类风湿关节炎合并寰枢关节脱位个案护理

类风湿关节炎合并寰枢关节脱位个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，58岁，因“反复多关节肿痛10年，颈部疼痛伴活动受限3月，加重1周”于2025年3月10日入院。患者10年前无明显诱因出现双手掌指关节、近端指间关节肿痛，伴晨僵，持续约1小时，活动后稍缓解，在外院诊断为“类风湿关节炎”，长期不规则服用“甲氨蝶呤（具体剂量不详）、布洛芬”等药物，症状时好时坏。3月前患者出现颈部疼痛，以枕部为主，呈持续性胀痛，伴颈部活动受限，尤其是左右旋转及后仰时疼痛明显加重，偶有头晕、恶心，无呕吐、视物模糊、肢体麻木无力等症状。1周前上述症状加重，颈部疼痛VAS评分由5分升至7分，平卧时需垫薄枕，翻身时需双手托扶头部，为求进一步诊治来我院就诊，门诊以“类风湿关节炎、寰枢关节脱位？”收入我科。患者既往有高血压病史5年，血压最高达160/95mmHg，规律服用“缬沙坦80mgqd”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。个人史：生于本地，无烟酒嗜好；婚育史：已婚，育有1子1女，均体健；家族史：无特殊遗传病史。（二）入院查体T：36.8℃，P：82次/分，R：18次/分，BP：135/82mmHg，身高158cm，体重55kg，BMI：22.0kg/m²。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，被动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈部生理曲度变直，枕部及寰枢关节处压痛明显，颈部活动度：前屈10°，后伸5°，左右旋转各15°，左右侧屈各20°。双手掌指关节、近端指间关节肿胀，压痛（+），晨僵约1小时，双手握力：左15kg，右16kg。脊柱生理曲度存在，胸腰椎无明显压痛、叩击痛。四肢感觉、运动正常，肌力V级，肌张力正常，腱反射对称引出，病理征未引出。心肺腹查体未见明显异常。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比62.5%，淋巴细胞百分比30.2%，血红蛋白125g/L，血小板235×10⁹/L。血沉（ESR）：65mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：48mg/L（正常参考值0-8mg/L）。类风湿因子（RF）：85IU/ml（正常参考值0-20IU/ml）。抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）：阳性（＞200U/ml，正常参考值0-5U/ml）。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐68μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠138mmol/L，血氯102mmol/L。血糖：5.6mmol/L。血脂：总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L，高密度脂蛋白1.2mmol/L，低密度脂蛋白3.4mmol/L。2.影像学检查：颈椎X线片（2025年3月10日）：寰枢关节间隙不对称，左窄右宽，寰齿前间隙约4mm（正常＜3mm），颈椎生理曲度变直，C3-6椎体边缘骨质增生，C5/6椎间隙变窄。颈椎CT（2025年3月11日）：寰枢关节脱位（前脱位），寰齿前间隙5.2mm，寰枢椎骨质未见明显破坏，C3-7椎间盘轻度膨出，相应硬膜囊轻度受压。颈椎MRI（2025年3月12日）：寰枢关节脱位，脊髓颈段未见明显受压及水肿信号，颈椎间盘变性，C3-7椎间盘轻度突出，黄韧带无明显增厚。双手X线片：双手掌指关节、近端指间关节间隙变窄，关节面模糊，可见骨质疏松，符合类风湿关节炎改变。3.其他检查：心电图：窦性心律，大致正常心电图。心脏彩超：心内结构及功能未见明显异常。肺功能：轻度限制性通气功能障碍。（四）入院诊断1.类风湿关节炎（活动期）2.寰枢关节脱位（前脱位）3.高血压病2级（很高危组）二、护理问题与诊断（一）疼痛：与类风湿关节炎活动期关节炎症及寰枢关节脱位有关患者入院时颈部疼痛VAS评分7分，双手掌指关节、近端指间关节肿痛，晨僵约1小时，疼痛影响患者休息及颈部活动，翻身、改变体位时疼痛加重。疼痛是类风湿关节炎患者最常见的症状之一，炎症介质释放导致关节滑膜充血、水肿，引起关节疼痛；寰枢关节脱位后，关节结构异常，周围软组织受到牵拉、压迫，进一步加重疼痛。（二）躯体活动障碍：与颈部疼痛、活动受限及类风湿关节炎导致的关节功能障碍有关患者颈部活动度明显受限，前屈10°，后伸5°，左右旋转各15°，左右侧屈各20°，双手握力下降（左15kg，右16kg），日常生活活动如穿衣、梳头、进食等需他人协助部分完成。颈部活动受限主要因寰枢关节脱位后为避免脊髓受压，机体产生保护性肌肉痉挛，同时疼痛也限制了颈部活动；类风湿关节炎长期反复发作导致关节畸形、功能受损，影响手部及全身活动能力。（三）有受伤的风险：与寰枢关节脱位导致颈部稳定性下降、头晕及体位性低血压有关寰枢关节是颈椎中活动度最大的关节，脱位后颈部稳定性极差，轻微的外力或不当的颈部活动可能导致脊髓损伤，引起严重后果甚至危及生命。患者偶有头晕症状，改变体位时可能因头晕导致跌倒；同时患者有高血压病史，服用降压药物，可能存在体位性低血压风险，增加受伤几率。（四）焦虑：与疾病反复发作、病情加重、担心预后及治疗效果有关患者类风湿关节炎病史10年，病情时好时坏，此次出现寰枢关节脱位，担心疾病进展导致瘫痪等严重后果，对治疗方案不了解，表现为精神紧张、失眠、情绪低落，主动与医护人员沟通较少，对治疗和护理的配合度有待提高。（五）知识缺乏：与对类风湿关节炎的疾病管理、寰枢关节脱位的危险性及自我护理知识了解不足有关患者长期不规则服用抗风湿药物，对药物的作用、不良反应及正确服用方法掌握不够；对寰枢关节脱位的病因、发展过程、潜在风险及日常注意事项缺乏了解；在饮食、休息、功能锻炼等自我护理方面知识欠缺，导致疾病控制不佳，病情反复。（六）潜在并发症：脊髓损伤、药物不良反应（如胃肠道反应、肝肾功能损害、骨髓抑制等）、压疮、肺部感染等寰枢关节脱位若未得到及时有效的治疗和护理，可能因关节进一步移位压迫脊髓，导致四肢瘫痪、呼吸肌麻痹等严重脊髓损伤并发症；患者需长期服用非甾体抗炎药、改善病情抗风湿药等，这些药物可能引起胃肠道不适、溃疡、出血，以及肝肾功能损害、骨髓抑制等不良反应；患者因躯体活动障碍，长期卧床或体位受限，易发生压疮；老年患者免疫力相对较低，长期卧床可能导致肺部感染等并发症。三、护理计划与目标（一）疼痛管理目标入院1周内患者颈部疼痛VAS评分降至4分以下，双手关节肿痛缓解，晨僵时间缩短至30分钟以内；出院前疼痛VAS评分维持在2分以下，关节疼痛得到有效控制，不影响患者休息和日常生活。（二）躯体活动功能目标入院2周内患者颈部活动度逐渐改善，前屈达20°，后伸达10°，左右旋转各25°，左右侧屈各30°；双手握力提升至左20kg，右22kg；出院前患者能够独立完成穿衣、梳头、进食等日常生活活动，颈部及手部关节功能得到一定恢复。（三）安全防护目标住院期间患者无颈部外伤、跌倒、坠床等意外事件发生，寰枢关节脱位未进一步加重，脊髓损伤风险降至最低。（四）心理护理目标入院1周内患者焦虑情绪得到缓解，能够主动与医护人员沟通病情和需求，睡眠质量改善；出院前患者对疾病有正确的认识，树立治疗信心，情绪稳定，积极配合康复治疗。（五）健康宣教目标出院前患者及家属能够掌握类风湿关节炎的疾病知识、药物的正确服用方法及不良反应观察要点；了解寰枢关节脱位的危险性及日常颈部护理注意事项；掌握正确的饮食、休息、功能锻炼方法，能够进行自我护理和疾病管理。（六）并发症预防目标住院期间患者无脊髓损伤、药物不良反应、压疮、肺部感染等并发症发生，各项生理指标维持在正常范围。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理1.疼痛评估：采用VAS评分法，每日早晚各评估1次患者颈部及关节疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，及时调整护理措施。同时观察患者晨僵情况，记录晨僵持续时间及缓解方式。2.体位护理：指导患者采取舒适的体位，颈部制动，避免颈部过度前屈、后伸及旋转。睡觉时使用高度适宜的枕头（高度约8-10cm），保持颈椎生理曲度，避免枕头过高或过低导致颈部肌肉紧张加重疼痛。翻身时需专人协助，双手托扶头部和颈部，保持头部与躯干呈一直线，避免扭曲颈部。3.物理止痛：给予颈部及双手关节冷敷或热敷，急性期（疼痛剧烈、关节肿胀明显时）采用冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，以减轻关节滑膜充血水肿；缓解期采用热敷，每次20-30分钟，每日2次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。同时遵医嘱给予颈部低频脉冲电疗、红外线照射等物理治疗，每日1次，每次30分钟，缓解疼痛症状。4.药物止痛：遵医嘱给予非甾体抗炎药塞来昔布胶囊200mgpobid，告知患者药物的作用、用法用量及可能的不良反应，如胃肠道不适、头晕等，指导患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。观察患者用药后疼痛缓解情况及不良反应，若出现严重胃肠道反应或过敏症状，及时报告医生处理。同时遵医嘱给予甲氨蝶呤片10mgpoqw，叶酸片5mgpoqw（甲氨蝶呤用药后24小时服用），改善病情抗风湿治疗，从根本上控制关节炎症，缓解疼痛。5.心理干预：疼痛与情绪密切相关，焦虑、紧张等情绪会加重疼痛感受。护士主动与患者沟通，倾听患者的疼痛感受，给予心理支持和安慰，指导患者采用深呼吸、放松训练、听音乐等分散注意力的方法，缓解疼痛带来的不适。（二）躯体活动障碍护理1.颈部功能锻炼：在病情稳定、疼痛缓解后，指导患者进行循序渐进的颈部功能锻炼。初期进行颈部肌肉等长收缩训练，如双手交叉放于枕后，头部向后顶，双手向前推，保持5-10秒，放松，重复10-15次，每日2-3次，增强颈部肌肉力量，提高颈椎稳定性。待肌肉力量有所恢复后，逐渐进行颈部缓慢前屈、后伸、左右旋转及侧屈训练，每个动作重复5-10次，每日2次，动作幅度以患者不感到疼痛为宜，避免过度活动加重病情。2.手部关节功能锻炼：指导患者进行手部关节的主动和被动锻炼，如握拳、伸指、手指屈伸、腕关节旋转等动作，每个动作重复10-15次，每日3次。也可使用握力球进行握力训练，逐渐增加握力球的重量，提高双手握力。锻炼时注意动作轻柔缓慢，避免暴力操作导致关节损伤。3.日常生活活动指导：协助患者完成日常生活活动，如穿衣、梳头、进食等，避免患者自行用力扭转颈部或手部关节。为患者提供便利的生活环境，将常用物品放在患者伸手可及的地方，减少患者颈部和手部的活动负担。逐渐鼓励患者独立完成日常生活活动，提高自我照顾能力。4.康复器具使用：根据患者情况，必要时为患者提供颈部支具，在医生指导下佩戴，以限制颈部活动，维持颈椎稳定性，促进关节恢复。佩戴支具期间，注意观察颈部皮肤情况，避免支具压迫导致皮肤损伤。（三）安全防护护理1.环境安全：保持病房环境整洁、干燥，地面无积水，走廊及病房内设置扶手，防止患者跌倒。病床加床档，防止患者坠床。清除病房内障碍物，为患者提供安全的活动空间。2.体位改变指导：告知患者改变体位时动作要缓慢，尤其是从卧位到坐位、站立位时，需先在床上坐起片刻，无头晕不适后再缓慢站起，避免体位性低血压导致跌倒。翻身时必须有专人协助，保持头部与躯干同步移动，严禁自行翻身或扭转颈部。3.颈部保护：向患者及家属强调颈部保护的重要性，告知患者避免颈部剧烈活动、突然转头、提重物、长时间低头等行为，防止寰枢关节进一步脱位导致脊髓损伤。外出检查或活动时，由专人陪同，必要时佩戴颈部支具保护。4.病情观察：密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、肢体麻木无力、大小便失禁等脊髓损伤先兆症状，若出现上述症状，立即报告医生，采取紧急制动措施，如颈部制动、平卧等，避免病情进一步恶化。（四）心理护理1.建立良好的护患关系：护士主动热情地与患者沟通交流，关心患者的病情和生活需求，尊重患者的感受，取得患者的信任。每日定时与患者谈心，了解患者的心理状态，及时发现并解决患者的心理问题。2.疾病知识宣教：向患者详细讲解类风湿关节炎合并寰枢关节脱位的疾病知识，包括病因、发病机制、治疗方案及预后等，让患者对疾病有正确的认识，消除患者对疾病的恐惧和误解。介绍成功治疗的案例，增强患者的治疗信心。3.情绪疏导：对于患者的焦虑、抑郁情绪，给予理解和支持，引导患者倾诉内心的感受，采用共情、安慰等方法缓解患者的不良情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，让患者感受到家庭的温暖。4.放松训练：指导患者进行放松训练，如渐进式肌肉放松、冥想等，每日1-2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解精神紧张，改善睡眠质量。（五）健康宣教1.疾病知识宣教：向患者及家属发放类风湿关节炎和寰枢关节脱位的健康宣教手册，采用通俗易懂的语言讲解疾病的相关知识，包括疾病的临床表现、诊断方法、治疗原则等。告知患者类风湿关节炎是一种慢性自身免疫性疾病，需要长期规范治疗，不能自行停药或调整药物剂量，否则会导致病情反复或加重。2.药物知识宣教：详细告知患者所服用药物的名称、作用、用法用量、服用时间及注意事项。如塞来昔布胶囊需饭后服用，避免空腹服用引起胃肠道不适；甲氨蝶呤片每周服用1次，服用后24小时需服用叶酸片，以减少药物的不良反应；缬沙坦需每日固定时间服用，监测血压变化。指导患者观察药物的不良反应，如出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、皮疹、头晕、乏力等症状，及时告知医护人员。3.饮食指导：指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、豆制品、新鲜蔬菜和水果等，以补充营养，增强机体免疫力。避免食用辛辣、刺激性食物及生冷食物，减少胃肠道刺激。同时，控制盐的摄入，每日盐摄入量不超过5g，以控制血压。4.休息与活动指导：告知患者保证充足的睡眠，每日睡眠时间不少于8小时，避免过度劳累。病情稳定后，坚持进行适当的功能锻炼，如颈部功能锻炼、手部关节锻炼、散步等，但要避免剧烈运动和过度活动，防止关节损伤。指导患者选择合适的运动时间和强度，以运动后不感到疲劳为宜。5.定期复查指导：告知患者出院后需定期复查血常规、血沉、CRP、肝肾功能、类风湿因子、颈椎X线片或CT等检查，以便医生及时了解病情变化，调整治疗方案。复查时间：出院后1个月、3个月、6个月各复查1次，以后每6个月复查1次，如有不适及时就诊。（六）并发症预防护理1.脊髓损伤预防：密切观察患者的意识、生命体征及肢体感觉、运动功能变化，每2小时评估1次，发现异常及时报告医生。严格执行颈部制动措施，避免颈部过度活动。遵医嘱及时完善相关检查，如颈椎MRI等，了解脊髓受压情况，必要时配合医生进行手术治疗。2.药物不良反应预防：定期监测血常规、肝肾功能等指标，每周复查1次血常规，每2周复查1次肝肾功能，及时发现药物引起的骨髓抑制、肝肾功能损害等不良反应。指导患者饭后服用非甾体抗炎药，必要时遵医嘱给予胃黏膜保护剂，如奥美拉唑肠溶胶囊20mgpoqd，预防胃肠道不良反应。3.压疮预防：每2小时协助患者翻身1次，翻身时保持头部与躯干同步移动，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。保持患者皮肤清洁干燥，及时更换床单、被套，避免潮湿刺激。使用气垫床，减轻局部皮肤压力。观察患者骨隆突部位皮肤情况，如枕部、肩胛部、骶尾部等，发现皮肤发红、破损等情况及时处理。4.肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每日定时协助患者拍背，促进痰液排出。保持病房空气流通，每日开窗通风2-3次，每次30分钟。根据天气变化及时为患者增减衣物，避免受凉。对于痰液黏稠难以咳出的患者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，如生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理个体化：针对患者的疼痛特点，采用了体位护理、物理治疗、药物治疗及心理干预相结合的综合疼痛管理措施，根据患者疼痛评分及时调整护理方案，使患者疼痛得到有效控制，提高了患者的舒适度。2.安全防护措施到位：重视寰枢关节脱位患者的安全防护，从环境安全、体位改变指导、颈部保护及病情观察等方面制定了详细的护理措施，住院期间患者未发生任何意外事件，确保了患者的安全。3.功能锻炼循序渐进：根据患者的病情恢复情况，制定了个体化的功能锻炼计划，从颈部肌肉等长收缩训练到关节活动度训练，逐渐增加锻炼强度和难度，促进了患者颈部及手部关节功能的恢复，提高了患者的日常生活活动能力。4.健康宣教全面细致：采用多种形式向患者及家属进行健康宣教，内容涵盖疾病知识、药物知识、饮食指导、休息与活动指导及定期复查指导等方面，使患者及家属能够全面掌握自我护理知识，为患者出院后的疾病管理奠定了良好的基础。（二）护理不足1.心理护理深度不够：虽然对患者进行了心理护理，但在了解患者内心深处的恐惧和担忧方面还不够深入，未能完全消除患者的焦虑情绪，患者在住院初期仍存在睡眠质量不佳的情况。2.功能锻炼的监督力度不足：由于护士工作繁忙，对患者功能锻炼的监督和指导不够及时到位，部分患者在锻炼过程中存在动作不规范或锻炼强度不足的情况，影响了功能恢复的效果。3.并发症观察的敏感性有待提高：在