类白血病反应合并白细胞升高个案护理

类白血病反应合并白细胞升高个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“发热伴咳嗽、咳痰5天，加重1天”于2025年3月10日10:00由急诊收入我院呼吸内科。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5gpobid），血糖控制尚可（空腹血糖6.5-7.8mmol/L）；高血压病史8年，血压最高160/95mmHg，长期服用硝苯地平控释片（30mgpoqd），血压控制在130-140/80-85mmHg；否认冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。（二）入院病情描述患者5天前受凉后出现发热，体温最高达39.2℃，伴畏寒、寒战，同时出现咳嗽，咳黄色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，无咯血、胸痛，无呼吸困难。自行口服“布洛芬缓释胶囊”后体温可暂时下降，但反复升高。1天前患者上述症状加重，体温持续波动在38.5-39.5℃，咳嗽频繁，咳痰量增多，伴胸闷、气短，活动后明显加重，遂来我院急诊就诊。急诊查血常规：白细胞计数32.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比91.2%，淋巴细胞百分比6.5%，单核细胞百分比2.1%，嗜酸性粒细胞百分比0.2%，嗜碱性粒细胞百分比0%，红细胞计数4.2×10¹²/L，血红蛋白125g/L，血小板计数280×10⁹/L；胸部CT示：双肺下叶多发斑片状高密度影，考虑肺部感染。急诊给予“头孢哌酮舒巴坦钠3.0givgttq8h”抗感染、“氨溴索30mgivq8h”化痰及对症退热治疗后，为进一步诊治收入院。入院时体格检查：T39.1℃，P112次/分，R24次/分，BP135/85mmHg，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min）。神志清楚，精神萎靡，急性病容，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇轻度发绀，咽部充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊呈清音，双肺下叶可闻及湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.血常规（2025-3-10急诊）：白细胞计数32.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数29.6×10⁹/L（参考值2-7.5×10⁹/L），中性粒细胞百分比91.2%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比6.5%（参考值20-50%），单核细胞百分比2.1%（参考值3-10%），嗜酸性粒细胞百分比0.2%（参考值0.4-8%），嗜碱性粒细胞百分比0%（参考值0-1%），红细胞计数4.2×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白125g/L（参考值130-175g/L），血小板计数280×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），红细胞沉降率55mm/h（参考值0-20mm/h），C反应蛋白180mg/L（参考值0-10mg/L）。2.血涂片检查（2025-3-10入院后）：涂片可见大量中性粒细胞，以分叶核为主，可见少量杆状核粒细胞及晚幼粒细胞（占3%），偶见中幼粒细胞（占1%），未见原始及早幼粒细胞，红细胞形态大致正常，血小板分布均匀，数量正常。3.生化检查（2025-3-10入院后）：谷丙转氨酶45U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-17.1μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），白蛋白32g/L（参考值40-55g/L），球蛋白28g/L（参考值20-35g/L），尿素氮6.8mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），肌酐85μmol/L（参考值57-97μmol/L），血糖8.9mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠135mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯98mmol/L（参考值99-110mmol/L）。4.感染指标：降钙素原3.5ng/ml（参考值0-0.5ng/ml），内毒素定量0.15EU/ml（参考值0-0.1EU/ml），肺炎支原体IgM抗体阴性，肺炎衣原体IgM抗体阴性，流感病毒抗原检测阴性，新冠病毒核酸检测阴性。5.凝血功能：凝血酶原时间12.5秒（参考值11-13.5秒），活化部分凝血活酶时间35.2秒（参考值25-37秒），凝血酶时间16.8秒（参考值14-21秒），纤维蛋白原4.5g/L（参考值2-4g/L），D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。6.胸部CT（2025-3-10急诊）：双肺下叶可见多发斑片状、片絮状高密度影，边界模糊，部分病灶内可见支气管充气征，双肺门影不大，纵隔内未见明显肿大淋巴结，心影大小形态正常，双侧胸腔内未见明显积液。7.心电图（2025-3-10入院后）：窦性心动过速，心率110次/分，大致正常心电图。（四）诊断与治疗方案1.初步诊断：（1）社区获得性肺炎（重症）；（2）类白血病反应；（3）2型糖尿病；（4）高血压病2级（很高危组）。2.治疗方案：（1）抗感染治疗：给予亚胺培南西司他丁钠1.0givgttq8h联合万古霉素1.0givgttq12h抗感染，完善痰培养+药敏试验指导后续用药；（2）对症支持治疗：氨溴索30mgivq8h化痰，多索茶碱0.2givgttq12h平喘，布洛芬混悬液10mlpoprn（T≥38.5℃）退热，鼻导管吸氧3-5L/min维持SpO₂≥94%；（3）控制基础疾病：二甲双胍缓释片0.5gpobid（监测血糖调整剂量），硝苯地平控释片30mgpoqd控制血压；（4）营养支持：肠内营养制剂（能全力）500mlpobid，必要时补充白蛋白；（5）完善相关检查：动态监测血常规、血涂片、生化指标、感染指标及胸部影像学变化。二、护理问题与诊断（一）体温过高与肺部感染引起的炎症反应有关患者入院时体温39.1℃，持续波动在38.5-39.5℃，伴有畏寒、寒战，血常规提示白细胞及中性粒细胞显著升高，C反应蛋白、降钙素原等感染指标明显异常，均提示存在严重感染导致的体温过高。体温过高可增加机体耗氧量，加重心肺负担，影响机体代谢功能，需及时采取降温措施。（二）气体交换受损与肺部感染导致肺通气及换气功能障碍有关患者存在咳嗽、咳痰、胸闷、气短症状，活动后加重，SpO₂93%（鼻导管吸氧3L/min），胸部CT示双肺下叶多发斑片状高密度影，提示肺部感染导致肺泡通气不足、气体交换面积减少，出现气体交换受损。若不及时改善，可能导致呼吸衰竭，危及患者生命。（三）有感染加重的风险与白细胞异常升高、机体免疫力下降、糖尿病基础疾病有关患者类白血病反应导致白细胞计数显著升高，但功能可能异常，加之2型糖尿病患者本身存在免疫功能低下，易发生感染扩散或继发其他部位感染。目前已存在肺部重症感染，若感染控制不佳，可能引发败血症、感染性休克等严重并发症。（四）焦虑与对疾病认知不足、担心病情预后及治疗效果有关患者因突发高热、咳嗽、气短等症状入院，对类白血病反应及重症肺炎的疾病性质、治疗过程及预后缺乏了解，担心自身病情严重程度及治疗效果，出现精神萎靡、情绪低落、频繁询问病情等焦虑表现，影响睡眠及治疗依从性。（五）知识缺乏与患者及家属对类白血病反应、肺部感染的疾病知识及自我护理技能不足有关患者及家属对类白血病反应的概念、诱发因素、与白血病的区别及预后不了解；对肺部感染的治疗、痰液排出方法、氧疗注意事项、基础疾病（糖尿病、高血压）与感染的相互影响认识不足，缺乏出院后的自我护理及病情监测知识。（六）营养失调：低于机体需要量与感染导致机体消耗增加、进食减少有关患者因发热、咳嗽、食欲下降，进食量减少，而感染状态下机体代谢率增高，能量消耗增加，生化检查提示白蛋白32g/L（低于正常范围），提示存在营养失调，低于机体需要量。营养不良可影响机体免疫功能恢复，延缓感染控制及组织修复。三、护理计划与目标（一）体温过高护理计划与目标1.护理目标：患者入院72小时内体温控制在38.5℃以下，7天内体温恢复正常（36.3-37.2℃），无畏寒、寒战症状。2.护理计划：（1）每4小时监测体温一次，体温≥38.5℃时每1-2小时监测一次，记录体温变化趋势；（2）采取物理降温（温水擦浴、冰袋冷敷）结合药物降温（布洛芬混悬液）的方法；（3）鼓励患者多饮水，每日饮水量不少于2000ml（根据心肾功能调整）；（4）保持室内空气流通，室温维持在22-24℃，湿度50-60%；（5）观察降温效果及不良反应，如出汗过多时及时更换衣物，防止受凉。（二）气体交换受损护理计划与目标1.护理目标：患者入院72小时内胸闷、气短症状缓解，SpO₂维持在95%以上，7天内咳嗽、咳痰症状减轻，胸部CT提示肺部感染病灶吸收。2.护理计划：（1）给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整氧流量（3-5L/min），维持SpO₂≥94%；（2）协助患者采取半坐卧位或坐位，利于肺部扩张；（3）指导患者有效咳嗽、咳痰，每2小时协助翻身、拍背一次；（4）遵医嘱给予雾化吸入（生理盐水+氨溴索），每日2次，促进痰液排出；（5）监测呼吸频率、节律、深度及SpO₂变化，必要时监测动脉血气分析；（6）限制患者活动量，避免剧烈活动，减少机体耗氧量。（三）感染控制护理计划与目标1.护理目标：患者入院7天内感染指标（白细胞计数、C反应蛋白、降钙素原）恢复正常，肺部感染症状明显改善，无继发感染或感染扩散迹象。2.护理计划：（1）严格执行无菌操作技术，尤其是静脉穿刺、吸痰等操作；（2）保持患者皮肤黏膜清洁，每日口腔护理2次，尿道口护理2次；（3）协助患者勤翻身、勤擦浴，预防压疮及皮肤感染；（4）观察患者痰液颜色、性质、量的变化，及时送检痰培养+药敏试验；（5）遵医嘱准确、及时使用抗生素，观察药物疗效及不良反应；（6）限制探视人员，减少交叉感染风险。（四）焦虑缓解护理计划与目标1.护理目标：患者入院3天内焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通，睡眠质量改善（每日睡眠时间≥6小时）。2.护理计划：（1）主动与患者及家属沟通，耐心讲解疾病的病因、治疗方案及预后，强调类白血病反应与白血病的区别，减轻患者误解及恐惧；（2）及时向患者反馈检查结果及治疗效果，增强患者治疗信心；（3）鼓励患者表达内心感受，给予心理支持，必要时请心理科会诊；（4）创造安静、舒适的住院环境，保证患者休息；（5）指导患者采取放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等。（五）知识宣教护理计划与目标1.护理目标：患者及家属出院前能掌握类白血病反应及肺部感染的相关知识，掌握有效咳嗽、咳痰、氧疗、基础疾病管理等自我护理技能，能正确识别病情变化征象。2.护理计划：（1）采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式进行健康宣教；（2）分阶段进行宣教：入院时讲解疾病基本知识及治疗配合要点，住院期间讲解用药注意事项、饮食及活动指导，出院前讲解出院后自我护理及复查计划；（3）定期评估患者及家属知识掌握情况，及时补充讲解；（4）鼓励患者及家属提问，耐心解答疑问。（六）营养支持护理计划与目标1.护理目标：患者入院7天内白蛋白水平恢复至35g/L以上，体重稳定，食欲改善，无营养不良相关症状。2.护理计划：（1）评估患者营养状况，制定个性化饮食计划，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食；（2）遵医嘱给予肠内营养制剂，观察患者进食后有无腹胀、腹泻等不良反应；（3）监测患者体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标变化；（4）创造良好的进食环境，鼓励患者少量多餐；（5）必要时遵医嘱补充白蛋白、氨基酸等营养制剂。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预患者入院时T39.1℃，立即给予温水擦浴（擦拭前额、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位），同时遵医嘱口服布洛芬混悬液10ml。擦浴过程中注意观察患者面色、意识及生命体征变化，避免擦浴时间过长（约20分钟）。擦浴后30分钟复测体温降至38.7℃，仍高于38.5℃，遵医嘱给予冰袋冷敷前额及双侧腋窝，每15分钟更换冰袋位置，防止冻伤。1小时后复测体温38.3℃，患者畏寒、寒战症状缓解。此后每4小时监测体温一次，记录体温变化：3月10日16:00T38.1℃，20:00T37.8℃；3月11日8:00T37.5℃，12:00T37.2℃，体温逐渐降至正常范围。期间鼓励患者多饮水，每日饮水量约2200ml，患者出汗较多时及时协助更换干燥衣物及床单，保持皮肤清洁干燥。3月12日起患者体温稳定在36.5-37.0℃，无畏寒、寒战症状，体温过高护理目标顺利达成。（二）气体交换受损的护理干预给予患者鼻导管吸氧3L/min，监测SpO₂为94%。协助患者采取半坐卧位，床头抬高45°，利于肺部扩张。指导患者进行有效咳嗽：先进行5-6次深呼吸，在深吸气末屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。每2小时协助患者翻身、拍背一次，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打背部，力度以患者耐受为宜。遵医嘱给予生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，每次15-20分钟，雾化后协助患者咳嗽、咳痰。雾化过程中观察患者呼吸、面色变化，防止发生呛咳或呼吸困难。3月11日患者胸闷、气短症状明显缓解，SpO₂维持在96-98%，咳嗽次数减少，痰液由黄色黏痰变为淡黄色稀痰，量约20ml/日。3月13日复查胸部CT示：双肺下叶斑片状影较前明显吸收。3月15日患者可在室内缓慢行走，无明显胸闷、气短，SpO₂在不吸氧状态下维持在95%以上，气体交换受损护理目标达成。（三）感染控制的护理干预严格执行无菌操作技术，静脉穿刺时选择合适血管，严格皮肤消毒，避免反复穿刺。吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰前后洗手，吸痰动作轻柔，避免损伤呼吸道黏膜。每日给予患者口腔护理2次，使用氯己定含漱液漱口，保持口腔清洁湿润，观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况。每日尿道口护理2次，男性患者清洁尿道口及龟头，女性患者清洁外阴及尿道口，预防尿路感染。协助患者每日翻身4-6次，保持床单平整干燥，预防压疮。观察痰液变化：3月10日痰液为黄色黏痰，量约50ml/日；3月12日痰液变为淡黄色稀痰，量约30ml/日；3月14日痰液为白色泡沫痰，量约10ml/日。3月11日痰培养+药敏试验结果回报：肺炎克雷伯菌（ESBLs阴性），对亚胺培南西司他丁钠敏感，万古霉素敏感，遵医嘱继续原抗感染方案。动态监测感染指标：3月12日血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比82.3%，C反应蛋白85mg/L，降钙素原1.2ng/ml；3月14日血常规：白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.5%，C反应蛋白25mg/L，降钙素原0.3ng/ml；3月16日血常规及感染指标均恢复正常。住院期间患者无继发感染或感染扩散迹象，感染控制护理目标达成。（四）焦虑情绪的护理干预入院当天主动与患者及家属沟通，用通俗易懂的语言讲解：“您目前的白细胞升高是由于严重肺部感染引起的类白血病反应，不是白血病，只要感染控制住了，白细胞就会慢慢恢复正常，您不用太担心。”同时向患者介绍治疗方案，告知亚胺培南西司他丁钠是强效抗生素，能有效控制感染。每天查房时主动与患者交流，询问其感受，及时反馈检查结果：“今天您的白细胞已经从32.5降到18.5了，说明抗感染治疗有效果，继续加油！”鼓励患者表达内心担忧，患者表示担心病情反复及治疗费用，护士耐心解释：“我们会根据您的病情调整治疗方案，现在病情在好转，只要积极配合治疗，很快就能出院。关于费用，医院有医保报销政策，可以减轻您的负担。”为患者创造安静的休息环境，夜间关闭不必要的灯光，减少噪音干扰。指导患者每晚睡前进行深呼吸练习：取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气3秒，屏气2秒，缓慢呼气4秒，重复10-15次，帮助放松入睡。3月13日患者情绪明显好转，能主动与护士交流，告知睡眠质量改善，每晚能睡6-7小时，焦虑情绪护理目标达成。（五）知识宣教的护理干预采用分阶段宣教方式：入院时发放《类白血病反应与肺部感染健康手册》，讲解疾病定义、诱发因素、临床表现及治疗原则，重点区分类白血病反应与白血病的不同，强调感染控制的重要性。住院期间讲解用药知识：“亚胺培南西司他丁钠需要每8小时输一次，要按时输液才能保证药效；布洛芬混悬液只有体温超过38.5℃时才能吃，吃多了可能会伤胃。”指导患者及家属正确进行有效咳嗽、拍背及雾化吸入操作，现场示范拍背方法，让家属进行操作练习，护士给予指导纠正。讲解基础疾病管理：“糖尿病患者要控制主食量，多吃蔬菜，监测血糖；高血压患者要按时吃降压药，不要自行停药或减量。”出院前制定详细的出院指导计划：（1）用药指导：继续口服二甲双胍缓释片0.5gbid、硝苯地平控释片30mgqd，告知药物用法、剂量及不良反应；（2）饮食指导：高热量、高蛋白、高维生素饮食，糖尿病患者低盐低脂低糖饮食，避免辛辣刺激性食物；（3）活动指导：逐渐增加活动量，避免劳累，饭后散步30分钟为宜；（4）病情监测：监测体温、血压、血糖变化，注意观察有无咳嗽、咳痰、胸闷等症状；（5）复查计划：出院后1周复查血常规、生化指标，2周复查胸部CT。通过提问方式评估患者及家属知识掌握情况，如“类白血病反应的诱因是什么？”“出院后出现什么情况需要及时就医？”患者及家属均能准确回答，知识宣教护理目标达成。（六）营养支持的护理干预评估患者营养状况：身高170cm，体重60kg，BMI20.8kg/m²，白蛋白32g/L，存在轻度营养不良。制定饮食计划：早餐给予鸡蛋、牛奶、全麦面包；午餐给予瘦肉、鱼类、新鲜蔬菜；晚餐给予豆制品、蔬菜、粥品。遵医嘱给予肠内营养制剂能全力500mlpobid，分别在上午10点及下午4点服用。观察患者进食情况，患者入院初期食欲差，每餐仅进食半碗饭，护士耐心鼓励患者：“多吃点东西才能增强抵抗力，帮助身体恢复，您可以少量多餐。”创造良好的进食环境，进食时协助患者取半坐卧位，避免呛咳。监测患者进食后反应，无腹胀、腹泻等不适。3月14日复查白蛋白35g/L，体重60.5kg；3月16日白蛋白36g/L，体重61kg。患者食欲明显改善，每餐能进食一碗饭，营养状况逐渐好转，营养支持护理目标达成。（七）病情观察与用药护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量T、P、R、BP一次，记录SpO₂变化。观察患者意识、面色、皮肤黏膜情况，有无出血点、黄染等。监测血常规、血涂片、生化指标、感染指标变化，及时发现病情变化。3月12日患者出现轻微腹泻，每日3次，为黄色稀便，考虑可能与抗生素使用有关，遵医嘱给予蒙脱石散3gpotid，同时观察大便性状及次数，3月13日腹泻缓解，每日大便1次，为成形便。2.用药护理：严格遵医嘱准确给药，控制输液速度，亚胺培南西司他丁钠输注时间不少于30分钟，万古霉素输注时间不少于60分钟，防止发生不良反应。观察药物不良反应：亚胺培南西司他丁钠可能引起胃肠道反应、过敏反应等，万古霉素可能引起肾损伤、耳毒性等，定期监测肾功能、听力情况，患者未出现明显药物不良反应。指导患者按时口服降糖药、降压药，监测血糖、血压变化：3月10日-3月16日空腹血糖波动在6.8-7.5mmol/L，餐后2小时血糖波动在8.5-9.5mmol/L，血压波动在130-140/80-85mmHg，基础疾病控制稳定。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：及时发现患者白细胞显著升高及类白血病反应，动态监测血常规、血涂片及感染指标变化，为医生调整治疗方案提供依据。在患者出现腹泻时，及时报告医生并给予对症处理，避免病情加重。2.护理措施个性化：针对患者的具体病情及基础疾病，制定个性化的护理计划，如体温过高时采用物理降温与药物降温相结合的方法，营养支持时根据患者食欲及营养指标调整饮食计划，确保