类风湿关节炎Felty综合征个案护理

类风湿关节炎Felty综合征个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，农民，因“多关节肿痛20年，加重伴乏力、发热1周”于2025年3月10日入院。患者20年前无明显诱因出现双手近端指间关节、掌指关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，未规律诊治。10年前逐渐累及双腕、肘、膝、踝等关节，出现关节畸形，曾在外院诊断为“类风湿关节炎”，间断服用“布洛芬、甲氨蝶呤”（具体剂量不详），症状时好时坏。1周前患者自觉关节肿痛加重，伴明显乏力、食欲减退，体温波动于37.8-38.5℃，无畏寒、寒战，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎活动期”收入风湿免疫科。既往史：高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，长期服用“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，无烟酒嗜好，育有1子1女，均体健。家族史：无风湿免疫病及遗传病史。（二）入院评估1.一般情况评估体温38.2℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/82mmHg，身高158cm，体重48kg，体重指数19.4kg/m²。患者神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3cm，质中，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，活动度尚可。2.专科情况评估双手近端指间关节呈“天鹅颈”样畸形，掌指关节尺侧偏斜，双腕关节肿胀、压痛（+），活动受限，屈伸困难；双肘关节肿胀，压痛（+），活动范围：屈90°，伸-10°；双膝关节肿胀，浮髌试验（+），压痛（+），活动范围：屈100°，伸0°；双踝关节肿胀，压痛（+），活动轻度受限。四肢肌肉无明显萎缩，肌力4级，肌张力正常。3.辅助检查评估（1）血常规：白细胞计数2.3×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞计数1.2×10⁹/L（正常参考值2-7.5×10⁹/L），淋巴细胞计数0.8×10⁹/L（正常参考值0.8-4×10⁹/L），血红蛋白85g/L（正常参考值115-150g/L），血小板计数156×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。（2）炎症指标：血沉（ESR）85mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）68mg/L（正常参考值0-10mg/L）。（3）风湿免疫指标：类风湿因子（RF）1250IU/ml（正常参考值0-30IU/ml），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）280U/ml（正常参考值0-20U/ml），抗核抗体（ANA）弱阳性（1:80），抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗干燥综合征A抗原（抗SSA）阴性，抗干燥综合征B抗原（抗SSB）阴性。（4）肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（正常参考值13-35U/L），总胆红素（TBIL）12.5μmol/L（正常参考值3.4-17.1μmol/L），白蛋白32g/L（正常参考值35-50g/L），血肌酐（Scr）78μmol/L（正常参考值44-133μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（正常参考值2.9-8.2mmol/L）。（5）凝血功能：凝血酶原时间（PT）12.5s（正常参考值11-14s），活化部分凝血活酶时间（APTT）35s（正常参考值25-37s），纤维蛋白原（FIB）4.5g/L（正常参考值2-4g/L）。（6）影像学检查：双手X线片示双手近端指间关节、掌指关节间隙狭窄，关节面骨质破坏，可见囊性变，符合类风湿关节炎Ⅲ期改变。腹部B超示脾脏增大，肋间厚度4.5cm，长径13cm，实质回声均匀，肝、胆、胰未见明显异常。胸部CT示双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变。（7）骨髓穿刺涂片：骨髓增生活跃，粒系增生略减低，中性粒细胞可见中毒颗粒，红系增生活跃，以中晚幼红细胞为主，巨核系增生活跃，血小板散在可见。4.心理社会评估患者因疾病长期困扰，关节畸形导致生活自理能力下降，加之此次住院检查发现脾大、白细胞减少，担心病情严重及治疗效果，表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠差。家属对疾病认知不足，担心患者预后，经济负担较重，但能给予患者一定的情感支持。5.诊断与鉴别诊断入院后结合患者病史、症状、体征及辅助检查，诊断为：①类风湿关节炎Felty综合征（活动期）；②继发性白细胞减少症；③中度贫血；④高血压2级（很高危组）。鉴别诊断：排除系统性红斑狼疮（抗ds-DNA阴性，无皮疹、口腔溃疡等多系统损害）、干燥综合征（抗SSA、抗SSB阴性，无口干、眼干症状）、脾功能亢进（骨髓穿刺示粒系增生略减低，非单纯脾功能亢进表现）。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与类风湿关节炎关节炎症反应及关节畸形有关依据：患者双腕、肘、膝、踝等关节肿胀、压痛（+），活动受限，视觉模拟评分（VAS）7分。（二）活动无耐力：与贫血、炎症反应导致机体能量消耗增加有关依据：患者血红蛋白85g/L，精神萎靡，稍活动即感乏力、气短，日常生活活动能力评分（Barthel指数）65分，属于中度依赖。（三）有感染的危险：与白细胞减少（白细胞计数2.3×10⁹/L，中性粒细胞计数1.2×10⁹/L）、免疫功能紊乱有关依据：患者白细胞及中性粒细胞计数低于正常范围，存在免疫功能低下，且有发热症状（体温38.2℃）。（四）营养失调：低于机体需要量与食欲减退、炎症消耗增加、白蛋白降低（32g/L）有关依据：患者体重指数19.4kg/m²，低于正常范围，食欲减退，白蛋白32g/L，低于正常参考值。（五）焦虑：与疾病迁延不愈、关节畸形影响生活质量、担心预后有关依据：患者表现为焦虑、烦躁，夜间睡眠差，主动询问病情及预后，对治疗信心不足。（六）知识缺乏：与对类风湿关节炎Felty综合征的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关依据：患者既往未规律治疗，对目前所用药物的作用、不良反应及注意事项不清楚，缺乏关节保护及功能锻炼的知识。（七）潜在并发症：药物不良反应（如胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等）、关节功能障碍加重依据：患者需长期服用免疫抑制剂、非甾体抗炎药等药物，存在药物不良反应风险；目前关节畸形明显，活动受限，若护理不当可能导致关节功能障碍进一步加重。三、护理计划与目标（一）总体目标患者住院期间疼痛得到有效缓解，活动耐力逐渐提高，感染风险降低，营养状况改善，焦虑情绪减轻，掌握疾病相关知识及自我护理方法，未发生严重并发症，顺利出院并能坚持长期规范治疗。（二）具体目标1.患者疼痛VAS评分降至3分以下，关节肿胀、压痛明显减轻，关节活动度有所改善。2.患者血红蛋白水平升至90g/L以上，活动后乏力、气短症状缓解，Barthel指数提高至80分以上，达到轻度依赖或自理。3.患者住院期间体温维持在正常范围（36.3-37.2℃），白细胞及中性粒细胞计数逐渐恢复正常，无感染征象（如咳嗽、咳痰、腹泻、皮肤感染等）。4.患者食欲改善，每日进食量增加，白蛋白水平升至35g/L以上，体重增加1-2kg。5.患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，睡眠质量改善，能主动与医护人员沟通，对治疗充满信心。6.患者及家属能复述类风湿关节炎Felty综合征的病因、临床表现、治疗原则，掌握所用药物的名称、剂量、作用及不良反应，学会关节保护及功能锻炼的方法。7.患者住院期间未发生药物不良反应或及时发现并处理，关节功能障碍未进一步加重。四、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，每4小时测量1次并记录，体温超过38.5℃时及时给予物理降温（如温水擦浴、冰袋冷敷）或遵医嘱给予退热药物（如布洛芬混悬液），观察降温效果。每日监测血常规、血沉、C反应蛋白等炎症指标及肝肾功能变化，及时发现病情变化。观察关节肿胀、疼痛、活动度情况，每日进行专科评估并记录。注意观察有无感染征象，如咳嗽、咳痰、咽痛、尿痛、皮肤红肿等，发现异常及时报告医生。观察脾脏大小变化，定期复查腹部B超，注意有无脾区疼痛、腹胀等症状。（二）疼痛护理1.休息与体位：指导患者卧床休息，抬高患肢，保持关节功能位，避免关节受压。急性期（关节肿痛明显时）卧床休息1-2周，缓解期适当活动。2.物理治疗：给予局部冷敷（急性期48小时内）或热敷（急性期过后），每次15-20分钟，每日2-3次，促进局部血液循环，减轻疼痛肿胀。遵医嘱给予关节腔穿刺抽液并注射药物治疗，术后观察穿刺部位有无出血、感染。3.药物护理：遵医嘱给予非甾体抗炎药（如塞来昔布胶囊200mgbid），指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察药物不良反应，如有无胃痛、黑便等胃肠道出血症状。同时遵医嘱给予改善病情抗风湿药（如甲氨蝶呤10mg每周1次口服，羟氯喹0.2gbid），告知患者药物起效时间及可能的不良反应。4.心理干预：与患者沟通交流，倾听其疼痛感受，给予心理支持，指导患者采用放松疗法（如深呼吸、听轻音乐）转移注意力，减轻疼痛感知。经过护理，患者入院第5天疼痛VAS评分降至4分，第10天降至2分，关节肿胀、压痛明显减轻。（三）活动与休息指导1.活动计划：根据患者病情制定个性化活动计划，遵循循序渐进的原则。急性期以休息为主，缓解期逐渐增加活动量。每日协助患者进行关节功能锻炼，如手指屈伸、腕关节旋转、肘关节屈伸、膝关节屈伸等，每个动作重复10-15次，每日2-3次。2.活动方式：指导患者进行床上活动（如直腿抬高、踝泵运动）、室内行走、太极拳等低强度运动，避免剧烈运动及负重运动。使用辅助器具（如手杖、助行器）减轻关节负担。3.休息保障：保证患者充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，创造安静、舒适的睡眠环境，睡前避免情绪激动及饮用浓茶、咖啡。患者入院第7天血红蛋白升至92g/L，活动后乏力、气短症状减轻，Barthel指数升至75分；入院第14天Barthel指数升至85分，能独立完成穿衣、进食、洗漱等日常生活活动。（四）感染预防护理1.环境管理：保持病室清洁卫生，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，定期进行空气消毒（如紫外线照射）。限制探视人员，避免交叉感染。2.皮肤黏膜护理：指导患者保持皮肤清洁干燥，勤洗澡、勤换衣物，避免皮肤破损。加强口腔护理，每日早晚刷牙，饭后漱口，使用漱口液（如复方氯己定含漱液）预防口腔感染。注意会阴部清洁，每日用温水清洗，预防泌尿系统感染。3.饮食护理：给予高热量、高蛋白、易消化的无菌饮食，避免食用生冷、不洁食物，水果洗净后食用，预防肠道感染。4.用药护理：遵医嘱给予升白细胞药物（如重组人粒细胞集落刺激因子75μg皮下注射每日1次），观察药物疗效，定期复查血常规。避免使用可能引起白细胞减少的药物。患者入院第3天体温降至正常范围，入院第10天血常规示白细胞计数3.8×10⁹/L，中性粒细胞计数2.1×10⁹/L，住院期间未发生感染征象。（五）营养支持护理1.营养评估：每日评估患者食欲、进食量，定期监测体重、白蛋白、血红蛋白等营养指标，了解营养状况变化。2.饮食指导：根据患者口味及营养需求制定饮食计划，给予高热量（每日约30kcal/kg）、高蛋白（每日约1.5-2.0g/kg）、高维生素饮食，如瘦肉、鱼类、蛋类、奶制品、新鲜蔬菜和水果等。增加餐次，每日5-6餐，少食多餐，促进营养摄入。对于食欲减退患者，给予开胃食物（如山楂、陈皮），必要时遵医嘱给予胃肠动力药（如多潘立酮）。3.营养补充：遵医嘱给予静脉营养支持，如输注白蛋白、复方氨基酸等，改善营养状况。患者入院第14天白蛋白升至36g/L，体重增加1.5kg，营养状况明显改善。（六）心理护理1.心理评估：采用焦虑自评量表（SAS）定期评估患者焦虑程度，入院时SAS评分65分，属于中度焦虑。2.沟通交流：每日与患者沟通，了解其心理需求，耐心解答患者及家属关于疾病的疑问，介绍疾病的治疗进展及成功案例，增强治疗信心。3.情绪疏导：鼓励患者表达内心感受，给予情感支持，指导患者采用放松训练（如渐进式肌肉放松法）、冥想等方法缓解焦虑情绪。邀请同病种患者交流经验，相互支持。4.家庭支持：与家属沟通，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予经济和情感支持，共同帮助患者渡过难关。患者入院第10天SAS评分降至45分，属于轻度焦虑，夜间睡眠质量改善，能主动配合治疗护理。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解类风湿关节炎Felty综合征的病因、临床表现、治疗原则及预后，告知患者疾病需长期规范治疗，避免自行停药或调整药物剂量。2.用药指导：详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如甲氨蝶呤可能引起胃肠道反应、肝损害、骨髓抑制，需定期复查血常规、肝肾功能；塞来昔布可能引起胃肠道不适，需饭后服用。指导患者按时服药，出现不良反应及时就医。3.关节保护指导：指导患者在日常生活中注意关节保护，避免长时间负重、受凉、受潮，避免剧烈运动。使用辅助器具（如手杖、护膝）减轻关节负担，选择宽松、舒适的衣物和鞋子。4.功能锻炼指导：指导患者坚持关节功能锻炼，如手指操、腕关节锻炼、膝关节锻炼等，每日坚持，循序渐进，避免过度劳累。告知患者锻炼的重要性，防止关节畸形加重。5.定期复查指导：告知患者出院后定期复查血常规、血沉、C反应蛋白、肝肾功能、风湿免疫指标及影像学检查，出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次，如有不适及时就诊。（八）并发症预防与护理1.药物不良反应观察：密切观察患者用药后反应，如有无恶心、呕吐、腹泻、腹痛等胃肠道反应，有无黄疸、乏力等肝损害症状，有无出血、瘀斑等骨髓抑制表现。定期复查肝肾功能、血常规等指标，发现异常及时报告医生并处理。2.关节功能障碍预防：加强关节功能锻炼，保持关节功能位，避免关节挛缩畸形。协助患者进行日常生活活动，避免长时间保持同一姿势，防止关节僵硬。患者住院期间未发生明显药物不良反应，关节活动度较入院时有所改善。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：针对患者的具体病情和需求制定了个性化的护理计划，涵盖疼痛、活动、感染、营养、心理等多个方面，护理措施具有针对性和可操作性，取得了较好的护理效果。2.多学科协作：与医生、营养师、康复师等多学科团队密切协作，共同为患者制定治疗和护理方案，确保患者得到全面、系统的care。例如，与营养师共同制定饮食计划，与康复师共同指导患者进行功能锻炼。3.心理护理到位：重视患者的心理状态，采用多种心理干预方法缓解患者的焦虑情绪，提高了患者的治疗依从性。（二）护理不足1.健康指导的深度和广度有待加强：虽然对患者进行了健康指导，但在