冷球蛋白血症性血管炎皮肤溃疡清创个案护理

冷球蛋白血症性血管炎皮肤溃疡清创个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，62岁，农民，因“双下肢皮肤溃疡伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者既往有“慢性丙型病毒性肝炎”病史12年，未规律抗病毒治疗；“高血压病”病史8年，血压最高达165/95mmHg，长期口服“硝苯地平缓释片20mgbid”，血压控制在130-140/80-85mmHg；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无手术、输血史。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现双下肢远端皮肤散在红斑、紫癜，伴轻微瘙痒，未予重视。1月后红斑处逐渐出现水疱，破溃后形成溃疡，伴有淡黄色渗液，自觉疼痛明显，夜间尤甚，影响睡眠。在外院就诊，予“头孢类抗生素（具体不详）”口服及“碘伏消毒+无菌纱布覆盖”换药处理，溃疡无明显愈合，渗液增多，疼痛加剧。1周前出现左足背溃疡面积扩大，深度加深，伴有脓性分泌物，遂来我院就诊，门诊以“冷球蛋白血症性血管炎伴皮肤溃疡”收入我科。（三）体格检查T37.8℃，P88次/分，R20次/分，BP135/82mmHg，SpO₂98%（自然空气下）。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。心肺腹查体未见明显异常。双下肢膝关节以下皮肤可见散在陈旧性紫癜、色素沉着，左足背可见一4.0cm×3.5cm溃疡创面，创面基底呈灰白色，覆盖30%脓性分泌物，周围皮肤红肿，皮温升高，触痛明显；右外踝处可见一2.0cm×1.5cm溃疡创面，基底肉芽组织新鲜度欠佳，呈淡红色，覆盖少量淡黄色渗液，周围皮肤轻度红肿。双足背动脉搏动减弱，双下肢感觉稍迟钝，活动尚可。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比78.2%，淋巴细胞百分比16.5%，血红蛋白112g/L，血小板计数235×10⁹/L。2.生化检查：白蛋白32.5g/L，球蛋白38.6g/L，尿素氮6.8mmol/L，肌酐85μmol/L，谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，总胆红素15.2μmol/L，C反应蛋白（CRP）45.6mg/L，血沉（ESR）68mm/h。3.免疫指标：冷球蛋白阳性（类型为Ⅱ型），类风湿因子（RF）185IU/mL，抗核抗体（ANA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.65g/L，补体C40.12g/L。4.病原学检查：左足背溃疡分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长，对头孢呋辛、万古霉素敏感。5.影像学检查：双下肢血管彩超示双下肢动脉内膜增厚，管腔轻度狭窄，血流速度稍减慢；双下肢静脉未见血栓形成。6.皮肤组织病理检查：真皮小血管壁纤维素样坏死，血管周围中性粒细胞、淋巴细胞浸润，可见核尘，符合冷球蛋白血症性血管炎改变。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与冷球蛋白血症性血管炎导致血管壁炎症、缺血缺氧，引起皮肤溃疡有关。依据：患者双下肢存在2处皮肤溃疡，左足背溃疡4.0cm×3.5cm伴脓性分泌物，右外踝溃疡2.0cm×1.5cm伴淡黄色渗液。（二）慢性疼痛与皮肤溃疡创面刺激、炎症反应有关。依据：患者主诉溃疡处疼痛明显，夜间尤甚，疼痛评分（NRS）为7分，影响睡眠。（三）有感染加重的风险与溃疡创面暴露、分泌物增多、机体免疫力下降有关。依据：患者左足背溃疡分泌物培养示金黄色葡萄球菌生长，体温37.8℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比升高，CRP、ESR增高。（四）焦虑与疾病迁延不愈、疼痛影响生活质量、担心预后有关。依据：患者精神萎靡，主诉“担心溃疡治不好，以后影响走路”，夜间入睡困难。（五）营养失调：低于机体需要量与慢性炎症消耗、创面修复需要增加、食欲下降有关。依据：患者白蛋白32.5g/L低于正常范围（35-50g/L），血红蛋白112g/L稍低，营养中等。（六）知识缺乏与患者及家属对冷球蛋白血症性血管炎疾病知识、皮肤溃疡护理方法不了解有关。依据：患者既往未规律治疗丙肝，入院时对溃疡换药方法、疾病诱因等知识知晓率低。三、护理计划与目标（一）总体目标患者皮肤溃疡创面逐渐愈合，疼痛缓解，感染得到控制，焦虑情绪减轻，营养状况改善，掌握疾病相关知识及自我护理技能。（二）具体目标1.皮肤完整性受损：住院期间左足背溃疡创面缩小至2.0cm×2.0cm以内，脓性分泌物消失，肉芽组织生长良好；右外踝溃疡创面缩小至1.0cm×1.0cm以内，渗液减少，创面愈合趋势良好。出院时溃疡创面基本愈合，无新发溃疡。2.慢性疼痛：1周内疼痛评分（NRS）降至4分以下，夜间睡眠改善，能连续睡眠6小时以上；2周内疼痛评分降至2分以下。3.感染控制：3天内体温降至正常范围（36.3-37.2℃），白细胞计数及中性粒细胞百分比恢复正常；1周内溃疡分泌物明显减少，创面周围红肿消退。4.焦虑：1周内患者焦虑评分（SAS）降至50分以下，能主动与医护人员沟通病情；2周内患者情绪稳定，对疾病治疗有信心。5.营养失调：2周内白蛋白升至35g/L以上，血红蛋白升至120g/L以上，体重无下降趋势。6.知识缺乏：出院前患者及家属能正确复述疾病诱因、用药注意事项、溃疡自我护理方法，知晓率达90%以上。四、护理过程与干预措施（一）皮肤溃疡清创护理1.清创前准备：评估患者溃疡创面情况，包括面积、深度、基底组织、分泌物性质及量，测量生命体征，尤其是体温。准备清创所需物品：无菌换药包、生理盐水、3%过氧化氢溶液、碘伏、清创剪刀、镊子、纱布、引流条、康惠尔水胶体敷料等。向患者解释清创目的、过程及可能出现的不适，缓解其紧张情绪，取得配合。2.清创操作：协助患者取舒适体位，暴露双下肢溃疡部位，垫无菌治疗巾。首先用生理盐水彻底冲洗创面，去除表面浮渣；对于左足背脓性分泌物较多的创面，用3%过氧化氢溶液冲洗，产生泡沫后再用生理盐水冲洗干净，以去除坏死组织及细菌；用无菌镊子夹取无菌纱布轻轻擦拭创面，清除残留分泌物。用碘伏消毒创面周围皮肤，范围至创面边缘5cm。用无菌剪刀剪去创面边缘坏死、失活组织，直至创面出现新鲜渗血。右外踝溃疡创面基底肉芽组织新鲜度欠佳，用生理盐水冲洗后，轻轻搔刮创面基底，刺激肉芽组织生长。清创过程中密切观察患者反应，若出现疼痛剧烈，暂停操作，遵医嘱给予止痛处理。3.敷料选择与更换：根据创面情况选择合适敷料。左足背溃疡清创后有少量渗液，予无菌纱布吸收渗液，外层覆盖康惠尔水胶体敷料，促进肉芽组织生长；右外踝溃疡创面渗液较少，直接覆盖康惠尔水胶体敷料。最初每日换药1次，待创面渗液减少、肉芽组织生长良好后，改为每2-3天换药1次。换药时严格执行无菌操作，观察创面愈合情况，记录创面面积、深度、分泌物变化。4.保暖护理：冷球蛋白血症性血管炎患者遇冷后冷球蛋白沉淀，加重血管炎及皮肤缺血。保持病室温度在22-24℃，湿度50%-60%。嘱患者注意双下肢保暖，避免暴露于寒冷环境，穿宽松、保暖的棉质袜子，使用热水袋时水温不超过50℃，避免烫伤。（二）疼痛护理1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）每日评估患者疼痛情况，记录疼痛评分、疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素。2.药物止痛：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mgbid，若疼痛评分≥6分，临时加用盐酸曲马多缓释片50mg口服。用药后30分钟评估止痛效果，观察药物不良反应，如胃肠道不适、头晕等。3.非药物止痛：采用舒适体位，抬高双下肢15-30°，促进静脉回流，减轻创面水肿及疼痛。给予创面周围皮肤冷敷（温度控制在15-20℃），每次15-20分钟，每日2次，缓解炎症疼痛。指导患者进行深呼吸、听舒缓音乐等放松训练，转移注意力，减轻疼痛感受。（三）感染预防与控制1.体温监测：每日测量体温4次，若体温≥38.5℃，每4小时测量1次，记录体温变化趋势。2.抗生素应用：遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5gq8h，严格按照医嘱时间、剂量给药，确保药物疗效。用药前做好过敏试验，用药过程中观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应。3.创面护理：严格无菌换药操作，避免交叉感染。观察创面分泌物颜色、量及性质变化，定期进行分泌物培养及药敏试验，根据结果及时调整抗生素。保持创面周围皮肤清洁干燥，若有渗液污染周围皮肤，及时用碘伏消毒。4.全身护理：鼓励患者多饮水，每日饮水量1500-2000ml，促进毒素排泄。保持口腔清洁，每日口腔护理2次，预防口腔感染。指导患者注意个人卫生，勤洗手，避免搔抓皮肤其他部位，防止皮肤破损引起感染。（四）心理护理1.沟通交流：每日与患者沟通不少于30分钟，耐心倾听其主诉，了解其焦虑原因。用通俗易懂的语言向患者解释疾病的病因、治疗方案及预后，告知患者通过积极治疗和护理，溃疡可以逐渐愈合，增强其治疗信心。2.情绪疏导：对于患者的负面情绪，给予理解和安慰，引导其正确面对疾病。邀请同病种恢复期患者与该患者交流，分享治疗经验，缓解其焦虑情绪。3.睡眠改善：创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室光线柔和，温度适宜。指导患者睡前避免饮用浓茶、咖啡，可温水泡脚、听舒缓音乐，促进睡眠。若患者入睡困难，遵医嘱给予艾司唑仑片1mg睡前口服。（五）营养支持护理1.营养评估：每日评估患者食欲情况，每周测量体重1次，定期复查血常规、生化指标，了解营养状况变化。2.饮食指导：制定个性化饮食计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化饮食。如每日摄入鸡蛋2个、牛奶500ml、瘦肉100g、鱼类100g、新鲜蔬菜500g、水果200g。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。对于食欲下降的患者，少食多餐，食物多样化，注重色香味搭配，提高食欲。3.营养补充：遵医嘱给予静脉滴注白蛋白10gqod，补充机体白蛋白，促进创面愈合。给予复方氨基酸注射液250mlqd，提供创面修复所需氨基酸。（六）疾病治疗与用药护理1.抗病毒治疗：患者有慢性丙型病毒性肝炎病史，遵医嘱给予索磷布韦维帕他韦片400mg/100mgqd口服，疗程12周。指导患者按时服药，不可自行停药或增减剂量，告知药物可能出现的不良反应，如头痛、乏力、恶心等，若出现不适及时告知医护人员。2.免疫抑制治疗：遵医嘱给予泼尼松片30mgqd口服，晨起顿服。告知患者激素治疗的重要性及注意事项，如不可突然停药，需逐渐减量，注意观察有无血糖升高、血压升高、消化道出血等不良反应。定期监测血糖、血压变化。3.降压治疗：继续口服硝苯地平缓释片20mgbid，每日监测血压2次，记录血压变化，根据血压情况遵医嘱调整药物剂量。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解冷球蛋白血症性血管炎的病因、诱发因素（如寒冷、感染、劳累等）、临床表现及并发症，告知患者避免诱发因素的重要性。2.用药指导：详细告知患者各类药物的用法、剂量、服药时间、不良反应及注意事项，发放用药指导卡，嘱患者按时服药，定期复查相关指标（如血常规、生化、免疫指标等）。3.皮肤护理指导：指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦皮肤，穿宽松、柔软、透气的棉质衣物。双下肢注意保暖，避免寒冷刺激，冬季外出佩戴护膝、穿保暖鞋。若出现皮肤红斑、紫癜、水疱等异常情况，及时就医。4.饮食与休息指导：指导患者遵循高蛋白、高热量、高维生素饮食原则，避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。保证充足的睡眠，避免劳累，适当进行轻度活动，如散步，促进血液循环，但避免剧烈运动。5.定期复查指导：告知患者出院后每周到门诊换药1次，观察创面愈合情况；每月复查血常规、生化、CRP、ESR；每3个月复查丙肝病毒RNA、冷球蛋白、补体等指标，以便医生及时调整治疗方案。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.清创护理个体化：根据患者双下肢溃疡创面的不同情况（左足背溃疡伴脓性分泌物、右外踝溃疡肉芽组织欠佳），采取差异化的清创方法和敷料选择，促进了创面的针对性愈合。例如左足背溃疡先使用3%过氧化氢溶液去除坏死组织及细菌，再用生理盐水冲洗，最后选用水胶体敷料；右外踝溃疡通过搔刮创面基底刺激肉芽组织生长，取得了较好的效果。2.多维度疼痛管理：采用药物止痛与非药物止痛相结合的方式，不仅遵医嘱给予塞来昔布、曲马多等药物，还通过抬高患肢、冷敷、放松训练等非药物措施缓解疼痛，有效降低了患者的疼痛评分，改善了睡眠质量。3.整体化护理干预：将皮肤溃疡护理与原发病治疗、营养支持、心理护理、健康指导等相结合，形成了整体化的护理方案。在护理过程中，不仅关注创面愈合，还重视患者的全身情况及心理状态，促进了患者的全面康复。（二）护理不足1.病情观察的细致度有待提高：在护理初期，对患者冷球蛋白血症性血管炎病情变化的观察不够细致，如未及时发现患者补体C3、C4水平的动态变化与创面愈合速度的关联性，未能根据补体水平调整护理措施。2.患者教育的方式不够丰富：健康指导主要以口头讲解和发放资料为主，患者及家属的接受程度和记忆效果有限。对于老年患者而言，单一的教育方式难以使其完全掌握疾病相关知识和自我护理技能。3.创面愈合评估的客观性不足：在评估创面愈合情况时，主要依靠肉眼观察创面面积、深度、分泌物等，缺乏客观的评估工具，如创面愈合评分量表（PUSH评分），可能导致评估结果存在一定的主观性。（三）改进措施1.加强病情观察培训：组织护士学习冷球蛋白血症性血管炎的病理