老年谵妄个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，78岁，于2025年3月10日因“意识模糊、躁动不安2天”入院。患者既往有高血压病史15年，最高血压180/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/次，2次/日）控制血压，血压控制尚可，波动在130-150/80-90mmHg；有2型糖尿病史10年，口服二甲双胍（0.5g/次，3次/日）治疗，血糖控制在空腹7.0-8.5mmol/L，餐后2小时10.0-12.0mmol/L。1个月前因“急性阑尾炎”行腹腔镜阑尾切除术，术后恢复良好，1周前出院。（二）入院病情描述患者家属诉2天前无明显诱因出现意识模糊，对时间、地点、人物定向力差，白天嗜睡，夜间躁动不安，有时出现幻觉，说“看到房间里有陌生人”，并试图拔除身上的管道。进食量明显减少，大小便失禁。入院时体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压155/95mmHg，随机血糖13.8mmol/L。（三）相关检查数据血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞比例82%，红细胞计数3.8×10¹²/L，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L，尿素氮8.5mmol/L，肌酐110μmol/L，钠130mmol/L，钾3.3mmol/L，氯95mmol/L。头颅CT：提示脑萎缩，未见明显急性脑梗死或脑出血灶。心电图：窦性心动过速，大致正常心电图。胸片：双肺纹理增多、增粗，未见明显实变影。谵妄评定量表（CAM）评分：阳性，符合谵妄诊断标准。（四）评估结果结合患者病史、症状及检查结果，评估该患者为老年谵妄，可能与感染、电解质紊乱、术后恢复期应激等因素有关。患者目前存在意识障碍、营养摄入不足、有受伤风险、自理能力缺陷等问题。二、护理问题与诊断（一）急性意识障碍与谵妄导致的认知功能障碍有关，表现为患者意识模糊，对时间、地点、人物定向力障碍，白天嗜睡，夜间躁动。（二）有受伤的风险与患者躁动不安、幻觉、定向力障碍有关，可能出现坠床、拔除管道、碰撞等意外。（三）营养失调：低于机体需要量与患者进食量减少有关，患者近2天进食量明显下降，无法满足机体正常代谢需求。（四）体液不足的风险与进食少、可能存在的呕吐或出汗增多有关，患者目前钠、钾等电解质已出现紊乱。（五）自理能力缺陷与意识障碍、体力下降有关，患者无法自行完成进食、洗漱、如厕等日常活动，大小便失禁。（六）睡眠形态紊乱与谵妄导致的昼夜节律颠倒有关，患者白天嗜睡，夜间兴奋躁动，睡眠质量差。三、护理计划与目标（一）针对急性意识障碍护理计划：密切观察患者意识状态变化，每2小时评估一次患者的定向力、意识清晰度；创造安静、熟悉的环境，减少不良刺激；与患者进行有效的沟通，帮助其恢复定向力。目标：在入院后72小时内，患者意识模糊状态有所改善，对时间、地点、人物的定向力逐渐恢复，夜间躁动减轻。（二）针对有受伤的风险护理计划：加床档，必要时使用约束带（需征得家属同意）；移除病房内可能导致患者受伤的物品，如锐利器械、热水瓶等；安排专人陪护，尤其是在患者躁动明显时；密切观察患者有无拔管倾向，妥善固定各种管道。目标：住院期间患者不发生坠床、碰撞、管道拔除等意外伤害。（三）针对营养失调护理计划：评估患者的饮食喜好，提供易消化、营养丰富的食物；协助患者进食，必要时给予鼻饲；监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标。目标：在入院后1周内，患者进食量逐渐增加，达到每日所需热量的80%以上，血清白蛋白水平维持在正常范围（35-50g/L）。（四）针对体液不足的风险护理计划：记录患者24小时出入量；遵医嘱补充液体和电解质，监测电解质变化；观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度等情况。目标：入院后3天内，患者电解质紊乱得到纠正，钠维持在135-145mmol/L，钾维持在3.5-5.5mmol/L，无明显脱水体征。（五）针对自理能力缺陷护理计划：协助患者完成日常生活护理，如口腔护理、皮肤护理、更换衣物等；定时协助患者翻身，预防压疮；训练患者逐步恢复自理能力。目标：住院期间患者皮肤完整，无压疮发生，在意识好转后能逐渐配合完成部分自理活动。（六）针对睡眠形态紊乱护理计划：白天尽量唤醒患者，增加其活动量，减少睡眠时间；夜间保持病房安静、光线柔和，营造良好的睡眠环境；必要时遵医嘱给予镇静催眠药物。目标：入院后5天内，患者昼夜节律恢复正常，夜间睡眠时间达到6-7小时，睡眠质量改善。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与评估每2小时观察患者的意识状态，采用GCS评分（格拉斯哥昏迷量表）进行评估，记录患者的睁眼反应、语言反应和肢体运动情况。入院时GCS评分为12分，第1天上午评估为11分，下午为12分，第2天上午为13分，意识状态逐渐好转。密切监测生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，发现异常及时报告医生。患者入院后第1天下午体温升至38.5℃，遵医嘱给予物理降温后降至37.6℃；血压波动在140-160/85-95mmHg，继续服用硝苯地平缓释片，未做特殊调整。监测血糖变化，每日测量空腹及三餐后2小时血糖，根据血糖值遵医嘱调整降糖药物剂量。入院第1天空腹血糖8.8mmol/L，餐后2小时14.5mmol/L，遵医嘱将二甲双胍剂量调整为0.85g/次，3次/日，第2天空腹血糖7.5mmol/L，餐后2小时12.0mmol/L。定期复查血常规、血生化等指标，观察感染控制情况及电解质恢复情况。入院第3天复查血常规，白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例70%；血生化显示钠135mmol/L，钾3.6mmol/L，氯100mmol/L，电解质基本恢复正常。（二）安全护理加床档，在床档上包裹软布，防止患者碰撞受伤。向家属解释使用床档的必要性，取得家属的理解和配合。移除病房内的热水瓶、玻璃杯、剪刀等危险物品，将呼叫器放在患者伸手可及的地方，方便患者或家属呼叫医护人员。安排家属24小时陪护，向家属讲解患者可能出现的危险行为及应对方法，如患者躁动时不要强行约束，可轻轻安抚，分散其注意力。妥善固定胃管、尿管等管道，在管道外贴标识，注明名称、置入时间等信息。每班检查管道固定情况，观察有无脱出、堵塞等情况。患者入院后曾试图拔管1次，经家属及时发现并制止，未造成不良后果。必要时遵医嘱使用约束带，使用时注意约束带的松紧度，每2小时松解一次，观察约束部位的皮肤情况，防止出现皮肤损伤。该患者在入院第1天夜间躁动明显，征得家属同意后使用约束带，约束期间未出现皮肤损伤。（三）意识障碍护理创造安静、舒适的病房环境，保持室内温度在22-24℃，湿度50%-60%，光线适宜，避免强光刺激。白天拉开窗帘，让患者感受自然光线，夜间开地灯，方便患者夜间活动。定时与患者沟通，每小时向患者介绍当前的时间、地点、人物，如“张大爷，现在是早上8点，您在XX医院的病房里，我是您的护士小王”。在患者清醒时，与其谈论其感兴趣的话题，如家庭、往事等，促进其认知功能恢复。减少不必要的刺激，护理操作集中进行，避免在患者休息时进行操作。说话时语气温和、语速缓慢，避免大声喧哗。遵医嘱给予抗精神病药物，如利培酮口服液，观察药物疗效及不良反应。该患者遵医嘱给予利培酮口服液0.5mg/次，2次/日，用药后夜间躁动明显减轻，未出现明显不良反应。（四）营养支持护理评估患者的饮食喜好，家属诉患者平时喜欢吃面食、鸡蛋、蔬菜等。根据患者的喜好制定饮食计划，提供软烂、易消化的食物，如面条、鸡蛋羹、蔬菜泥等。协助患者进食，患者意识模糊时采取半坐卧位，防止呛咳、误吸。每口喂食量不宜过多，约20-30ml，观察患者吞咽情况，确认吞咽后再喂食下一口。监测患者的进食量，记录每日摄入的热量、蛋白质等营养物质。入院第1天患者进食量约为正常量的30%，第2天约为50%，第3天约为70%，进食量逐渐增加。必要时给予鼻饲营养，若患者进食量持续不足，遵医嘱给予鼻饲管置入，输注肠内营养制剂。该患者因进食量逐渐增加，未进行鼻饲。定期监测血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，入院第1天血清白蛋白32g/L，第7天复查为35g/L，达到正常范围。（五）体液平衡护理准确记录患者24小时出入量，包括饮水量、进食量、输液量、尿量、呕吐量等。入院第1天患者24小时出入量分别为入量1500ml，出量1200ml；第2天入量2000ml，出量1600ml，出入量基本平衡。遵医嘱静脉补液，根据患者的脱水程度和电解质情况调整补液速度和补液种类。入院第1天遵医嘱给予0.9%氯化钠注射液500ml+10%氯化钾注射液10ml静脉滴注，补充钠和钾。鼓励患者多饮水，在患者清醒时，协助其少量多次饮水，每次50-100ml，避免一次饮水过多引起不适。观察患者的脱水体征，如皮肤弹性、口唇黏膜湿润度、眼窝有无凹陷等。入院时患者口唇略干燥，皮肤弹性稍差，经补液后第2天上述症状明显改善。（六）日常生活护理口腔护理：每日早晚协助患者进行口腔护理，使用生理盐水棉球擦拭口腔黏膜、牙齿，保持口腔清洁，预防口腔感染。皮肤护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持皮肤清洁干燥，及时更换污染的衣物和床单。入院期间患者皮肤完整，无压疮发生。大小便护理：患者大小便失禁，使用成人纸尿裤，及时更换，并用温水清洁会阴部皮肤，涂抹护肤膏，防止皮肤发红、破损。观察患者大小便的颜色、性质、量，发现异常及时报告医生。肢体活动：在患者清醒时，协助其进行肢体被动活动，如四肢的屈伸、旋转等，每2小时进行一次，每次15-20分钟，预防深静脉血栓形成和肌肉萎缩。（七）睡眠护理调整患者的作息时间，白天尽量让患者保持清醒，可播放轻柔的音乐、与患者聊天等，减少睡眠时间。在患者出现嗜睡时，轻轻唤醒患者。夜间保持病房安静，关闭不必要的灯光，医护人员操作时动作轻柔，避免大声说话。为患者营造安静、舒适的睡眠环境。睡前协助患者进行放松活动，如温水泡脚、轻轻按摩等，促进睡眠。必要时遵医嘱给予镇静催眠药物，该患者在入院第1天夜间因躁动影响睡眠，遵医嘱给予地西泮5mg口服，服药后约30分钟入睡，夜间睡眠约4小时。第2天夜间未使用镇静药物，患者睡眠约5小时，第3天夜间睡眠约6小时，睡眠质量逐渐改善。五、效果评价与数据分析（一）意识状态改善情况通过每日对患者意识状态的评估，患者的GCS评分逐渐提高，从入院时的12分升至出院时的15分，意识清晰，对时间、地点、人物定向力完全恢复，夜间躁动症状消失。谵妄评定量表（CAM）评分在入院第5天转为阴性，提示谵妄症状得到有效控制。（二）安全情况住院期间，通过采取一系列安全护理措施，患者未发生坠床、碰撞、管道拔除等意外伤害，安全得到有效保障。（三）营养状况改善情况患者进食量逐渐增加，从入院第1天的30%升至出院时的90%以上，能够满足机体正常代谢需求。血清白蛋白水平从入院时的32g/L升至出院时的36g/L，血红蛋白从115g/L升至125g/L，营养状况明显改善。（四）体液平衡情况患者24小时出入量基本平衡，电解质紊乱得到纠正，出院时钠138mmol/L，钾4.0mmol/L，氯102mmol/L，均在正常范围内。皮肤弹性、口唇黏膜湿润度等指标良好，无脱水体征。（五）自理能力恢复情况随着意识状态的改善，患者自理能力逐渐恢复，出院时能够自行完成进食、洗漱等部分日常活动，大小便基本能控制。（六）睡眠情况患者的睡眠形态逐渐恢复正常，出院时夜间睡眠时间达到6-7小时，白天精神状态良好，无明显嗜睡症状。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点病情监测及时准确，能够密切观察患者的意识状态、生命体征、血糖、电解质等指标的变化，为医生的诊断和治疗提供了可靠的依据。安全护理措施到位，通过加床档、移除危险物品、专人陪护等措施，有效预防了患者意外伤害的发生。沟通与心理护理有效，在与患者沟通时，能够使用温和的语气、缓慢的语速，帮助患者恢复定向力，同时与家属保持良好的沟通，取得了家属的配合和支持。（二）存在的问题与不足在患者躁动明显时，约束带的使用方法不够规范，虽然未造成皮肤损伤，但在松紧度调节方面还有待提高。对患者的心理状态评估不够深入，患者在谵妄期间可能存在恐惧、焦虑等情绪，未及时给予针对性的心理疏导。与患者的沟通技巧有待加强，在患者意识模糊时，有时无法有效传达信息，沟通效果不够理想。（三）改进措施加强护理人员对约束带使用规范的培训，定期组织学习和考核，确保