内科学临床技能白血病的诊疗要点课件

内科学临床技能白血病的诊疗要点课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为在血液科摸爬滚打了十余年的护士，我始终记得第一次直面白血病患者时的震撼——那个17岁的姑娘，原本该在课堂上刷题的年纪，却因反复发热、鼻出血住进了病房。她苍白的脸上挂着未干的泪痕，母亲攥着血常规报告的手微微发抖：“医生，这‘白血病’到底是什么病？能治好吗？”那一刻我突然意识到，白血病绝不仅仅是教科书上“造血干细胞恶性克隆性疾病”的冰冷定义，它是无数个家庭的眼泪与希望交织的战场。这些年，随着分子生物学和靶向治疗的进步，白血病的诊疗已从“谈癌色变”转向“精准攻坚”，但临床护理的核心始终未变：既要用专业知识守护患者的生理防线，更要用共情与耐心滋养他们的心理韧性。今天，我想结合一例真实病例，从护理视角梳理白血病诊疗的关键环节，希望能为年轻医护同仁提供一些实战参考。02病例介绍病例介绍去年春天，我科收治了一位让我印象深刻的患者——28岁的张女士。她主诉“乏力、牙龈出血1月，发热3天”，门诊血常规提示：白细胞28×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），血红蛋白72g/L（正常120-150g/L），血小板35×10⁹/L（正常100-300×10⁹/L），外周血涂片可见原始淋巴细胞占比32%。骨髓穿刺结果回报：骨髓增生活跃，原始+幼稚淋巴细胞占85%，免疫分型符合B细胞急性淋巴细胞白血病（B-ALL），融合基因BCR-ABL阴性，危险度分层为中危组。入院时她状态很差：面色蜡黄，口唇苍白，牙龈有陈旧性血痂，四肢散在瘀点；体温38.9℃，自述“走两步就喘，夜里总出汗”；丈夫陪床，反复问“化疗是不是会掉光头发？”“治这个病得花多少钱？”。这是典型的急性白血病起病表现——贫血、出血、感染“三主征”叠加，而她的年龄和危险分层，也决定了后续治疗将以化疗为主，必要时考虑造血干细胞移植。03护理评估护理评估面对张女士这样的患者，护理评估必须“多维度、细颗粒”。我习惯从“生理-心理-社会”三个层面展开：健康史采集详细追问病史时，张女士回忆：“大概两个月前开始觉得累，以为是加班熬夜的事，没当回事。后来刷牙总出血，以为是牙龈炎，买了云南白药牙膏也没用。”这提示起病隐匿，早期症状易被忽视。家族史无血液系统疾病，职业是IT工程师，无长期射线或化学毒物接触史——排除了部分环境致病因素。身体状况评估生命体征：T38.9℃（感染），P108次/分（贫血代偿），R22次/分（呼吸加快），BP110/70mmHg（正常）。贫血表现：皮肤黏膜苍白（甲床、睑结膜尤甚），活动后气促（上厕所需搀扶），心悸（自述“心跳像敲小鼓”）。出血倾向：牙龈渗血（触碰易出血），四肢散在瘀点（直径2-5mm），无鼻衄、黑便或血尿（暂未累及重要器官）。感染迹象：咽部充血，扁桃体Ⅰ肿大（无化脓），双肺呼吸音粗（未闻及啰音），肛周无红肿（白血病患者的感染灶常隐蔽）。3214心理社会评估张女士是家中独女，父母从外地赶来，丈夫刚升职，经济压力大（自述“存款只够撑3个月”）。她反复说：“我还没要孩子，要是治不好……”焦虑评分（GAD-7）12分（中度焦虑），抑郁评分（PHQ-9）9分（轻度抑郁）。家属对白血病认知停留在“绝症”层面，亟需科普。04护理诊断护理诊断知识缺乏：缺乏白血病治疗、护理及自我监测的相关知识（如对化疗副作用认知不足）。预感性悲哀：与疾病预后不确定、角色功能改变（无法正常工作）有关。潜在并发症：出血：与血小板减少（35×10⁹/L）、白血病细胞浸润血管壁有关。有感染的危险：与中性粒细胞减少（入院时ANC0.3×10⁹/L）、化疗后骨髓抑制、免疫力低下有关。活动无耐力：与贫血导致组织缺氧、白血病细胞浸润消耗能量有关。表现为步行50米即感乏力、气促。基于评估结果，我们列出了5项核心护理诊断，其中前3项为优先解决问题：05护理目标与措施护理目标与措施护理目标需具体、可衡量。我们为张女士制定了“2周内感染得到控制、出血倾向减轻、活动耐力提升20%、焦虑评分降至7分以下”的短期目标，并围绕目标展开精准干预。改善活动无耐力No.3休息与活动指导：急性期以卧床休息为主，协助如厕、洗漱；待血红蛋白升至80g/L以上，指导“渐进式活动”——从床边坐起5分钟/次，逐步增加到室内慢走10分钟/次，每日3次。氧疗与营养支持：低流量吸氧（2L/min）改善缺氧；营养师定制高蛋白、高铁饮食（如瘦肉、红枣、菠菜），避免粗硬食物（防牙龈出血）。输血护理：遵医嘱输注红细胞悬液，输注前严格三查七对，输注中监测生命体征（曾有1例患者输血时出现过敏反应，及时发现后未酿成后果），输注后评估面色、气促是否缓解。No.2No.1预防感染（“白血病护理的生命线”）无菌操作：静脉穿刺、口腔护理（生理盐水+碳酸氢钠交替漱口）、会阴护理（1:5000高锰酸钾坐浴）均严格无菌；留置PICC导管（减少反复穿刺感染风险）。环境管理：入住层流床，每日紫外线消毒2次（30分钟/次），地面用含氯消毒液擦拭（浓度500mg/L）；限制探视（仅留1名家属），探视者需戴口罩、手消毒。感染监测：每4小时测体温，高热时（T≥38.5℃）做血培养+药敏（张女士入院第3天血培养回报大肠埃希菌，及时调整抗生素为美罗培南）；观察咽峡部、肺部、肛周是否有新病灶。010203防范出血1出血观察：每日记录瘀点数量、大小，观察牙龈、鼻腔是否渗血，有无头痛（警惕颅内出血）、黑便（消化道出血）。2出血预防：用软毛牙刷刷牙（张女士曾因硬毛牙刷导致牙龈渗血1小时），避免挖鼻、用力擤鼻；保持大便通畅（予乳果糖口服，防腹压增高诱发出血）；注射后延长按压时间（10分钟以上）。3血小板输注护理：当血小板＜20×10⁹/L或有活动性出血时，及时输注单采血小板，输注前摇匀（避免血小板聚集），输注速度20-30滴/分（过快易引发过敏）。心理支持与认知干预建立信任：每天花10分钟陪张女士聊天，从“今天饭吃得怎么样？”“昨晚睡好了吗？”切入，逐步引导她表达恐惧（她曾哭着说“害怕掉头发被同事笑话”）。认知行为干预：用“白血病治疗流程图”讲解病情（“现在是诱导缓解期，目标是让骨髓缓解；缓解后还有巩固治疗，复发率会越来越低”）；请同种疾病康复患者视频分享（一位3年前治愈的姐姐说：“我现在还在上班，化疗掉的头发早就长出来了”）。家庭支持：单独与家属沟通，教他们“倾听比说教更重要”（丈夫后来学会了握着她的手说“我们一起扛”）；联系医院社工，协助申请慈善救助（解决了部分费用问题）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理白血病治疗中，并发症是“隐形的敌人”，早发现、早处理能显著改善预后。张女士治疗期间经历了2次关键并发症，我们的应对经验值得总结：化疗后骨髓抑制（最常见并发症）她接受VDLP方案（长春新碱+柔红霉素+左旋门冬酰胺酶+泼尼松）诱导化疗后第7天，血常规提示：WBC0.8×10⁹/L，ANC0.1×10⁹/L（Ⅳ度骨髓抑制），PLT15×10⁹/L。观察要点：重点监测体温（每2小时1次）、口腔（有无溃疡）、肛周（有无红肿疼痛）。护理措施：粒细胞集落刺激因子（G-CSF）皮下注射（150μg/次，qd），促进粒细胞恢复；血小板＜20×10⁹/L时输注血小板（她输注后第3天PLT升至50×10⁹/L）；加强口腔护理（用制霉菌素甘油涂抹口腔，预防真菌感染）。左旋门冬酰胺酶过敏反应化疗第10天，输注左旋门冬酰胺酶约10分钟时，张女士出现皮疹（胸背部红色丘疹）、呼吸急促（R28次/分）、血压90/60mmHg（较前下降）。观察要点：用药前询问过敏史（她既往无药物过敏史，但左旋门冬酰胺酶过敏率约10%-30%，需警惕）；输注中密切观察面色、呼吸、血压（前30分钟每5分钟记录1次）。护理措施：立即停止输注，更换输液器，保持静脉通路；吸氧（4L/min），皮下注射肾上腺素0.3mg，静推地塞米松10mg；30分钟后症状缓解，后续予脱敏治疗（小剂量递增输注），未再出现过敏。07健康教育健康教育出院前1周，我们为张女士制定了“个体化健康教育清单”，涵盖“治疗-监测-生活”三大板块，确保她“离院不离护”。疾病与治疗知识讲解白血病分期（诱导缓解→巩固强化→维持治疗），强调“按疗程治疗是治愈关键”（她曾问“缓解了能不能停药？”，需反复强调“擅自停药复发率高达80%”）；说明化疗药物副作用（如柔红霉素的心脏毒性需定期查心电图，甲氨蝶呤需碱化尿液防肾损伤）。自我监测与随访教会看血常规（重点关注WBC、ANC、PLT），出现“发热＞38℃、鼻出血＞5分钟、黑便”立即就诊；强调骨髓穿刺的重要性（每疗程前需评估缓解状态，她起初抗拒，后来理解“这是调整方案的眼睛”）；预约门诊随访时间（出院后第1周、2周、1月各复查1次）。010203生活方式指导饮食：避免生冷（不喝生水、不吃刺身）、坚硬（如坚果）食物；多吃高蛋白（鱼、蛋、奶）、高维生素（新鲜果蔬）；活动：3个月内避免剧烈运动（如跑步、登山），可散步、打太极；防护：戴口罩去人群密集处，勤洗手（用六步洗手法），家中定期通风。心理调适鼓励加入“白血病患者互助群”（她后来成了群里的“暖心姐姐”，常分享“今天我自己做了饭”）；建议与丈夫制定“小目标”（如“等缓解了去拍结婚纪念照”），用具体希望对抗焦虑。08总结总结回想起张女士出院那天，她特意化了淡妆，发梢长出了绒绒的新发。她握着我的手说：“以前觉得白血病是死刑，现在才知道，只要好好治，希望一直都在。”这句话，是对我们护理工作最好的肯定。白血病的诊疗，从来不是“医生开药、护士执行”的单向模式，而是“医疗-护理-患者-家属”的多向共舞。护理的价值，在