类风湿关节炎长期个案护理

类风湿关节炎长期个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者李某，女性，52岁，农民，文化程度小学，因“双手、双膝关节疼痛反复发作5年，加重伴晨僵1月”于202X年X月X日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类风湿关节炎及其他自身免疫性疾病病史。患者已婚，育有1子1女，子女均健康，家庭经济条件一般，主要依靠务农及子女赡养维持生活，患者对疾病认知程度较低，治疗依从性欠佳。（二）现病史患者5年前无明显诱因出现双手掌指关节（2-4指）、近端指间关节（2-4指）疼痛，呈持续性钝痛，活动后加重，休息后可稍缓解，伴晨僵，持续时间约30分钟，未引起重视，未行系统治疗，仅自行外用“止痛膏药”缓解症状。此后症状反复发作，逐渐累及双膝、双腕关节，晨僵时间延长至1小时以上。1月前患者因劳累后上述症状明显加重，双手、双膝关节肿胀明显，疼痛加剧，VAS疼痛评分达7分，晨僵持续时间最长可达1.5小时，严重影响日常活动，如穿衣、洗漱、进食等均需家属协助，为求进一步治疗入院。入院时患者精神状态差，睡眠质量不佳（每晚睡眠时间约4-5小时），食欲下降，体重较1月前减轻3kg。（三）身体评估生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，均在正常范围。全身情况：神志清楚，精神萎靡，营养中等，体型偏瘦，身高158cm，体重51kg，BMI20.4kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡。颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，心音有力，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。关节专科评估：双手掌指关节（2-4指）、近端指间关节（2-4指）明显肿胀，皮肤温度稍高于周围正常皮肤，压痛（++），关节活动受限，双手掌指关节屈曲活动度仅30°（正常约90°），伸直活动度差10°（正常应能完全伸直）；双膝关节轻度肿胀，浮髌试验（±），压痛（+），膝关节屈曲活动度80°（正常约135°），伸直正常；双腕关节活动度稍受限，背伸30°（正常约70°），掌屈40°（正常约80°）；其余关节（如踝关节、肘关节）未触及明显肿胀、压痛，活动度基本正常。（四）辅助检查血液检查：血常规示白细胞计数6.8×10⁹/L（正常4-10×10⁹/L），红细胞计数3.9×10¹²/L（正常3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白115g/L（正常115-150g/L），血小板计数256×10⁹/L（正常125-350×10⁹/L）；血沉（ESR）65mm/h（正常女性0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）38mg/L（正常0-10mg/L）；类风湿因子（RF）180IU/ml（正常0-20IU/ml）；抗环瓜氨酸肽抗体（抗CCP）阳性（正常阴性）；抗核抗体（ANA）阴性；肝功能示谷丙转氨酶（ALT）35U/L（正常7-40U/L），谷草转氨酶（AST）32U/L（正常13-35U/L），总蛋白68g/L（正常65-85g/L），白蛋白40g/L（正常40-55g/L）；肾功能示血肌酐78μmol/L（正常44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常2.9-8.2mmol/L）；电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。影像学检查：双手正位X线片示双手掌指关节、近端指间关节间隙狭窄（2-4指明显），关节面骨质轻度破坏，可见少量骨赘形成，符合类风湿关节炎II期改变；双膝关节X线片示关节间隙轻度狭窄，关节边缘骨质增生，未见明显骨质破坏；胸部X线片示双肺纹理清晰，未见明显异常；腹部超声示肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。其他检查：关节超声检查示双手掌指关节（2-4指）滑膜增厚、充血，内可见少量积液，血流信号增多；双膝关节滑膜轻度增厚，内可见少量积液。焦虑自评量表（SAS）评分65分（正常＜50分，50-59分为轻度焦虑，60-69分为中度焦虑，≥70分为重度焦虑），提示中度焦虑；抑郁自评量表（SDS）评分52分（正常＜53分），提示无明显抑郁；Barthel指数评分40分（总分100分，60-99分为轻度依赖，41-59分为中度依赖，≤40分为重度依赖），提示中度功能依赖。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛：与关节滑膜炎症、关节畸形及组织损伤有关依据：患者主诉双手掌指关节、近端指间关节及双膝关节疼痛，VAS疼痛评分7分，活动后疼痛加重，休息后缓解，关节肿胀、压痛明显，影响睡眠及日常活动。（二）躯体活动障碍：与关节疼痛、关节活动受限及肌肉无力有关依据：患者晨僵持续时间最长1.5小时，双手掌指关节、双膝关节活动度明显下降（双手掌指关节屈曲30°、双膝关节屈曲80°），无法独立完成穿衣、洗漱、进食等日常活动，Barthel指数评分40分，呈中度功能依赖。（三）皮肤完整性受损风险：与长期活动受限导致局部皮肤受压、营养不良及关节畸形摩擦皮肤有关依据：患者活动能力下降，日常活动需家属协助，卧床及坐位时间延长，骶尾部、足跟等部位存在受压风险；患者近1月体重减轻3kg，白蛋白40g/L（处于正常下限），皮肤弹性稍差；双手关节畸形可能导致皮肤摩擦受损。（四）焦虑：与疾病反复发作、疼痛持续存在、担心预后及影响家庭生活有关依据：患者自述“担心病治不好，一直疼下去，还得靠家人照顾，拖累他们”，精神萎靡，睡眠质量差，SAS评分65分，提示中度焦虑。（五）知识缺乏：与对类风湿关节炎的病因、治疗方案、药物不良反应及自我护理方法不了解有关依据：患者既往未接受系统治疗，仅自行外用膏药缓解症状，入院前曾因“疼痛缓解”自行停用社区医生开具的“抗风湿药”（具体药物不详）；对目前所用药物的作用、用法及注意事项不了解，询问“这药要吃多久”“吃了会不会伤肝”；对关节功能锻炼的方法及重要性认知不足，拒绝主动活动关节，认为“一动就疼，不如不动”。（六）营养失调（低于机体需要量）：与疾病消耗增加、食欲下降有关依据：患者近1月体重减轻3kg，食欲下降，每日进食量较以往减少约1/3；疾病处于活动期，ESR、CRP升高，机体消耗增加；BMI20.4kg/m²（接近正常下限），存在营养摄入不足风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）患者双手、双膝关节疼痛得到缓解，VAS疼痛评分降至4分以下，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6-7小时。患者晨僵持续时间缩短至1小时以内，能在护理人员或家属协助下完成穿衣、洗漱等日常活动，Barthel指数评分提升至50分以上。患者皮肤完整，无红肿、破损等受压迹象，掌握正确的翻身及体位摆放方法。患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至59分以下，能主动与医护人员沟通病情及治疗需求。患者掌握类风湿关节炎的基本病因、目前所用药物（甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶、塞来昔布）的名称、作用及用法，知晓药物常见不良反应（如胃肠道不适、肝功能异常）及应对措施。患者食欲改善，每日进食量恢复至发病前80%以上，体重无进一步下降。（二）长期目标（入院3个月内，含出院后随访期）患者关节疼痛得到有效控制，VAS疼痛评分稳定在3分以下，晨僵持续时间＜30分钟，睡眠质量良好（每晚睡眠时间7-8小时）。患者关节活动度明显改善，双手掌指关节屈曲达60°以上、双膝关节屈曲达110°以上，能独立完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常活动，Barthel指数评分提升至80分以上（轻度依赖或独立）。患者无皮肤完整性受损发生，掌握居家皮肤护理要点。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至50分以下，能以积极心态面对疾病，主动参与治疗及护理。患者熟练掌握类风湿关节炎的自我护理方法（如关节保暖、合理活动与休息、饮食调理），药物依从性良好，无自行停药或增减剂量情况，定期复查（每2周复查血常规、肝功能，每月复查ESR、CRP）。患者营养状况改善，体重恢复至发病前水平（54kg左右），BMI维持在21-23kg/m²，白蛋白水平稳定在42g/L以上。四、护理过程与干预措施（一）慢性疼痛护理干预药物护理：遵医嘱给予抗风湿药物及非甾体抗炎药，严格掌握用药剂量、时间及方法。①甲氨蝶呤10mg，每周1次口服，固定在每周一早餐后30分钟服用，服药后指导患者饮用200-300ml温开水，促进药物代谢；告知患者服药期间需避免饮酒，防止加重肝功能损伤，每周复查血常规、肝功能，监测药物不良反应。②柳氮磺吡啶0.5g，每日3次口服，分别在早、中、晚餐后30分钟服用，减少胃肠道刺激；若患者出现轻微恶心、腹胀，指导其少量多餐，饭后适当活动，若症状明显，及时告知医生调整用药剂量或加用胃黏膜保护剂（如铝碳酸镁）。③疼痛明显时（VAS评分＞5分），临时给予塞来昔布200mg，每日1次口服，饭后服用，避免空腹服药；告知患者塞来昔布可能引起胃部不适、头晕等，若出现黑便、呕血等严重胃肠道反应，需立即停药并就医。用药后30分钟、1小时分别评估患者疼痛变化，记录VAS评分，观察药物疗效。物理因子治疗：①温水浸泡：每日早晚各1次，协助患者将双手、双膝浸泡于38-40℃温水中，每次20分钟，浸泡过程中观察患者皮肤颜色、温度，询问有无不适，避免水温过高导致烫伤；浸泡后用柔软毛巾轻轻擦干关节部位，涂抹润肤露保护皮肤。②低频脉冲电疗：每日1次，选取双手掌指关节、双膝关节为治疗部位，将电极片贴于关节肿胀、压痛明显处，电流强度调节至患者感觉有轻微酸胀感且能耐受为宜（一般为10-15mA），每次治疗20分钟；治疗过程中密切观察患者反应，若出现皮肤刺痛、瘙痒，及时调整电极片位置或电流强度。③关节按摩：温水浸泡或电疗后，协助患者取舒适体位，用手掌根部从关节远端向近端轻轻按摩双手、双膝周围肌肉及软组织，力度以患者感觉舒适、无疼痛为宜，每次按摩15分钟，促进局部血液循环，缓解肌肉紧张。体位与休息指导：指导患者休息时保持关节功能位，双手呈半握拳状（掌心空握，避免过度屈曲或伸直），双膝关节下垫软枕（高度约10cm），避免膝关节过度伸展或屈曲；卧床时定时翻身（每2小时1次），翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止关节损伤；疼痛明显时增加休息时间，减少关节活动，避免长时间站立、行走或久坐，减轻关节负担。疼痛评估与记录：每日早晚各1次采用VAS评分法评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素（如活动、劳累、受凉）；若患者疼痛突然加重或出现新的疼痛部位，及时告知医生，协助查找原因并调整治疗方案。（二）躯体活动障碍护理干预关节功能锻炼指导：根据患者病情分期制定个性化锻炼计划，遵循“循序渐进、量力而行”原则。①急性期（入院1-3天，VAS评分＞5分）：以关节被动活动为主，护理人员协助患者进行双手掌指关节、近端指间关节、双膝关节的屈伸活动，每个关节每次活动5-10次，每日2次，活动幅度以患者无明显疼痛为宜，避免过度活动加重关节损伤。②缓解期（入院4-7天，VAS评分≤5分）：逐渐增加主动活动，指导患者进行“手指抓握训练”（握拳-伸指，每次10-15个动作，每日3次）、“腕关节旋转训练”（顺时针、逆时针各旋转10圈，每日3次）、“膝关节屈伸训练”（仰卧位，缓慢屈膝关节至最大耐受度，停留3秒后伸直，每次10个动作，每日2次）；同时指导患者进行日常活动能力训练，如练习扣纽扣、系鞋带、拿筷子进食等，每次训练15-20分钟，每日3次，护理人员在旁协助，及时纠正不正确的动作。③出院后巩固期（入院1-3个月）：指导患者坚持居家锻炼，增加有氧运动，如散步（从每次10分钟开始，逐渐增加至每次20-30分钟，每日1次）、太极拳（简化版，每次15分钟，每日1次）；告知患者避免剧烈运动（如跑步、跳跃）及负重活动（如提重物、爬楼梯），防止关节过度负重。辅助器具使用指导：根据患者关节活动情况，为其配备辅助器具，如带长柄的梳子、牙刷（方便患者单手操作）、助行器（行走时辅助支撑，减轻双膝关节负担）；指导患者正确使用助行器，调整助行器高度（与患者髋部同高），行走时先移动助行器，再迈患肢，最后迈健肢，避免摔倒；告知患者辅助器具使用过程中若出现不适（如助行器磨伤皮肤），及时调整或更换。日常活动协助：患者活动能力未改善前，协助其完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常活动，操作时尊重患者隐私，鼓励患者尽可能参与活动（如自己伸手穿衣、拿杯子喝水），增强其自我效能感；根据患者活动能力恢复情况，逐渐减少协助，鼓励其独立完成活动，如入院1周后，指导患者尝试独立穿衣，护理人员在旁观察，必要时给予提醒或轻微协助。活动能力评估：每周采用Barthel指数评分评估患者日常活动能力，记录关节活动度（双手掌指关节屈曲度、双膝关节屈曲度）变化，根据评估结果调整锻炼计划，如患者双手掌指关节屈曲度从30°提升至45°，可增加手指抓握训练的次数和难度（如抓握不同大小的物体）。（三）皮肤完整性受损风险护理干预皮肤观察与评估：每日早晚各1次检查患者皮肤情况，重点观察骶尾部、足跟、肘部等受压部位及双手关节畸形部位的皮肤颜色、温度、有无红肿、破损、压疮前兆（如皮肤发红、硬结、疼痛）；记录皮肤评估结果，若发现皮肤发红，及时采取干预措施（如增加翻身次数、局部按摩）。压疮预防护理：①体位护理：指导患者定时翻身，每2小时1次，翻身时采用“30°侧卧法”（避免90°侧卧，减少局部受压），在患者骶尾部、足跟部放置软枕或气垫圈，减轻局部压力；卧床时保持床单位平整、干燥、清洁，避免床单褶皱、碎屑摩擦皮肤。②皮肤清洁与保护：每日用温水为患者擦拭皮肤（水温38-40℃），避免使用刺激性肥皂或沐浴露；擦拭后在皮肤干燥部位（如肘部、膝关节）涂抹润肤露，保持皮肤滋润；指导患者穿宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物过紧摩擦皮肤；双手关节畸形部位若出现皮肤摩擦发红，可贴透气创可贴保护。营养支持：根据患者营养状况，与营养师共同制定饮食计划，增加蛋白质、维生素及热量摄入，如每日食用鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、豆制品50g、新鲜蔬菜300g（如菠菜、西兰花，富含维生素C和膳食纤维）、水果200g（如苹果、香蕉，补充维生素和钾）；指导患者少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食；若患者食欲差，可给予开胃食物（如山楂、陈皮），或遵医嘱给予肠内营养制剂（如蛋白粉）补充营养，改善皮肤弹性，增强皮肤抵抗力。（四）焦虑护理干预心理沟通与支持：每日安排15-20分钟与患者单独沟通，耐心倾听患者的倾诉，了解其焦虑的原因（如担心预后、经济负担、家庭照顾），给予情感支持，告知患者“类风湿关节炎虽然无法根治，但通过规范治疗和护理，大多数患者的病情可以得到控制，能够恢复正常生活”；向患者介绍成功案例（如“之前有位和你情况相似的患者，坚持治疗3个月后，现在能自己做家务了”），增强其治疗信心。疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言（避免专业术语过多）向患者讲解类风湿关节炎的病因（如遗传、环境、免疫因素）、治疗方案（药物治疗、物理治疗、功能锻炼的综合治疗）及预后，告知患者“规律服药、坚持锻炼是控制病情的关键”，减轻其对疾病的未知恐惧；发放疾病宣传手册（图文并茂），供患者及家属阅读，手册内容包括疾病知识、药物用法、自我护理方法等，便于患者随时查阅。家庭支持指导：与患者家属沟通，告知家属患者目前的焦虑情绪及家庭支持的重要性，鼓励家属多陪伴患者，给予关心和照顾（如协助患者锻炼、陪患者聊天），避免对患者表现出不耐烦或忽视；指导家属在患者疼痛或情绪波动时，给予安慰和鼓励（如“你今天比昨天能多走几步了，进步很大”），避免说“你怎么这么没用”“这点疼都受不了”等刺激性语言。放松训练指导：指导患者进行放松训练，缓解焦虑情绪。①深呼吸训练：患者取舒适卧位，闭上眼睛，缓慢吸气（4秒），使腹部膨胀，然后缓慢呼气（6秒），重复10-15次，每日2次，在睡前进行可改善睡眠质量。②渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次紧绷、放松小腿、大腿、腹部、胸部、手臂、颈部、面部肌肉，每个部位紧绷5秒，放松10秒，全程15-20分钟，每日1次，帮助患者缓解肌肉紧张，减轻焦虑。焦虑评估与干预调整：每周采用SAS评分评估患者焦虑情绪变化，若患者SAS评分降至59分以下，继续维持现有心理护理措施；若评分无明显下降或升高，及时与心理医生沟通，协助进行专业心理干预（如认知行为疗法），必要时遵医嘱给予抗焦虑药物（如劳拉西泮）短期治疗。（五）知识缺乏护理干预药物知识宣教：采用“一对一讲解+问答互动”的方式，向患者详细介绍所用药物的相关知识。①甲氨蝶呤：告知患者“这是控制类风湿关节炎的关键药物，能减轻关节炎症，延缓病情进展，每周吃1次，每次10mg，固定在周一吃，不能多吃也不能漏吃”；讲解常见不良反应（如恶心、肝功能异常、口腔溃疡），告知患者“若出现口腔溃疡，可用生理盐水漱口，多吃新鲜蔬菜；每周查血常规和肝功能，就是为了监测有没有药物损伤”。②柳氮磺吡啶：告知患者“这药能辅助控制关节炎症，每天吃3次，每次0.5g，饭后吃，减少对胃的刺激”；提醒患者“若出现皮疹、发热，可能是药物过敏，要及时告诉医生”。③塞来昔布：告知患者“这是止痛药，疼得厉害时吃，不疼就可以停，不能长期吃，避免伤胃”。发放药物服用卡片，上面注明药物名称、剂量、用法、服药时间及不良反应，方便患者记忆。疾病自我护理知识宣教：①关节保暖：告知患者“关节受凉会加重疼痛，天冷时要戴手套、穿护膝，避免用冷水洗手、洗衣”。②活动与休息：强调“急性期要多休息，缓解期要坚持锻炼，不能因为疼就不活动，也不能过度活动”，指导患者根据自身疼痛情况调整活动量（如疼痛VAS评分＞3分减少活动，≤3分增加活动）。③饮食调理：告知患者“要多吃有营养的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉，少吃辛辣、油腻的食物，避免吃海鲜（你之前吃海鲜后关节疼加重，要注意）”。④病情监测：指导患者居家监测关节疼痛、晨僵情况，记录疼痛VAS评分和晨僵时间；告知患者定期复查的重要性（“每2周查血常规、肝功能，每月查ESR、CRP，医生会根据结果调整用药”），若出现关节疼痛突然加重、发热、皮疹等异常情况，及时就医。宣教效果评估：每周通过提问的方式评估患者知识掌握情况，如“甲氨蝶呤每周吃几次？”“出现口腔溃疡怎么办？”“关节疼的时候该多活动还是多休息？”；若患者回答正确，给予肯定和鼓励（“你记得很清楚，做得很好”）；若回答错误，重新讲解，直至患者掌握。（六）营养失调护理干预营养评估与监测：每周测量患者体重1次，记录体重变化；每月复查血常规、白蛋白、总蛋白，评估患者营养状况；观察患者食欲情况，记录每日进食量（如主食、蛋白质、蔬菜、水果的摄入量），若患者进食量持续减少或体重下降，及时与医生、营养师沟通，调整饮食计划。饮食指导与协助：根据患者口味和饮食习惯制定饮食计划，如患者喜欢吃面食，可将主食调整为面条、馒头，搭配鸡蛋、瘦肉卤；患者食欲差时，给予清淡、易消化的食物（如小米粥、蔬菜粥、蒸蛋羹），避免油腻、辛辣食物（如炸鸡、辣椒），防止加重胃肠道负担；协助患者进食，若患者双手活动受限，为其准备勺子、叉子等便于使用的餐具，喂食时速度适中，避免呛咳。饮食并发症预防：指导患者进食时细嚼慢咽，避免暴饮暴食，防止消化不良；告知患者多吃富含膳食纤维的食物（如芹菜、韭菜、粗粮），每日饮水量1500-2000ml，预防便秘；若患者出现腹胀、腹泻等胃肠道不适，及时告知医生，排查是否与药物不良反应或饮食不当有关，给予相应处理（如调整饮食、加用益生菌）。五、护理反思与改进（一）护理效果总结经过3个月的护理（住院2周+出院后随访10周），患者各项护理目标基本达成：①疼痛控制：双手、双膝关节疼痛明显缓解，VAS疼痛评分稳定在2分，晨僵持续时间缩短至20分钟，睡眠质量良好，每晚睡眠时间7-8小时。②活动能力：双手掌指关节屈曲度提升至65°，双膝关节屈曲度提升至115°，能独立完成穿衣、洗漱、进食、如厕等日常活动，Barthel指数评分提升至85分（轻度依赖）。③皮肤状况：无皮肤破损、压疮发生，皮肤弹性良好，骶尾部、足跟等受压部位皮肤正常。④心理状态：焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至45分，能主动与医护人员沟通病情，积极参与关节功能锻炼，对疾病预后充满信心。⑤知识掌握：熟练掌握类风湿关节炎的药物用法（如甲氨蝶呤每周1次、柳氮磺吡啶每日3次）、药物不良反应应对措施及自我护理方法（关节保暖、规律锻炼、定期复查），药物依从性良好，无自行停药或增减剂量情况，定期复查血常规、肝功能、ESR、CRP，指标均在正常范围或明显改善（ESR25mm/h，CRP8mg/L）。⑥营养状况：食欲恢复正常，每日进食量达标，体重恢复至54kg，BMI21.6kg/m²，白蛋白43g/L，营养状况良好。（二）护理过程中的问题反思用药指导的持续性不足：患者出院初期，曾因“忘记服药时间”漏服1次甲氨蝶呤，虽未引起明显病情波动，但提示出院后用药指导的持续性有待加强。住院期间虽通过卡片、口头讲解等方式强化用药知识，但患者回家后缺乏实时提醒，导致漏服。关节锻炼的个性化调整不及时：