临终关怀文化关怀个案护理

临终关怀文化关怀个案护理（张某）一、案例背景与评估（一）患者基本资料张某，男性，68岁，汉族，退休小学语文教师，已婚，育有1子1女（均已成家，儿子本地工作、女儿外地工作），配偶身体健康。既往有高血压病史10年，规律服用硝苯地平缓释片20mgqd，血压控制在130/80mmHg左右，否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物及食物过敏史。患者于2024年1月因“反复咳嗽、右侧胸痛2月”就诊当地医院，胸部CT示“右肺下叶占位性病变（4.5cm×3.8cm），纵隔淋巴结肿大，右侧中等量胸腔积液”，肺穿刺活检病理诊断为“右肺下叶腺癌（IV期，T2bN2M1a）”，基因检测示EGFR野生型，无靶向治疗指征。2024年2月至4月行培美曲塞（500mg/m²，d1）联合顺铂（75mg/m²，d1-3）化疗4周期，化疗后CT示病灶缩小至3.2cm×2.8cm、胸腔积液减少，但出现III度骨髓抑制（白细胞2.1×10^9/L，中性粒细胞1.0×10^9/L），予粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射qd×3天，白细胞恢复至5.8×10^9/L。2024年5月患者胸痛加重伴活动后呼吸困难，遂于5月15日入住我院肿瘤科，要求接受临终关怀护理。（二）病情评估症状评估：患者主诉右侧持续性钝痛，活动或深呼吸时加重，视觉模拟评分（VAS）7分，夜间因疼痛仅能入睡4小时，口服布洛芬0.2g缓解效果不佳；阵发性咳嗽伴少量白色黏痰，无咯血；平地行走10米即出现呼吸困难，休息5分钟后稍缓解，日常穿衣、如厕需家属协助，ECOG体力状态评分3分；食欲减退，每日进食量约为患病前1/2，近1个月体重从55kg降至52kg；无恶心呕吐、腹胀腹泻，大便每日1次（黄色软便），小便正常。体格检查：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸24次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SpO2）92%（未吸氧）；神志清楚，精神萎靡，消瘦，睑结膜稍苍白；右侧胸廓饱满，呼吸动度减弱，语颤减弱，叩诊浊音，呼吸音消失，左侧呼吸音清；心率88次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音；腹平软，无压痛反跳痛，肝脾未触及；双下肢无水肿。辅助检查：2024年5月16日血常规：白细胞5.2×10^9/L，中性粒细胞65%，血红蛋白98g/L（正常120-160g/L），血小板210×10^9/L；肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L（正常0-40U/L），谷草转氨酶52U/L（正常0-40U/L），总胆红素18μmol/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L；肿瘤标志物：癌胚抗原28.5ng/mL（正常0-5ng/mL），细胞角蛋白19片段15.3ng/mL（正常0-3.3ng/mL）；胸部CT：右肺下叶病灶增大至3.8cm×3.5cm，纵隔淋巴结增多增大，右侧胸腔积液增至中大量（最大深度6.5cm）；心电图示窦性心律，大致正常。（三）文化背景评估价值观与死亡观念：患者受儒家文化影响，重视家庭团聚与“孝道”，希望子女常伴左右，注重“面子”，不愿在他人面前显露脆弱；忌讳主动谈论“死亡”“临终”，认为提及不吉利，虽知晓病情严重，但仍抱有“奇迹发生”的期待，抵触“生命即将结束”的现实，渴望在熟悉的家中度过最后时光，对医院环境有抵触。生活与饮食偏好：北方人，长期居住本地，退休后习惯晨练（散步、太极），患病后因体力停止；饮食偏好清淡易消化的北方食物（小米粥、面条、馒头、炖菜），拒绝辛辣油腻生冷食物；认可中医养生，日常喜饮菊花茶、枸杞茶，认为“食疗优于药疗”。家庭支持系统：配偶与子女关怀密切，儿子每日探望，女儿请假来院陪伴；家属初期误解“临终关怀=放弃治疗”，存在抵触情绪，希望“全力治疗”，但尊重患者意愿，愿意配合护理。二、护理问题与诊断（一）慢性疼痛与肺腺癌侵犯右侧胸膜及纵隔淋巴结转移致组织压迫有关。依据：VAS评分7分，夜间痛影响睡眠，布洛芬效果不佳，CT示病灶增大及淋巴结转移，右侧胸廓体征异常。（二）气体交换受损与右侧中大量胸腔积液致肺组织受压、肺通气功能障碍有关。依据：活动后呼吸困难，ECOG3分，呼吸24次/分，SpO292%（未吸氧），CT示胸腔积液深度6.5cm，右侧呼吸音消失。（三）营养失调：低于机体需要量与肿瘤慢性消耗、疼痛及呼吸困难致食欲减退、进食量减少有关。依据：近1个月体重降3kg（BMI18.5kg/m²，消瘦），每日进食量减半，血红蛋白98g/L（轻度贫血），白蛋白32g/L（正常35-50g/L）。（四）焦虑与疾病预后不确定、担心死亡及离开家人、家属对临终关怀认知不足致沟通障碍有关。依据：精神萎靡，不愿交流，夜间独自流泪，睡眠4小时/日，家属反映患者担忧“老伴无人照顾”，家属初期回避病情沟通。（五）知识缺乏与对临终关怀概念、目的认知不足，且受传统死亡观念影响不愿主动获取知识有关。依据：患者及家属认为“临终关怀=放弃治疗”，拒绝初期护理，患者询问“何时能回家晨练”，家属不知如何沟通死亡话题。（六）有皮肤完整性受损的风险与消瘦（BMI18.5kg/m²）、长期半坐卧位致局部受压、白蛋白低影响皮肤修复有关。依据：皮肤弹性差，骶尾部、肩胛部易受压，白蛋白32g/L。（七）潜在并发症：消化道出血、肺部感染与肿瘤可能侵犯消化道、化疗后胃肠黏膜损伤、长期卧床咳嗽无力致痰液潴留有关。依据：晚期肺癌病史，既往化疗史，咳嗽无力伴黏痰，血红蛋白轻度降低。三、护理计划与目标（一）总体目标通过个体化文化关怀护理，缓解躯体症状，改善营养与情绪，帮助患者及家属正确认知临终关怀，尊重文化习惯，提高患者临终生活质量，协助家属度过哀伤期。（二）分阶段计划与目标短期目标（入院1-3天）疼痛：24小时内VAS评分≤3分，夜间睡眠≥6小时。计划：奥施康定10mgq12h口服，1/4/8小时评估调整剂量；合谷、内关穴按摩（每日2次，15分钟/次）；创造安静睡眠环境。呼吸：24小时内呼吸12-20次/分，SpO2≥95%。计划：超声引导下胸腔放液（≤1000ml），吸氧2L/min，半坐卧位，腹式呼吸训练（每日3次，10分钟/次）。营养：3天内进食量增20%，体重下降减缓。计划：定制北方饮食（小米粥、面条等）；能全力150-200ml分3次口服；餐间予菊花茶/枸杞茶。焦虑：3天内患者主动交流生活琐事，睡眠≥5小时。计划：每日30分钟一对一沟通（从教学经历切入），家属参与护理，播放古典民乐。知识：3天内家属理解临终关怀，配合护理。计划：通俗讲解+案例分享，发放图文手册。风险：无皮肤破损，无并发症迹象。计划：每日3次皮肤评估，温水擦浴+润肤露，每2小时翻身；4次/日测体温，观察痰/便色，氨溴索祛痰。中期目标（入院4-7天）疼痛：VAS评分0-3分，可轻微活动。计划：维持/调整药量，增至3次/日穴位按摩，教放松疗法。呼吸：无吸氧SpO2≥93%，可自理轻微活动。计划：渐减吸氧时间，腹式呼吸增至15分钟/次，床边活动5-10分钟（每日2次）。营养：进食量达患病前3/4，体重波动±0.2kg，白蛋白≥33g/L。计划：调整肠内营养量，增瘦肉粥等，每周2次体重监测，3天查白蛋白。焦虑：患者主动谈担忧，睡眠≥6小时。计划：家庭会议，怀旧疗法（翻老照片）。知识：患者及家属主动咨询护理。计划：讲解临终症状应对，邀请家属经验分享。风险：无压疮及并发症。计划：调整翻身频率，复查血常规/便潜血，必要时雾化排痰。长期目标（入院8天至生命结束）疼痛：维持VAS0-3分，无爆发痛。计划：据吞咽能力调整给药途径（如芬太尼贴剂），观察疼痛表情。呼吸：无明显憋闷。计划：调整体位，必要时镇静平喘。营养：维持基本需求，不强迫进食。计划：据吞咽能力选鼻饲/肠外营养，口腔护理。焦虑：平静面对结局。计划：满足精神需求（读书、听戏曲），尊重见亲友意愿。家属：顺利度过哀伤期。计划：讲解哀伤反应，患者离世后1周/1月随访。风险：及时处理并发症。计划：临终前每小时测生命体征，对症处理出血/感染。四、护理过程与干预措施（一）疼痛管理5月15日14:00予奥施康定10mg，15:00VAS5分，19:00升至6分，调整为15mgq12h，21:00VAS3分，患者主诉“可躺下”；5月16日VAS2分，夜间睡眠6.5小时。每日8:00/18:00穴位按摩，患者反馈“胸口闷痛减轻”。5月18日起VAS1-2分，可自主坐起。5月25日吞咽困难，改芬太尼贴剂4.2mg（每72小时换），VAS维持2分。（二）呼吸管理5月16日9:00放胸腔积液800ml（淡黄色），放液后呼吸18次/分，SpO296%，改间断吸氧（日间8小时）。指导半坐卧位（床头45°），腹式呼吸训练（初始5分钟，3天后达10分钟）。5月20日CT示积液2.0cm，停吸氧，SpO293%-95%。5月28日呼吸困难加重（呼吸22次/分，SpO290%），再次放液600ml，症状缓解。（三）营养支持入院当日制定饮食方案：早（小米粥200ml+蛋羹）、午（蔬菜面条200ml+瘦肉末）、晚（小米粥+豆腐脑），加餐予茶/酸奶/能全力。5月16日进食量增15%，5月18日达患病前3/4，能全力减至1次/日（200ml）。5月20日白蛋白33.5g/L，血红蛋白102g/L；5月25日体重51.8kg。5月30日吞咽困难，留置鼻饲管，每日1500ml（分6次），鼻饲前后冲管。6月5日白蛋白33.8g/L，体重51.5kg。（四）焦虑缓解5月15日16:00沟通25分钟（患者谈教学经历）；5月16日邀儿子参与，患者聊“浇花”，儿子承诺照顾；5月18日家庭会议，患者说“担心老伴孤单”，家属回应陪伴，患者流泪放松。每日14:00播民乐，5月22日翻老照片，患者笑声不断。5月25日起睡眠6-7小时，家属反馈“愿说话，不偷偷哭”。（五）知识普及5月15日向儿子讲解“临终关怀是减痛苦，非放弃治疗”；5月16日邀同病房家属分享经验，儿子表示配合；5月18日讲解临终症状应对，家属主动咨询饮食、鼻饲护理。（六）风险预防每日3次皮肤评估，每2小时翻身，5月21日肩胛部干燥予润肤露+软枕，23日缓解；每日4次测体温（均36.5-37.2℃），大便潜血阴性，协助咳嗽排痰（无黄脓痰）。6月3日患者意识模糊，每小时测生命体征；6月5日18:30呼吸心跳停止，协助家属遗体护理，告知哀伤注意事项。五、护理反思与改进（一）护理效果患者21天护理期间，VAS降至2分以下，呼吸16-18次/分，SpO2≥93%，体重下降减缓，焦虑缓解，家属认知转变并配合。患者在家属陪伴下平静离世，家属满意度95分，随访中哀伤情绪缓解。（二）护理亮点文化个体化：避谈敏感词，供北方饮食与中医护理，提高配合度。家庭参与：家属参与护理与会议，减少沟通障碍，提供支持。症状精细化：“评估-干预-再评估”循环，及时调整措施，预防并发症。（三）护理不足文化评估不全面：未早期了解患者对病情真相的需求，延误沟通。家属心理疏漏：5月17日发现女儿焦虑，19日才干预，致家属短期承压。皮肤护理细节：肩胛部干燥仅用润肤露，未及时调整体位垫。临终