2026年口腔医疗管理公司患者沟通记录管理制度

2026年口腔医疗管理公司患者沟通记录管理制度第一章总则第一条为规范公司患者沟通记录管理工作，强化医护人员与患者的有效沟通，保障患者知情权、选择权和隐私权，减少医疗纠纷，提升医疗服务质量，依据《中华人民共和国民法典》《医疗机构管理条例》《医疗纠纷预防和处理条例》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规及医疗行业规范，结合口腔医疗诊疗特性及公司实际运营情况，制定本制度。第二条本制度适用于公司及下属各口腔诊疗机构、全体医护人员（含医师、护士、医技人员等）开展的各类患者沟通活动及对应记录的生成、整理、归档、保管、查阅、使用等全流程管理工作。第三条本制度所称患者沟通记录，是指医护人员在诊疗全流程中，与患者或其家属（监护人）就病情诊断、诊疗方案、治疗风险、预后情况、费用明细、知情同意、投诉建议等事项进行沟通时，形成的真实、完整、规范的文字记录，包括书面记录、电子记录等形式。第四条患者沟通记录管理工作应遵循“真实准确、及时完整、规范严谨、隐私保密、全程可追溯”的原则，确保沟通记录客观反映诊疗沟通全貌，为医疗服务质量提升和纠纷预防处理提供有效依据。第五条公司各相关部门、下属各口腔机构及全体医护人员应高度重视患者沟通记录管理工作，严格遵守本制度规定，将沟通记录管理融入日常诊疗工作，确保各项要求落实到位。第二章组织架构与职责第六条公司成立患者沟通记录管理工作小组（以下简称“工作小组”），由公司分管医疗管理工作的领导担任组长，医疗管理部负责人、质量管理部负责人担任副组长，成员由下属各口腔机构负责人、医护骨干、法务部负责人、行政部负责人等组成。工作小组是患者沟通记录管理的最高决策机构，下设办公室于医疗管理部，负责日常组织、协调和推进工作。第七条工作小组主要职责包括：（一）统筹规划公司患者沟通记录管理工作，制定年度管理工作计划；（二）审议批准患者沟通记录管理相关制度、操作规范及重大事项；（三）监督检查公司及下属各机构患者沟通记录管理工作的落实情况；（四）协调解决沟通记录管理过程中出现的重大问题，处理相关争议事项；（五）审议批准沟通记录的鉴定、销毁方案及违规行为的处理意见。第八条医疗管理部作为牵头执行部门，主要职责包括：（一）制定并完善患者沟通记录管理具体操作流程、记录规范及模板，指导下属各机构开展工作；（二）组织开展患者沟通及记录管理相关培训，提升医护人员的沟通能力和记录规范性；（三）定期对各机构沟通记录管理情况进行检查、督导，汇总分析存在的问题，提出整改建议；（四）负责沟通记录管理相关资料的汇总、归档及信息统计工作；（五）牵头处理沟通记录相关的投诉、纠纷辅助工作，提供记录管理方面的专业支持。第九条下属各口腔机构主要职责包括：（一）严格执行本制度及公司相关操作规范，落实患者沟通记录管理各项要求；（二）指定专人负责本机构沟通记录的日常审核、整理、归档、保管工作；（三）组织本机构医护人员参加沟通记录管理培训及考核，提升全员规范意识；（四）配合工作小组及医疗管理部开展监督检查、问题整改等工作。第十条医护人员主要职责包括：（一）在诊疗全流程中主动与患者或其家属开展有效沟通，确保患者充分了解相关诊疗信息；（二）严格按照规范要求，及时、真实、完整地填写沟通记录，做到记录内容与沟通实际一致；（三）妥善保管本人负责的沟通记录，避免丢失、损毁或泄露；（四）配合相关部门开展沟通记录的审核、检查及纠纷处理等工作。第十一条其他相关部门职责：（一）质量管理部：负责对沟通记录的规范性、完整性进行监督检查，将其纳入医疗质量考核体系；（二）法务部：为沟通记录管理工作提供法律支持，审核相关制度的合法合规性，协助处理涉及沟通记录的法律纠纷；（三）行政部：负责提供沟通记录保管所需的场地、设施设备，协助开展培训、会议等保障工作。第三章沟通记录的范围与内容规范第十二条患者沟通记录的范围涵盖诊疗全流程关键环节，主要包括：（一）初诊接待沟通：患者首次就诊时的基本信息核对、主诉了解、病史询问、诊疗流程告知等沟通内容；（二）诊疗方案沟通：包括检查项目选择、诊断结果告知、治疗方案制定及备选方案说明、治疗目的及预期效果等沟通内容；（三）风险告知沟通：口腔诊疗过程中可能存在的疼痛、出血、感染、治疗失败、并发症等风险，以及应对措施的沟通内容；（四）知情同意沟通：各类侵入性治疗、手术操作、特殊检查、特殊药品使用等需患者或其家属明确同意的沟通内容；（五）治疗过程沟通：治疗过程中的进展情况、出现的异常情况及处理措施、后续治疗安排等沟通内容；（六）术后/治疗后沟通：术后或治疗后的注意事项、饮食及口腔护理要求、复诊时间及频次、异常情况处理方式等沟通内容；（七）费用相关沟通：诊疗项目收费标准、费用明细、医保政策适用、缴费方式及时间等沟通内容；（八）投诉与建议沟通：患者提出的投诉、意见或建议，以及处理方案、反馈结果等沟通内容；（九）其他重要沟通：如患者特殊健康状况（如高血压、糖尿病等）的诊疗适配沟通、转诊转院沟通、随访沟通等。第十三条沟通记录应包含以下核心内容，确保信息完整、可追溯：（一）基本信息：沟通日期、时间、地点，沟通双方身份信息（医护人员姓名、职称；患者姓名、性别、年龄、病历号，家属沟通时需注明家属姓名及与患者关系）；（二）沟通主题：明确本次沟通的核心事项，如“初诊诊疗方案告知”“拔牙手术风险告知”等；（三）沟通内容：客观、准确记录沟通的具体信息，包括医护人员告知的内容、患者或家属提出的问题及回复、双方达成的共识等；涉及风险告知的，需详细记录风险类型、发生概率、应对措施及患者是否理解；（四）沟通结果：记录患者或家属对沟通事项的意见，如同意诊疗方案、选择备选方案、拒绝治疗等明确态度；（五）签字确认：沟通结束后，由患者或其家属签字确认（无民事行为能力或限制民事行为能力患者由法定监护人签字），医护人员签字确认；特殊情况下患者无法签字的，需注明原因并由两名以上在场医护人员签字见证。第十四条沟通记录填写规范：（一）记录应使用规范的医学术语及中文表述，字迹清晰、语句通顺，避免使用模糊、歧义的语言；（二）记录应在沟通结束后立即填写，特殊情况最迟不超过诊疗结束后24小时，确保记录内容的真实性和准确性；（三）记录内容不得涂改、伪造、篡改；如需修改，应在修改处注明修改日期、修改人，并保留原记录内容清晰可辨；（四）电子沟通记录应使用公司指定的信息系统填写，严格执行身份认证及权限管理，确保记录的不可篡改性；电子签名应符合相关法律法规要求。第四章沟通记录的全流程管理第十五条记录生成与审核：（一）医护人员完成沟通记录填写后，应自行核对记录内容的完整性、准确性；（二）各口腔机构指定的审核人员应每日对本机构当日生成的沟通记录进行审核，重点核查内容完整性、签字完整性、填写规范性等，审核通过后签字确认；审核发现问题的，退回相关医护人员限期整改。第十六条整理与归档：（一）审核通过的沟通记录，由各机构档案管理人员按“一人一档、分类整理”的原则，与患者病历资料一并整理归档；（二）归档时应按时间顺序对沟通记录进行编号，编制归档目录，注明患者基本信息、记录数量、归档日期等信息；（三）电子沟通记录应同步归档至公司指定的电子档案管理系统，确保电子记录与纸质记录（如有）内容一致，实现同步管理。第十七条保管与防护：（一）沟通记录的保管场所应具备防火、防盗、防潮、防虫、防磁、防光等防护条件，配备必要的档案柜、消防器材、温湿度控制设备等；（二）纸质沟通记录应存放于专用档案库房或档案柜，由专人负责管理，严格执行出入库登记制度；电子沟通记录应采用加密存储、访问权限控制等安全措施，定期进行数据备份，备份介质异地存放；（三）沟通记录的保管期限应严格遵守相关法律法规要求，普通患者沟通记录保管期限自患者最后一次就诊之日起不少于15年；涉及医疗纠纷、诉讼的沟通记录，保管期限延长至纠纷、诉讼处理完毕后不少于5年；未成年人患者的沟通记录保管期限自患者成年之日起不少于15年。第十八条查阅与使用：（一）内部查阅：公司及各机构相关人员因诊疗、教学、科研、质量检查等工作需要查阅沟通记录的，应填写《沟通记录查阅申请表》，注明查阅目的、查阅范围、查阅人员等信息，经所在部门负责人及档案管理部门负责人审批同意后，在指定场所查阅；查阅电子记录的，需通过身份认证获取对应访问权限；（二）外部查阅：司法机关、行政监管部门等因执法、办案需要查阅沟通记录的，应提供单位介绍信、执法证件等有效证明材料，经公司分管领导审批同意后，由档案管理人员协助查阅，做好查阅记录；患者或其家属查阅本人沟通记录的，应提供有效身份证明，按相关规定办理查阅手续；（三）查阅人员应严格遵守保密规定，不得泄露沟通记录内容，不得涂改、勾画、抽取、损毁记录；如需复制，需经审批同意后由档案管理人员负责复制，复制件需加盖档案专用章；（四）沟通记录的使用应符合法律法规及公司规定，不得用于与诊疗、管理、执法等无关的事项。第十九条鉴定与销毁：（一）沟通记录保管期满后，由医疗管理部牵头组织成立鉴定小组，成员包括医疗、法律、档案管理等相关专业人员，对保管期满的沟通记录进行逐一鉴定；（二）鉴定小组对无继续保存价值的沟通记录，列入销毁清单，形成《沟通记录鉴定意见书》，报工作小组审议批准；对仍有保存价值的，重新确定保管期限并归档；（三）销毁工作由医疗管理部组织实施，邀请质量管理部、行政部等部门人员担任监销人；销毁前，监销人应核对销毁清单与实际记录是否一致；销毁时，监销人全程监督，确保记录彻底销毁；销毁完成后，监销人、销毁人员在《沟通记录销毁清册》上签字确认；（四）电子沟通记录的销毁应采用技术手段确保数据无法恢复，销毁过程做好记录并存档。第五章监督考核与责任追究第二十条监督检查：（一）工作小组每半年至少组织一次全公司范围内的患者沟通记录管理专项检查，医疗管理部、质量管理部每月对各机构进行日常抽查，重点检查记录的规范性、完整性、真实性，归档保管的合规性，查阅使用的规范性等；（二）检查发现问题的，下达《整改通知书》，明确整改时限和要求，跟踪整改落实情况；对整改不到位的，约谈相关机构及人员，督促限期整改。第二十一条考核管理：（一）患者沟通记录管理工作成效纳入各口腔机构及医护人员的年度绩效考核体系，考核指标包括记录完整率、规范率、归档及时性、问题整改率等；（二）对沟通记录管理工作表现突出的机构和个人，公司给予表彰奖励；对考核不合格的，按公司绩效考核规定予以相应处理。第二十二条责任追究：对违反本制度规定，有下列情形之一的，公司将依规追究相关部门或人员的责任：（一）未按规定开展患者沟通，或沟通不到位导致患者知情权受损的；（二）沟通记录填写不及时、不完整、不真实，或存在涂改、伪造、篡改记录等行为的；（三）未按规定审核、整理、归档沟通记录，导致记录丢失、损毁的；（四）未落实保密规定，泄露患者沟通记录内容，给患者或公司造成损失的；（五）未经审批擅自查阅、复制、使用沟通记录，或违规将记录用于无关事项的；（六）未按规定程序鉴定、销毁沟通记录，或擅自销毁沟通记录的；（七）拒绝、阻挠监督检查，或对检查发