类风湿关节炎急性发作个案护理报告

类风湿关节炎急性发作个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者李芳，女性，45岁，小学教师，于2025年3月10日因“双手关节肿痛伴晨僵4天，加重1天”入院。患者身高162cm，体重58kg，BMI22.1kg/m²，无吸烟、饮酒史，日常作息规律，日均站立授课4-5小时，既往无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，无手术、外伤史，家族中母亲患有类风湿关节炎。（二）现病史患者4天前受凉后出现双手掌指关节（MCP）、近端指间关节（PIP）肿胀、疼痛，伴晨僵，晨僵持续约2小时，活动后稍缓解，未重视；2天前因批改作业劳累后症状加重，晨僵延长至4小时，双手握力下降，无法正常握笔写字，自行口服“布洛芬缓释胶囊0.3g”每日2次，疼痛缓解不明显；1天前上述关节肿痛进一步加重，夜间因疼痛影响睡眠，遂来院就诊。门诊查血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）28mg/L，类风湿因子（RF）1:160阳性，以“类风湿关节炎急性发作”收入院。入院时患者主诉双手关节胀痛，NRS疼痛评分6分，伴乏力，无发热、皮疹、雷诺现象，无口干、眼干等症状。（三）既往史患者2年前曾因“双手关节轻微酸痛”就诊，查RF1:80阳性，ESR30mm/h，CRP10mg/L，诊断为“类风湿关节炎（早期）”，医嘱口服“甲氨蝶呤片10mg每周1次”，患者服药3个月后自觉症状缓解，自行停药，未定期复查。此次为疾病首次急性发作，无其他慢性病史、传染病史、输血史。（四）身体评估生命体征：体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。专科评估：双手MCP2-4关节、PIP2-4关节对称性肿胀，皮温升高，压痛（+），按压时患者主诉“胀痛明显”；双手握力测试：左侧握力18kg，右侧握力16kg（正常成年女性握力约25-30kg）；双手关节活动度：MCP关节屈伸范围20°-80°（正常0°-90°），PIP关节屈伸范围15°-75°（正常0°-85°）；晨僵持续4小时，活动后关节僵硬感稍减轻；双膝关节、踝关节无肿胀、压痛，活动正常；无关节畸形、皮下结节。全身评估：意识清楚，精神稍差，营养中等；皮肤黏膜无黄染、皮疹、破损；全身淋巴结未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查血常规：白细胞11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞78%（参考值50%-70%），淋巴细胞20%（参考值20%-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板250×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L），提示轻度炎症反应。炎症指标：ESR65mm/h（参考值女性0-20mm/h），CRP28mg/L（参考值0-10mg/L），均显著升高，提示疾病活动期。自身抗体：RF1:160阳性（参考值＜1:20），抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）250U/ml（参考值＜25U/ml），抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，符合类风湿关节炎血清学特征。关节影像学：双手正位X线片示：双手MCP2-4、PIP2-4关节间隙轻度变窄，软组织肿胀，骨皮质连续，无明显骨侵蚀、骨质疏松；双膝关节X线片未见明显异常。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）35U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶（AST）30U/L（参考值13-35U/L），血肌酐（Scr）68μmol/L（参考值44-97μmol/L），尿素氮（BUN）5.2mmol/L（参考值2.8-7.2mmol/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L），均在正常范围，无肝肾功能损害。其他：空腹血糖5.3mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），电解质（钾、钠、氯、钙）正常，凝血功能（PT、APTT、TT）正常。（六）心理社会评估患者为小学教师，工作压力较大，担心疾病导致双手关节畸形，无法正常授课、批改作业，影响职业发展；同时担忧长期治疗的经济负担（家庭月收入8000元，医保报销比例80%），入院后常独自焦虑落泪，SAS焦虑量表评分55分（中度焦虑）。患者丈夫为企业职员，每日下班后可来院陪伴，儿子15岁在读初中，家庭支持系统良好；患者对类风湿关节炎的疾病进展、治疗方案、长期护理知识了解较少，存在认知误区（如认为“关节不疼就是病好了，可停药”）。二、护理问题与诊断（一）疼痛：关节疼痛与滑膜炎症、关节肿胀导致局部压力增高有关依据：患者主诉双手MCP、PIP关节胀痛，NRS评分6分；专科检查示关节肿胀、压痛（+），活动后疼痛加重；ESR、CRP升高提示滑膜炎症活动。（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、活动受限、握力下降有关依据：患者双手关节活动度下降（MCP屈伸20°-80°，PIP屈伸15°-75°），握力降低（左18kg、右16kg）；无法完成握笔、穿衣、系扣等自理活动；NRS评分＞3分时拒绝主动活动关节。（三）体温过高：与滑膜炎症反应导致机体免疫激活、产热增加有关依据：患者入院时体温37.8℃，伴乏力；血常规示白细胞、中性粒细胞升高，ESR、CRP升高，提示炎症性发热。（四）焦虑：与担心病情预后（关节畸形、影响工作）、缺乏疾病知识有关依据：患者SAS评分55分（中度焦虑），主动倾诉“害怕手变形，以后不能上课”；入院后情绪低落，睡眠质量下降（夜间因疼痛+焦虑仅入睡4-5小时）；对治疗方案、康复进程存在担忧。（五）知识缺乏：与缺乏类风湿关节炎疾病知识、治疗护理方法有关依据：患者2年前自行停用甲氨蝶呤，未定期复查；入院时无法说出疾病诱因、治疗药物的作用；不知晓关节保护、功能锻炼的正确方法；对“晨僵”的临床意义无认知。（六）有皮肤完整性受损的风险：与关节活动受限导致局部皮肤受压（如卧床时骶尾部、双手关节）、长期使用非甾体抗炎药可能致皮肤黏膜损伤有关依据：患者双手关节肿胀，活动时易摩擦皮肤；若卧床休息时间延长，骶尾部、足跟等部位易受压；非甾体抗炎药（如布洛芬）可能引起皮肤皮疹、黏膜溃疡。（七）有药物不良反应的风险：与使用非甾体抗炎药（布洛芬）、免疫抑制剂（甲氨蝶呤）有关依据：布洛芬可能导致胃肠道损伤（胃痛、反酸）、肾功能损害；甲氨蝶呤可能引起恶心、口腔溃疡、骨髓抑制（白细胞下降）、肝损伤；患者既往无长期用药史，对药物耐受性未知。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者双手关节疼痛NRS评分降至3分以下，能耐受轻微关节活动（如握拳、伸指）；能说出2种自我缓解疼痛的方法。长期目标（出院时）：患者疼痛NRS评分维持在2分以下，掌握3种以上疼痛管理方法（如物理止痛、药物配合），无疼痛相关睡眠障碍。（二）躯体活动障碍护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者双手MCP关节屈伸范围扩展至10°-85°，PIP关节屈伸范围扩展至5°-80°；握力提升至左22kg、右20kg；能独立完成穿衣、进食、系扣等自理活动。长期目标（出院1个月内）：患者双手关节活动度恢复至正常范围80%以上（MCP0°-85°，PIP0°-80°），握力恢复至左25kg、右23kg；能正常完成备课、写字等工作相关活动，无活动受限导致的生活困扰。（三）体温过高护理计划与目标短期目标（入院24小时内）：患者体温降至37.3℃以下，乏力症状缓解，能配合完成基础护理（如洗漱）。长期目标（住院期间）：患者体温维持在36.0℃-37.2℃正常范围，无再次发热，炎症指标（ESR、CRP）较入院时下降30%。（四）焦虑护理计划与目标短期目标（入院3天内）：患者能主动向护士倾诉焦虑情绪，SAS评分降至45分以下（轻度焦虑）；能说出1-2个病情好转的积极信号（如晨僵时间缩短）。长期目标（出院时）：患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），掌握2种情绪调节方法（如深呼吸、音乐放松），对病情预后有理性认知，无过度担忧。（五）知识缺乏护理计划与目标短期目标（入院5天内）：患者能说出类风湿关节炎的3个主要诱因（受凉、劳累、感染）、2个核心症状（晨僵、关节肿痛）；能说出所用药物的名称及主要作用。长期目标（出院时）：患者能准确说出药物的用法、常见不良反应及应对措施；能正确演示关节保护、功能锻炼的方法；知晓定期复查的项目及时间（如每周查血常规，每月查肝肾功能）。（六）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者皮肤完整，无红肿、破损、压疮；双手关节皮肤无摩擦损伤，口腔黏膜无溃疡。长期目标（出院1个月内）：患者掌握皮肤保护的方法（如避免局部受压、保持皮肤清洁），无皮肤完整性受损事件发生。（七）有药物不良反应风险护理计划与目标短期目标（住院期间）：患者无明显药物不良反应（如胃痛、恶心、皮疹）；血常规、肝肾功能检查无异常（白细胞≥4×10⁹/L，ALT、AST≤40U/L）。长期目标（出院3个月内）：患者能识别药物常见不良反应，出现不适时及时就医；定期复查指标正常，无药物相关器官损伤。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预疼痛动态评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次患者双手关节疼痛程度，记录疼痛部位、性质（胀痛/刺痛）、诱发因素（活动/受凉）及缓解方式，绘制疼痛变化曲线。入院当天8:00NRS6分，12:00服药后降至4分，18:00降至3分，次日8:00晨僵后NRS4分，干预后逐渐稳定。体位与局部护理：协助患者保持双手关节功能位（掌心向上，手指自然屈曲15°-20°），睡觉时用软枕垫高双手（高于心脏水平10cm），减轻关节肿胀导致的压力；入院48小时内（急性炎症期）给予双手关节冷敷，用无菌纱布包裹冰袋（温度4℃-6℃），每次15-20分钟，每日3次，避免冰袋直接接触皮肤（防止冻伤）；48小时后改为热敷（温度40℃-45℃），用热水袋外包毛巾敷于关节处，每次20-30分钟，每日3次，促进局部血液循环，缓解肌肉痉挛。患者反馈冷敷后“胀痛感减轻”，热敷后“关节僵硬感缓解”。药物护理：遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时1次，饭后服用（减少胃肠道刺激）；入院第2天患者疼痛仍有波动（NRS3-4分），遵医嘱加用甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次（饭后），同时给予奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日1次（饭前）保护胃黏膜。给药后30分钟评估疼痛变化，记录药物效果；告知患者布洛芬可能出现“胃部轻微不适”，若出现胃痛、反酸需及时告知，不可自行停药。入院第3天，患者NRS评分稳定在2-3分，无胃肠道不适。放松与分散注意力：指导患者进行深呼吸放松训练，取坐位，闭眼，缓慢吸气4秒（腹部隆起），屏息2秒，缓慢呼气6秒（腹部收缩），重复10-15分钟，每日2次；同时提供患者喜欢的轻音乐（如古典钢琴曲），每日听20分钟，分散对疼痛的注意力。患者练习后反馈“深呼吸时感觉肌肉不那么紧了，疼痛好像轻一点”。（二）躯体活动障碍护理干预关节活动度训练：待患者疼痛NRS＜3分时（入院第3天），开始指导双手关节主动+被动活动训练，每日2-3次，每次15-20分钟。①主动训练：先进行掌指关节训练（握拳-伸指，缓慢用力，保持握拳姿势3秒，伸指时停留2秒，每次10-15组）；再进行近端指间关节训练（双手拇指分别按压其他手指的PIP关节，缓慢弯曲至最大耐受度，停留3秒后伸直，每个手指10次）；最后进行腕关节训练（腕关节屈伸、旋转，每个方向10次）。②被动训练：若患者主动活动困难，护士协助进行关节被动屈伸，动作轻柔，避免过度用力（以患者无明显疼痛为宜），每次每个关节活动5-8次。入院第5天，患者双手MCP屈伸范围扩展至10°-85°，PIP扩展至5°-80°。握力与肌力训练：入院第4天开始握力训练，选用软质握力球（阻力10kg），指导患者缓慢握球（停留3秒）、放松，每次10分钟，每日2次；根据患者耐受度逐渐更换中阻力握力球（15kg）。同时进行前臂肌力训练：取坐位，前臂放于床沿，手持500g哑铃（初期），缓慢屈肘、伸肘，每个动作10次，每日1次。入院第5天，患者握力提升至左22kg、右20kg，可独立完成穿衣、系扣。自理能力协助与指导：入院初期（疼痛NRS＞3分），协助患者完成穿衣（先穿患侧双手，再穿健侧）、进食（提供带手柄的勺子、防滑餐盘）、洗漱（准备温水、带吸盘的牙刷）；疼痛缓解后，鼓励患者自主完成自理活动，护士在旁观察，及时纠正不当动作（如避免用力拧毛巾）。入院第6天，患者可独立完成所有自理活动，无明显不适。工作相关功能训练：考虑患者教师职业需求，入院第6天开始“写字训练”，提供加粗笔杆（直径1.5cm），指导患者每次写字10-15分钟（如写短句、姓名），休息5分钟，避免长时间连续书写；同时模拟“批改作业”动作（手持红笔圈画），每次训练10分钟，每日1次。入院第7天，患者可连续写字20分钟，无明显关节疼痛。（三）体温过高护理干预体温监测与记录：每4小时测量腋温1次，记录体温变化及伴随症状（如乏力、头痛）；入院时体温37.8℃，伴轻微乏力，立即给予温水擦浴（擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟、腘窝等大血管处），每次15-20分钟，擦浴后30分钟复测体温37.5℃；遵医嘱鼓励患者多饮水，每日1500-2000ml，促进炎症因子排出，记录24小时出入量（入院当天入量1800ml，出量1500ml）。环境与休息护理：调节病室温度至22-24℃，湿度50-60%，每日通风2次，每次30分钟；指导患者卧床休息，减少体力消耗（避免站立、行走过多），待体温降至37.3℃以下（入院后18小时），可在病房内缓慢行走（每次10-15分钟，每日2次）。病情观察与炎症监测：观察患者体温变化的同时，监测炎症指标（入院第3天复查ESR50mm/h，CRP20mg/L，较入院时下降23%-29%）；观察关节肿痛是否与体温同步变化（体温正常后，关节胀痛进一步减轻），排除感染性发热（患者无咳嗽、咽痛、尿痛等感染症状，血常规白细胞逐渐下降至9.0×10⁹/L）。入院第2天，患者体温稳定在36.8℃-37.2℃，乏力症状缓解。（四）焦虑护理干预心理沟通与共情支持：每日与患者沟通1-2次，每次15-20分钟，采用“倾听-共情-引导”模式：先倾听患者的担忧（如“我担心手变形后不能上课，学生们怎么办”），再给予共情回应（“我特别理解你的担心，作为老师，你很在意学生和工作，这种心情很正常”），最后引导患者关注积极方面（“你现在炎症控制得很好，只要坚持治疗，好好保护关节，大部分患者都能维持正常工作”）。同时分享同科室“类风湿关节炎教师患者”的康复案例（如“去年有位语文老师和你情况类似，出院后3个月就回到课堂了”），增强患者信心。信息支持与认知纠正：针对患者“关节不疼就停药”的误区，用通俗语言讲解“类风湿关节炎是慢性疾病，炎症在关节内持续存在，即使不疼，也需要长期服药控制，否则容易导致关节变形”；结合患者的检查结果（如“你现在ESR还没降到正常，说明炎症还在活动，不能停药”），帮助建立正确认知。入院第3天，患者表示“原来不疼不代表病好了，以后会遵医嘱吃药”。情绪调节训练：教患者使用“音乐放松法”（推荐舒缓音乐，如《秋日私语》），每日听20分钟，同时配合渐进式肌肉放松（从双脚开始，依次紧绷肌肉5秒、放松10秒，逐渐向上至双手、躯干），每日1次；指导患者记录“情绪日记”，写下当天的焦虑事件及缓解方法，护士每日查看并给予反馈。入院第5天，患者SAS评分降至42分（轻度焦虑），反馈“听音乐和写日记后，心情平静多了”。家庭支持动员：与患者丈夫沟通，鼓励其多陪伴患者，共同参与治疗计划讨论（如“可以和妻子一起了解药物用法，提醒她按时吃药”）；患者儿子周末来院时，指导其与母亲互动（如一起聊天、读故事），增强家庭情感支持。患者反馈“家人陪着的时候，就没那么焦虑了”。（五）知识缺乏护理干预疾病知识分层宣教：采用“分阶段+图文结合”方式，入院1-2天讲解“疾病基础”（诱因：受凉、劳累会加重炎症；症状：晨僵超过1小时需警惕；并发症：长期不控制可能致关节畸形）；入院3-4天讲解“检查意义”（ESR、CRP高说明炎症活动，抗CCP阳性提示疾病特异性）；入院5-7天讲解“出院后管理”（保暖、避免劳累、定期复查）。使用图文宣教手册（含正常关节与炎症关节对比图、晨僵缓解方法示意图），确保患者理解。入院第5天，患者能准确说出“受凉、劳累是诱因，晨僵超过1小时要重视”。药物知识精准宣教：制作“药物信息卡”，标注药物名称、用法、作用、不良反应及应对措施：①布洛芬：0.3g/次，12小时1次，饭后吃，缓解疼痛炎症，不良反应“胃痛”，应对“吃奥美拉唑，饭后服药”；②甲氨蝶呤：10mg/次，每周1次（固定每周一饭后），控制炎症进展，不良反应“恶心、口腔溃疡”，应对“少食多餐，生理盐水漱口”；③奥美拉唑：20mg/次，每日1次，饭前吃，保护胃黏膜，无明显不良反应。指导患者随身携带药物卡，每日提问药物用法，入院第7天，患者能准确复述所有药物的用法及不良反应。关节保护与锻炼指导：①关节保护：避免提重物（＜5kg）、避免长时间保持同一姿势（写字30分钟休息5分钟）、避免接触冷水（洗手用温水，外出戴棉质手套）；②功能锻炼：制定出院后锻炼计划（晨僵缓解后进行关节活动训练，每次20分钟，每日2次；握力训练每次15分钟，每日2次），录制锻炼视频供患者回家参考；告知患者“锻炼时若疼痛NRS＞3分，需暂停并就医”。患者出院前能正确演示所有锻炼动作，说出3个关节保护要点。饮食与复查指导：饮食上建议“清淡、高蛋白、高维生素”，如每日1个鸡蛋、250ml牛奶、100g瘦肉，多吃新鲜蔬菜（如菠菜、西兰花）、水果（如苹果、橙子），避免辛辣、油腻食物及饮酒；复查方面，告知患者“出院后每周查1次血常规，每月查1次肝肾功能+ESR+CRP，3个月查1次双手X线片”，并在出院指导单上标注复查时间，提醒患者提前预约。（六）有皮肤完整性受损风险护理干预皮肤动态评估：每日用Braden压疮风险评估表评估患者（评分22分，低风险），重点检查双手关节（有无摩擦红肿）、骶尾部（有无压红）、足跟（有无皮肤破损），记录皮肤颜色、温度、完整性；口腔黏膜每日检查2次（有无溃疡、充血），入院期间患者皮肤、口腔黏膜均完整，无异常。体位与皮肤护理：若患者卧床休息，每2小时协助翻身1次，翻身时避免拖、拉、拽（防止皮肤擦伤），骶尾部、足跟处垫软枕（减少受压）；指导患者保持双手关节皮肤清洁，每日用温水擦拭，避免使用刺激性肥皂，擦拭后涂抹温和润肤露（如凡士林），防止皮肤干燥；衣物选择宽松、柔软的棉质衣物，避免袖口过紧摩擦关节皮肤。药物相关皮肤保护：告知患者“若服用布洛芬后出现皮疹、瘙痒，需及时告知医生”；服用甲氨蝶呤期间，指导患者用生理盐水漱口（每日3-4次），保持口腔清洁，避免食用过烫、过硬食物（防止口腔黏膜损伤），入院期间患者无皮疹、口腔溃疡。（七）有药物不良反应风险护理干预不良反应监测：①胃肠道反应：每日询问患者有无胃痛、反酸、恶心，入院第4天患者诉“轻微胃部反酸”，遵医嘱将奥美拉唑剂量调整为40mg/日，2天后症状缓解；②血液系统：出院前复查血常规（白细胞6.5×10⁹/L，血小板230×10⁹/L），无白细胞、血小板下降；③肝肾功能：出院前复查ALT32U/L，AST28U/L，Scr65μmol/L，均正常；④皮肤黏膜：无皮疹、口腔溃疡，无药物相关皮肤损伤。用药安全指导：告知患者“甲氨蝶呤每周仅服1次，不可每日服用，若漏服需咨询医生，不可随意补服”；布洛芬不可与其他非甾体抗炎药（如阿司匹林、对乙酰氨基酚）同服，避免增加胃肠道损伤风险；指导患者记录“用药日记”，记录服药时间、有无不适，便于复诊时医生调整方案。应急处理指导：告知患者“若出现严重胃痛、黑便（胃肠道出血）、高热（＞38.5℃）、皮肤黄染（肝损伤），需立即就医”；提供科室24小时咨询电话，方便患者出院后出现不适时及时沟通。五、护理反思与改进（一）护理工作优点评估全面且个性化：结合患者“教师”职业特点，重点评估双手功能与工作需求，制定“写字训练”“批改作业模拟训练”等针对性干预措施，确保护理贴合患者实际生活；同时关注心理社会层面，通过SAS评分量化焦虑程度，针对性开展心理护理，有效缓解患者情绪。干预措施具体可操作：疼痛护理中明确冷敷/热敷的温度、时间，功能锻炼中细化关节活动的次数、阻力，药物护理中制作“药物信息卡”，均便于患者理解和执行；同时动态调整干预方案（如根据疼痛评分调整药物、根据握力提升更换握力球），确保护理效果。多维度协作保障安全：与医生协作监测炎症指标、调整药物剂量，与患者家属协作强化家庭支持，与康复师沟通制定功能锻炼计划，形成“医护-患者-家庭”协同护理模式，降低药物不良反应风险，