肋骨骨折合并连枷胸个案护理

肋骨骨折合并连枷胸个案护理一、案例背景与评估（一）基本资料患者张某，男性，45岁，货车司机，于202X年X月X日14:30因“车祸致左侧胸痛、呼吸困难2小时”急诊入院，收治于胸外科病房。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每日饮啤酒约500ml。（二）主诉与现病史患者2小时前驾驶货车在高速公路行驶时，因前方车辆急刹，追尾前方小轿车，撞击瞬间左侧胸部直接撞击方向盘，当即出现左侧胸部剧烈疼痛，呈刺痛样，疼痛随呼吸、咳嗽及体位变动明显加重，伴呼吸困难，表现为呼吸急促、自觉空气不足，无咯血、咳粉红色泡沫痰，无头晕、意识障碍，无腹痛、腹胀及恶心呕吐，无肢体麻木、活动障碍。事故后由路人拨打急救电话，急救车到场后给予鼻导管吸氧（2L/min）、左侧胸壁简单包扎固定，转运至我院急诊。急诊行胸片检查示“左侧第4-7肋骨骨折，左侧胸腔少量积液”，为进一步系统治疗，以“肋骨骨折（左侧4-7肋）、连枷胸、肺挫伤（双肺下叶）”收入院。（三）入院查体入院时体温37.2℃，脉搏102次/分，呼吸26次/分，血压128/82mmHg，血氧饱和度（SpO₂）92%（鼻导管吸氧2L/min）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，强迫半坐卧位。左侧胸壁可见约3cm×4cm范围皮下气肿，触之有握雪感；胸廓对称，左侧第4-7肋骨腋前线至腋后线区域压痛明显，可触及骨擦感及骨擦音，该区域胸壁出现反常呼吸运动，表现为吸气时胸壁内陷、呼气时胸壁外凸，反常呼吸范围约3cm×4cm；双肺呼吸音粗，左肺下叶呼吸音较右肺明显减弱，未闻及干湿性啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查影像学检查：急诊胸片（202X年X月X日）示胸廓对称，左侧第4-7肋骨骨质连续性中断，断端可见移位，左侧肋膈角变钝，提示左侧胸腔少量积液，肺组织压缩约10%，心影大小、形态正常。胸部CT（202X年X月X日）示左侧第4-7肋骨多发性骨折，伴断端移位，左侧胸腔可见少量液性密度影，双肺下叶可见斑片状模糊影，提示轻度肺挫伤，纵隔未见明显移位，主动脉、肺动脉及心包未见异常。实验室检查：血常规（入院时）示白细胞计数11.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（正常参考值20-40%），血红蛋白130g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。血气分析（入院时，鼻导管吸氧2L/min）示pH7.38（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）85mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）38mmHg（正常参考值35-45mmHg），剩余碱（BE）-1.2mmol/L（正常参考值-3至+3mmol/L），碳酸氢根（HCO₃⁻）22.5mmol/L（正常参考值22-27mmol/L）。凝血功能检查示凝血酶原时间（PT）12.5秒（正常参考值11-13秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）35.2秒（正常参考值25-35秒），凝血酶时间（TT）16.8秒（正常参考值16-18秒），纤维蛋白原（FIB）2.8g/L（正常参考值2-4g/L），各项指标基本正常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与左侧第4-7肋骨骨折致连枷胸、反常呼吸运动，以及双肺下叶轻度肺挫伤导致肺通气功能下降有关。依据：患者入院时呼吸困难，呼吸频率26次/分（超出正常范围12-20次/分），SpO₂92%（吸氧状态下仍偏低），双肺呼吸音粗、左肺下叶呼吸音减弱，胸部CT示双肺下叶轻度肺挫伤，血气分析示PaO₂85mmHg（接近正常下限）。（二）急性疼痛与肋骨骨折导致胸壁组织损伤、骨擦感，以及皮下气肿压迫周围组织有关。依据：患者主诉左侧胸部剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分6分，疼痛随呼吸、咳嗽、体位变动加重，左侧胸壁压痛明显，可触及骨擦感，存在皮下气肿。（三）有感染的风险与胸腔少量积液、肺挫伤后呼吸道分泌物潴留，以及创伤后机体抵抗力暂时下降有关。依据：患者血常规示白细胞计数11.5×10⁹/L、中性粒细胞比例82%（均高于正常范围），胸部CT示左侧胸腔少量积液、双肺下叶肺挫伤，创伤后机体处于应激状态，抵抗力相对降低，易发生肺部感染或胸腔感染。（四）焦虑与意外车祸导致疾病突发、担心病情预后（如骨折愈合情况、是否影响后续工作），以及住院环境陌生有关。依据：患者入院时表情紧张，反复询问医护人员“我的肋骨断了能治好吗？以后还能开货车吗？”，采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为58分（轻度焦虑，正常分界值为50分），家属表示患者平日性格较急躁，面对突发疾病难以冷静。（五）知识缺乏与患者首次发生肋骨骨折合并连枷胸，对疾病的治疗方案、护理措施及康复知识不了解有关。依据：患者及家属多次询问“胸带需要戴多久？”“什么时候能出院？”“回家后要注意哪些事情？”，在指导呼吸功能锻炼时，患者表示“从来没听过腹式呼吸，不知道怎么练”，对疼痛管理药物的使用方法及注意事项也存在疑问。（六）有皮肤完整性受损的风险与患者因胸痛导致活动受限、长期卧床，局部皮肤持续受压有关。依据：患者左侧胸痛明显，翻身、下床活动时疼痛加重，存在卧床时间延长的可能，目前骶尾部、肩胛部等受压部位皮肤虽完整，但长期受压易导致局部皮肤血液循环障碍，增加压疮发生风险。三、护理计划与目标（一）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理计划：通过体位护理、呼吸功能支持、胸部固定、呼吸功能锻炼及病情监测，改善患者肺通气功能，维持正常气体交换。护理目标：①患者入院48小时内呼吸困难症状缓解，呼吸频率维持在12-20次/分；②入院72小时内SpO₂维持在95%以上（鼻导管吸氧2-3L/min）；③住院期间无肺不张、肺部感染等气体交换相关并发症发生，复查胸部CT示肺挫伤吸收、胸腔积液减少。（二）针对“急性疼痛”的护理计划与目标护理计划：通过疼痛评估、药物止痛、物理止痛及舒适护理，有效控制患者疼痛，提高舒适度。护理目标：①患者入院24小时内NRS评分降至≤4分；②能主动配合翻身、咳嗽、呼吸功能锻炼等护理操作，无因疼痛拒绝配合的情况；③住院期间疼痛控制稳定，无爆发性疼痛发生，药物止痛无明显不良反应。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理计划：通过体温监测、呼吸道护理、胸腔积液观察、营养支持及无菌操作，降低感染发生风险。护理目标：①患者住院期间体温维持在36.0-37.2℃，无发热症状；②复查血常规示白细胞计数、中性粒细胞比例恢复至正常范围；③胸腔积液无增多，无胸腔感染、肺部感染征象（如咳嗽、咳脓痰、肺部啰音等）。（四）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划：通过心理评估、沟通交流、家庭支持及环境适应指导，缓解患者焦虑情绪。护理目标：①患者入院3天内SAS评分降至≤50分（无焦虑）；②能主动与医护人员沟通病情，情绪稳定，对治疗和预后有信心；③能适应住院环境，睡眠质量改善，无因焦虑导致的失眠、烦躁等情况。（五）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划：通过分阶段健康指导、示范操作、书面资料发放及效果反馈，提高患者及家属对疾病的认知水平。护理目标：①患者出院前能准确说出疾病名称、主要治疗措施（如胸带固定、呼吸功能锻炼）；②能正确掌握腹式呼吸、有效咳嗽的方法，以及胸带护理、用药注意事项；③能说出出院后康复注意事项（如活动限制、复诊时间），家属能协助患者进行家庭康复护理。（六）针对“有皮肤完整性受损的风险”的护理计划与目标护理计划：通过皮肤评估、体位护理、皮肤护理及营养支持，预防皮肤破损。护理目标：①患者住院期间皮肤完整，无压疮（Ⅰ期及以上）发生；②受压部位皮肤颜色、温度正常，无红肿、硬结、破损等情况；③患者及家属掌握预防皮肤受损的方法（如翻身、皮肤清洁）。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预体位护理：入院后立即协助患者取半坐卧位，床头抬高40°，告知患者该体位可扩大胸腔容积，减轻肺部受压，改善通气功能。每2小时协助患者轴线翻身一次，翻身时一手托住患者左侧肩部，另一手托住左侧腰部，缓慢将患者翻向右侧或平卧位，避免直接压迫左侧受伤胸壁。翻身前后评估患者呼吸频率、SpO₂及疼痛情况，患者反馈“翻身后呼吸更顺畅，疼痛没有明显加重”。呼吸功能支持：入院时给予鼻导管吸氧2L/min，使用指脉氧仪持续监测SpO₂。入院1小时后，SpO₂仍维持在93%，未达到目标值，遵医嘱将氧流量调整至3L/min，30分钟后复查SpO₂升至96%，之后维持氧流量3L/min。每日晨复查血气分析，入院第2天血气分析（吸氧3L/min）示pH7.39，PaO₂92mmHg，PaCO₂37mmHg，BE-0.8mmol/L，指标较入院时明显改善；入院第4天，患者呼吸平稳，呼吸频率18次/分，SpO₂98%（吸氧2L/min），遵医嘱将氧流量降至2L/min，后续维持该流量直至停氧。胸部固定：入院后2小时，遵医嘱为患者佩戴多头胸带固定左侧胸壁。佩戴前测量患者胸廓周径（吸气末）为92cm，选择合适尺寸胸带，佩戴时从下往上缠绕，松紧度以能伸入一指为宜，避免过紧影响呼吸或过松失去固定效果。佩戴后询问患者感受，患者表示“胸壁有支撑感，呼吸时疼痛减轻了”。每日检查胸带位置及松紧度，入院第3天，患者诉“胸带有点紧，呼吸略闷”，检查发现胸带因患者活动移位，调整后症状缓解；入院第7天，复查胸片示骨折断端位置稳定，遵医嘱适当放松胸带松紧度。呼吸功能锻炼：入院第1天下午，待患者NRS评分降至4分后，开始指导腹式呼吸。护士示范动作：双手分别置于患者腹部和胸部，指导患者用鼻缓慢吸气，腹部隆起（双手感知腹部抬起），胸部尽量不动，屏气3秒，再用口缓慢呼气，腹部凹陷，每次练习10分钟，每日3次。患者初期练习时呼吸节奏不稳定，经过2次指导后逐渐掌握；入院第2天，开始指导有效咳嗽：先深呼吸3次，第3次深呼吸后屏气5秒，然后用力咳嗽2次，咳嗽时用手按压左侧胸壁减轻疼痛。患者首次咳嗽时因疼痛仅能轻咳，经鼓励和反复练习，逐渐能完成有效咳嗽，每日观察痰液情况，患者痰液量少、色白，无脓性痰。入院第5天，指导患者使用肺功能锻炼器（肺活量计），初始目标值1500ml，患者每日练习3次，每次10分钟，出院前可达到2000ml。病情监测：每小时监测生命体征，重点记录呼吸频率、节律及SpO₂，发现异常及时处理。入院第1天夜间，患者呼吸频率增至22次/分，SpO₂降至94%，立即检查胸带是否过紧，发现胸带因翻身移位，调整后30分钟呼吸频率降至19次/分，SpO₂升至97%。每日复查血常规，入院第3天血常规示白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例73%，较入院时下降；入院第5天复查胸部CT示左侧胸腔积液基本吸收，双肺下叶肺挫伤明显吸收；住院期间无肺不张、肺部感染发生。（二）急性疼痛的护理干预疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估一次疼痛，疼痛剧烈时每1小时评估，记录评分、疼痛部位、性质及诱发因素。入院时患者NRS评分6分，疼痛呈刺痛，随呼吸、咳嗽加重；入院后1小时，评分仍为6分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服；30分钟后复查评分降至5分，仍未达标，遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射；注射后1小时，评分降至3分，达到目标值。药物止痛：根据疼痛评分调整止痛方案，NRS评分4-6分时，给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次；评分2-3分时，暂停口服药，仅采用物理止痛；若出现爆发性疼痛（评分≥7分），及时报告医生，遵医嘱给予吗啡注射液5mg皮下注射。住院期间，患者未出现爆发性疼痛，口服布洛芬期间，指导患者饭后服用，避免胃肠道刺激，患者无胃痛、恶心等不良反应。物理止痛：受伤48小时内，给予左侧胸壁冷敷：用毛巾包裹冰袋（温度0-4℃），敷于左侧胸壁疼痛明显处，每次15-20分钟，每日3-4次，减轻局部肿胀和疼痛；48小时后，改为热敷：用热水袋（温度50-60℃）包裹毛巾敷于患处，每次20分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。患者反馈“冷敷后疼痛减轻明显，热敷后感觉胸壁放松了”。舒适护理：保持病室安静，温度18-22℃，湿度50-60%，减少外界噪音刺激；为患者提供柔软、宽松的病号服，避免衣物摩擦胸壁加重疼痛；协助患者调整舒适体位，在患者背部、腰部放置软枕支撑，减轻身体压力；操作时动作轻柔，如静脉穿刺、翻身时，提前告知患者，避免突然动作引发疼痛。（三）有感染风险的护理干预体温监测：每4小时测量一次体温，若体温≥38.5℃，及时报告医生，遵医嘱给予物理降温（温水擦浴）或药物降温（对乙酰氨基酚片0.5g口服）。住院期间，患者体温维持在36.5-37.1℃，无发热症状。呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽咳痰，每日协助拍背2次（从下往上、从外向内），促进呼吸道分泌物排出；若痰液黏稠，遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水20ml+氨溴索30mg），每日2次，每次15-20分钟，稀释痰液。患者雾化后痰液更易咳出，未出现痰液潴留情况。胸腔积液观察：密切观察患者有无胸痛加重、呼吸困难加剧、发热等胸腔感染征象，定期复查胸片，监测胸腔积液变化。入院第3天复查胸片示左侧胸腔积液较前减少，入院第5天复查示积液基本吸收，无胸腔感染发生。营养支持：给予高蛋白、高热量、高维生素饮食，如每日早餐：鸡蛋2个、牛奶250ml、全麦面包2片；午餐：鱼肉100g、米饭150g、炒青菜200g；晚餐：鸡肉80g、面条150g、豆腐100g；加餐：苹果1个、酸奶100ml。每日蛋白质摄入量约1.8g/kg，满足机体修复需求，增强抵抗力。无菌操作：各项护理操作严格遵守无菌原则，如雾化吸入时，雾化器、面罩每日更换消毒；吸痰时（患者未需吸痰，仅做好准备），吸痰管一次性使用，避免交叉感染。（四）焦虑的护理干预心理评估：入院时采用SAS评分评估患者焦虑程度，得分为58分（轻度焦虑），与患者沟通了解到焦虑原因主要为“担心骨折愈合慢，影响开货车赚钱”“害怕留下后遗症”。沟通交流：每日与患者沟通至少2次，每次15-20分钟，用通俗易懂的语言讲解病情：“您的肋骨骨折是多发性的，但没有损伤内脏，通过胸带固定和康复锻炼，4-6周就能基本愈合，愈合后不影响正常工作和生活”；向患者介绍治疗方案，如“现在用胸带固定是为了减轻反常呼吸，止痛药用了能让您舒服点，更好地练呼吸”，减轻其顾虑。患者逐渐主动询问“今天我的片子怎么样了？”，对病情关注度提高，焦虑情绪缓解。家庭支持：鼓励家属每日陪伴患者，告知家属多给予心理支持，如“您可以多和他聊些家里的事，让他不用太担心工作，安心养病”。家属表示会配合，患者反馈“家人在身边，心里踏实多了”。环境适应：入院时向患者介绍病室环境，如卫生间位置、呼叫器使用方法、医护人员姓名及联系方式；告知患者住院期间的作息安排，如每日查房时间、治疗时间，帮助其熟悉环境，减少陌生感。入院第3天，患者表示“现在对这里很熟悉了，晚上也能睡好”，SAS评分降至48分（无焦虑）。（五）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：入院第2天，采用口头讲解+图片展示的方式，向患者及家属讲解肋骨骨折合并连枷胸的病因（车祸外伤）、临床表现（胸痛、呼吸困难、反常呼吸）及治疗原则（胸壁固定、呼吸支持、止痛、预防感染），患者表示“原来我这是连枷胸，难怪呼吸时胸壁会动”。护理措施指导：①胸带护理：告知患者“胸带要一直戴，不要自行取下，松紧度以能伸一指为宜，不舒服及时说”；②呼吸功能锻炼：护士示范腹式呼吸、有效咳嗽动作，让患者模仿，纠正错误动作，直至患者能正确操作，患者表示“现在知道怎么练了，练的时候也不觉得难了”；③用药指导：告知患者布洛芬缓释胶囊的用法（每日2次，饭后服）、作用（止痛）及不良反应（胃痛、恶心），若出现不适及时告知医护人员。康复与复诊指导：入院第6天，向患者及家属讲解出院后注意事项：①继续佩戴胸带2-3周，避免剧烈运动（如跑步、搬重物）、剧烈咳嗽、大笑；②每日进行腹式呼吸和有效咳嗽锻炼，每次15分钟，每日3次；③4周后复查胸片，若出现胸痛加重、呼吸困难、发热等症状，及时就诊。发放书面康复指导手册，方便患者回家后查阅。效果反馈：每日通过提问的方式评估患者知识掌握情况，如“胸带戴多久？”“出院后什么时候复查？”，患者能准确回答，说明知识掌握良好。（六）有皮肤完整性受损风险的护理干预皮肤评估：每2小时评估患者皮肤情况，重点观察骶尾部、肩胛部、足跟等受压部位，记录皮肤颜色、温度、有无红肿、硬结、破损。住院期间，患者受压部位皮肤均完整，无异常。体位护理：每2小时翻身一次，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤擦伤；翻身时给予软枕支撑，如翻向右侧时，在左侧腰部、腿部放置软枕，减轻局部受压。患者表示“翻身很轻柔，没有不舒服”。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴1次，保持皮肤清洁干燥；更换宽松、柔软的病号服，避免衣物摩擦皮肤；受压部位涂抹润肤露，保持皮肤滋润，增强皮肤抵抗力。营养支持：保证充足的蛋白质、维生素摄入，如每日摄入蛋白质约80g、维生素C约100mg（通过新鲜蔬菜、水果补充），促进皮肤修复，预防皮肤破损。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院10天，出院时各项指标均达标：①呼吸功能：呼吸频率18次/分，SpO₂98%（未吸氧），复查胸部CT示双肺下叶肺挫伤完全吸收，无胸腔积液；②疼痛控制：NRS评分稳定在2分，能自主翻身、行走及进行呼吸功能锻炼；③感染预防：体温正常，血常规示白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例68%，无感染征象；④心理状态：SAS评分45分，情绪稳定，对预后有信心；⑤知识掌握：能正确说出疾病知识、康复注意事项及复诊时间，能独立完成腹式呼吸和有效咳嗽；⑥皮肤情况：皮肤完整，无压疮发生。（二）护理亮点病情监测及时：通过持续监测呼吸、SpO₂及血气分析，早期发现患者氧合不佳，及时调整氧流量，避免病情加重；定期复查影像学及实验室检查，动态评估病情变化，为护理措施调整提供依据。疼痛管理个体化：根据NRS评分灵活调整止痛方案，结合药物与物理止痛，既有效控制疼痛，又减少药物不良反应，患者疼痛控制效果良好，能积极配合护理操作。健康指导分阶段：根据患者病情恢复情况，分阶段开展健康指导（入院初期讲解疾病知识，中期指导护理措施，后期指导康复与复诊），避免信息过载，提高患者知识掌握度。（三）护理不足呼吸功能锻炼依从性管理不足：患者入院第