床护理工作者，我常被问及：“骨髓增生异常综合征（MDS）不是血液科的病吗？和消化科有什么关系？”每当这时，我总会想起三年前那个令我印象深刻的病例——58岁的张阿姨因“反复黑便1月，乏力加重3天”住进我们消化科，最终确诊为MDS。她的故事让我深刻意识到：MDS虽原发于骨髓造血系统，但因贫血、血小板减少、粒细胞缺乏等病理改变，常以消化系统症状为首发或突出表现；而消化科医护若能早期识别这些“不典型”信号，对患者的预后至关重要。MDS是一组起源于造血干细胞的异质性克隆性疾病，以髓系细胞发育异常、无效造血、外周血细胞减少及高风险向急性髓系白血病（AML）转化为特征。在消化科，我们更关注其“外显”的消化表现：贫血导致的乏力、纳差；血小板减少引发的消化道出血（黑便、呕血）；粒细胞减少诱发的肠道感染（腹痛、腹泻）；铁过载（反复输血所致）引起的肝损伤……这些症状不仅是患者就诊的主要原因，更是病情恶化的“信号灯”。前言今天，我将结合张阿姨的全程护理经历，从病例到护理全流程，与大家分享消化内科视角下MDS患者的护理要点。02病例介绍病例介绍记得那是2021年9月的一个下午，急诊用平车推送来一位面色苍白的阿姨。她蜷缩着身子，家属攥着一叠外院检查单，着急地说：“医生，她拉黑便一个月了，吃胃药不管用，这两天走两步就喘，手都没劲端碗！”基本信息：张阿姨，58岁，退休教师，既往体健，无消化道溃疡史，无长期服药史（否认NSAIDs类药物使用）。主诉：反复黑便1月，乏力加重伴活动后气促3天。现病史：1月前无诱因出现黑便，每日1-2次，成形，无腹痛、反酸；自行服用“奥美拉唑”2周无效，黑便未缓解；近3天自觉乏力明显，爬2层楼即需休息，伴头晕、心悸，无发热、皮疹。病例介绍入院查体：T36.5℃，P108次/分，R20次/分，BP90/55mmHg；重度贫血貌，睑结膜、甲床苍白；皮肤未见瘀斑，口腔黏膜可见散在血疱；心肺（-）；腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音4次/分，肛门指检未及肿物，指套染黑。辅助检查：血常规：Hb65g/L（正常115-150g/L），WBC2.1×10⁹/L（正常3.5-9.5×10⁹/L），PLT32×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；网织红细胞比例0.8%（正常0.5-1.5%），但绝对值降低（提示无效造血）。病例介绍粪便隐血（+++）；肝肾功能：ALT45U/L（正常0-40），AST38U/L（正常0-37），总铁结合力降低，血清铁蛋白450μg/L（正常20-300）。01胃肠镜：胃及十二指肠未见溃疡、肿物；肠镜示全结肠黏膜散在点片状充血，未见活动性出血（排除消化道器质性病变）。02骨髓穿刺+活检：骨髓增生活跃，原始细胞占8%（MDS-RAEB-1型），可见红系核分叶、巨幼样变，粒系核浆发育失衡，巨核细胞小巨核变——符合MDS特征。03诊断：骨髓增生异常综合征（MDS-RAEB-1型）；消化道出血（血小板减少相关性）；中度贫血（失血性+MDS无效造血性）。0403护理评估护理评估面对张阿姨的复杂病情，我们团队立即启动多维度护理评估，既要关注MDS的血液学异常，更要紧扣消化科的核心——“消化道症状与全身状态的关联”。健康史评估通过与患者及家属沟通，我们了解到：张阿姨退休后独居，平日饮食不规律，常吃剩饭；近半年自觉“容易累”，但以为是“年纪大了”，未重视；黑便出现后因“怕做胃肠镜”未及时就医，自行服药拖延了病情。这些信息提示我们：患者对疾病认知不足，依从性可能较差；独居状态可能影响后续照护。身体状况评估生命体征：心率偏快（代偿性贫血），血压偏低（血容量不足），体温正常（暂未合并感染）。01贫血相关表现：重度贫血貌，活动后气促（静息心率108次/分，活动后达120次/分），头晕（站立时加重）。02出血倾向：口腔血疱（血小板减少的早期信号），黑便（消化道隐性出血），无皮肤瘀斑（提示出血以黏膜为主）。03消化系统体征：腹部软，无压痛（排除急腹症），肠鸣音正常（无活动性大出血时的活跃表现）。04辅助检查解读血常规“三系减少”是MDS的典型表现，但需与再生障碍性贫血鉴别（网织红细胞绝对值降低更支持MDS无效造血）；胃肠镜阴性排除了消化科常见的溃疡、肿瘤出血，指向“非器质性出血”——即血小板减少导致的黏膜渗血；骨髓象的病态造血是确诊关键。心理社会评估张阿姨得知“可能转白血病”后，整晚失眠，反复问：“我是不是没救了？”女儿在外地工作，白天只能请护工，她多次说“不想拖累孩子”。这些情绪不仅影响治疗配合度，更可能加重乏力、纳差等症状。04护理诊断护理诊断1基于评估，我们梳理出以下5项核心护理诊断，其中前3项与消化症状直接相关：2活动无耐力：与重度贫血、血小板减少导致的全身供氧不足及乏力有关（依据：Hb65g/L，活动后气促、头晕）。3潜在并发症：消化道大出血：与血小板减少（32×10⁹/L）、黏膜脆性增加有关（依据：黑便持续1月，口腔血疱）。4营养失调：低于机体需要量：与长期黑便导致铁丢失、MDS无效造血引起营养利用障碍、纳差（每日进食量约正常1/3）有关。5有感染的危险：与粒细胞减少（WBC2.1×10⁹/L，中性粒细胞绝对值0.9×10⁹/L）、消化道黏膜屏障受损有关（依据：肠镜示结肠黏膜充血）。6焦虑：与疾病预后不确定、独居缺乏照护有关（依据：失眠、反复询问病情）。05护理目标与措施护理目标与措施针对每个护理诊断，我们制定了“短期-长期”结合的目标，并细化为可操作的护理措施，其中消化症状的管理贯穿始终。（一）活动无耐力——目标：1周内活动耐力提升，能自行如厕无气促分级活动指导：急性期（前3天）绝对卧床，如厕由护工协助；第4天起，床边坐立5分钟/次，每日3次；第7天，室内慢走10米/次，监测心率（不超过静息心率+20次/分）。氧疗支持：鼻导管吸氧2L/min（维持SpO₂≥95%），活动前30分钟吸氧，缓解气促。贫血干预：遵医嘱输注红细胞（纠正重度贫血），输血时密切观察有无输血反应（如寒战、皮疹），并记录输血后Hb变化（目标Hb提升至80g/L以上）。护理目标与措施（二）潜在并发症：消化道大出血——目标：住院期间无呕血、血便，黑便次数减少出血监测：每4小时监测血压、心率（血压下降＞10mmHg或心率＞120次/分警惕出血加重）；观察大便颜色、性状（每日留取粪便标本查隐血，目标2周内隐血转阴）。黏膜保护：避免生硬、过热食物（温凉流质饮食）；用软毛牙刷刷牙，口腔血疱勿挑破（涂溃疡散保护）；指导患者勿用力排便（予乳果糖软化大便）。血小板支持：当PLT＜20×10⁹/L或有活动性出血时，输注血小板（张阿姨住院第5天PLT降至18×10⁹/L，及时输注后未发生大出血）。护理目标与措施（三）营养失调——目标：2周内每日摄入热量达1500kcal，体重稳定饮食定制：高铁（瘦肉、动物肝）、高蛋白（鱼肉、蛋羹）、易消化（粥、软面条）饮食，避免咖啡、酒精刺激黏膜；因患者纳差，采用“少量多餐”（每日6餐，每餐150-200ml）。铁剂补充：口服多糖铁复合物（注意与维生素C同服促进吸收，避免与茶、钙同服影响吸收），观察有无便秘（予益生菌调节）。营养评估：每日记录饮食量，每周测体重（目标体重波动＜1kg），监测血清前白蛋白（目标2周内从180mg/L升至250mg/L）。护理目标与措施（四）有感染的危险——目标：住院期间无发热（T＜38℃），无腹痛、腹泻环境管理：单人病房，每日紫外线消毒2次，限制探视（家属需戴口罩、手消毒）；患者餐具专用，高温消毒。肠道保护：避免生冷食物（水果需削皮或蒸熟）；观察大便次数、性状（每日＞3次或稀便时留取便培养）；定期口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口，预防真菌感染）。感染监测：每日测体温4次，听诊肠鸣音（活跃或减弱均需警惕）；若WBC持续降低，遵医嘱予粒细胞集落刺激因子（G-CSF）。护理目标与措施（五）焦虑——目标：3天内焦虑评分（SAS）从65分降至50分以下，能配合治疗心理疏导：每日晨晚间护理时陪伴聊天，倾听她对“拖累女儿”的担忧；用通俗语言解释MDS（“骨髓造血‘出错’，但不是绝症，通过治疗可以控制”），展示类似患者的康复案例。家庭支持：联系其女儿视频通话，女儿承诺每周至少2次远程陪伴，并联系邻居每日上门查看；教会张阿姨使用手机“健康打卡”，让女儿实时了解她的状态。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理MDS患者因三系减少，并发症风险贯穿全程，而消化科最需警惕的是“出血-感染-器官损伤”的恶性循环。消化道出血观察要点：除黑便外，注意呕血（提示上消化道出血）、血便（下消化道出血）；监测血红蛋白动态变化（若24小时下降＞20g/L，提示活动性出血）；患者出现烦躁、口渴、尿少（血容量不足）需立即报告医生。护理关键：出血时禁食，建立静脉通道（快速补液）；绝对卧床，头偏向一侧防误吸；心理安抚（“我们在您身边，会帮您止住血”）。肠道感染观察要点：发热（T＞38.5℃）、腹痛（以脐周为主）、腹泻（稀水便或黏液便）；严重时可出现里急后重（需与痢疾鉴别）。护理关键：留取便标本（需在抗生素使用前）；予清淡流质饮食（米汤、藕粉）；腹泻后温水清洗肛周（涂氧化锌软膏防皮炎）；若感染加重（如出现脓毒症），配合医生行血培养+药敏。铁过载相关肝损伤观察要点：MDS患者因反复输血（张阿姨住院期间输注红细胞4U），易出现铁过载，表现为乏力加重、肝区隐痛、黄疸（皮肤巩膜黄染）。护理关键：监测肝功能（ALT、AST）及血清铁蛋白（目标控制在＜1000μg/L）；遵医嘱予去铁胺（皮下注射），观察注射部位有无红肿；指导避免高铁饮食（如菠菜、红枣需适量）。07健康教育健康教育出院前，我们为张阿姨制定了“个性化健康手册”，重点围绕“消化症状自我监测”和“MDS日常管理”，确保她回家后能延续护理效果。疾病知识宣教用图卡解释MDS的本质（“骨髓造血工厂‘零件’出错”），强调“三系减少”的危害（贫血→乏力，血小板少→出血，白细胞少→感染）；告知“黑便、发热、皮肤瘀点”是危险信号，需立即就诊。饮食指导出血期：温凉流质（米汤、藕粉）→软食（烂面条、蒸蛋）→普食（避免生硬、辛辣）。日常饮食：高铁（瘦肉、鸡肝）、高蛋白（鱼肉、豆腐）、高维生素（熟制蔬菜、水果泥）；避免生冷（如刺身、沙拉）、粗糙（如坚果、饼干）食物。自我监测技巧出血监测：观察大便颜色（黑色→褐色→黄色是好转），记录每日次数；刷牙后看牙龈是否出血，擤鼻涕后看纸巾有无血迹。感染监测：每日测体温2次（晨起、午后），记录有无咽痛、腹痛、腹泻；摸颈部、腋窝有无肿大淋巴结（提示感染或疾病进展）。用药与复诊按时服用促造血药物（如环孢素）、去铁胺，勿自行停药；记录药物副作用（如环孢素的牙龈增生、血压升高）。每周复查血常规（重点关注Hb、PLT、中性粒细胞），每3个月复查骨髓象；若出现Hb＜70g/L、PLT＜20×10⁹/L，立即返院。心理支持鼓励张阿姨加入“MDS患者互助群”，分享日常；与女儿约定“每日微信报平安”，减少孤独感；建议培养小爱好（如养花、听书），转移对疾病的过度关注。08总结总结从张阿姨的护理经历中，我深刻体会到：在消化内科，MDS绝不是“血液科的病”，而是需要我们用“消化-血液”双重视角去理解的复杂疾病。其消化症状既是患者就诊的“入口”，也是病情变化的“窗口”——黑便可能是血小板减少的警示，纳差可能是贫血的表现，腹痛腹泻可能是感染的信号。