消化内科胃食管反流病诊断与治疗

消化内科胃食管反流病诊断与治疗（优选）消化内科胃食管反流病诊断与治疗反流性食管炎

（RE)

是因胃、十二指肠内容物反流入食管引起的食管黏膜炎症。非糜烂性反流病（NERD）即内镜阴性的胃食管反流病，是指患者有胃食管反流的症状，如烧心等，但内镜检查未见阳性表现。流行病学

GERD随年龄增大而增多，40-60岁多发。男女比例接近，但RE男性高于女性（2:1～3:1）.GERD在欧家患病率达10％～20％，RE约占总人口的3％～4％.北京和上海人群的患病率为5.77%，RE为1.92%。抗酸剂内镜检查是诊断RE最准确的方法药物避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品推荐NERD病人按此方法治疗优于H2RA—缓解症状快,治愈率高GERD复发率高，必须进行维持治疗B级：黏膜破损直径>5mm，但无融合；病因及发病机制抗反流防御机制减弱及反流物（酸、胃蛋白酶、十二指肠液）对食管黏膜的攻击作用为主要发病机制。GERD发病机理

胃食管屏障

LESP

膈肌脚膈食管韧带His角TLESR

食管清除力

蠕动重力唾液食管黏膜屏障

胃排空

HClPepsinBilePancreaticenzymesGERD在欧家患病率达10％～20％，RE约占总人口的3％～4％.抗酸剂推荐NERD病人按此方法治疗上皮后屏障对损伤组织的血液供应，调节组织的酸碱平衡，为细胞修复提供营养。内镜下食管炎洛杉矶分级pH<4的总百分时间（诊断病理性反流最有价值）清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与食团的重力。内镜下可见橘红色粘膜分布于齿状线2公分以上，呈岛状、舌状、环形分布。并且胃排空延迟引起的胃扩张可增加TLESR次数,并使LES缩短,易于反流.优于H2RA—缓解症状快,治愈率高持续存在与反流有关的咽喉炎、哮喘，内科治疗无效维持治疗药物用量无统一标准，多用常规剂量的PPI，调整到最适剂量。致LESP降低的因素反流性食管炎

（RE)少食多餐,避免睡前用餐粘膜固有层乳头向上皮腔面延长抗反流屏障胃食管交界处结构异常

食管下括约肌松弛食管下括约肌压力降低相当于阀门，能有效地阻止胃内容物反流。

TLESR是与吞咽无关的短时间LES松弛，可持续10-45秒。已知TLESR是正常人和GERD患者发生胃食管反流的主要机制。频率受食物、吸烟、饮酒影响致LESP降低的因素

某些激素食物药物胃内压增高

腹内压增高食管清除能力清除能力包括推进性蠕动、唾液中和与食团的重力。其中推进性蠕动最为重要。当蠕动强度低于30毫米汞柱以下时反流物无法被排除。食管清除能力的降低主要与食管运动障碍有关。食管粘膜屏障上皮前屏障是指防止反流物中的氢离子与上皮表面直接接触。上皮屏障食管上皮是有分泌能力的复层鳞状上皮，在结构和功能上均有防御酸攻击的能力。上皮后屏障对损伤组织的血液供应，调节组织的酸碱平衡，为细胞修复提供营养。胃排空延迟胃长时间保持充盈,胃内压大于LESP容易发生餐后反流.并且胃排空延迟引起的胃扩张可增加TLESR次数,并使LES缩短,易于反流.反流物对食管粘膜的攻击作用刺激和损害食管粘膜受损程度与反流物的质和量有关，与粘膜的接触时间、部位有关。胃酸、胃蛋白酶、胆盐和胰酶是主要的攻击因子。病理改变1.复层鳞状上皮细胞层增生2.粘膜固有层乳头向上皮腔面延长3.固有层内炎症细胞主要是中性粒细胞浸润4.糜烂及溃疡5.食管下段鳞状上皮被化生的柱状上皮所替代称之为Barrett食管

临床表现典型症状烧心反流胸骨后灼痛不典型症状非心源性胸痛慢性声音嘶哑哮喘慢性咳嗽咽喉炎反流症状反流：胃或食管内容物反流到口、咽部反食：不消化食物反酸：酸味液体烧心：胸骨后或剑突下灼热感吸入反流物刺激食管化学感受器酸敏感支气管痉挛哮喘、咳嗽、咽喉炎等胃食管反流病的临床症候群反流反酸、反食、反胆汁、嗳气食管刺激症状烧心、胸痛、吞咽疼痛食管外刺激症状咳嗽、哮喘、咽喉炎等反流并发症上消化道出血、食管狭窄、BE重叠症状消化不良、IBS、便秘等心里障碍状态

焦虑、抑郁、睡眠障碍并发症食管狭窄Barrett食管上消化道出血Barrett食管内镜下可见橘红色粘膜分布于齿状线2公分以上，呈岛状、舌状、环形分布。Barrett食管是食管腺癌的癌前病变，其腺癌的发病率较正常人高30-50倍。24hPH监测食管测压滴酸试验食管吞钡核素检查24hBIL监测内镜检 查内镜检查是诊断RE最准确的方法判断RE的严重程度

有无并发症其他原因引起的食管炎

其他食管病变内镜下食管炎洛杉矶分级A级:见黏膜破损，但直径<5mm；B级：黏膜破损直径>5mm，但无融合；C级:黏膜破损融合，但<食管周径的75%；D级:黏膜破损累及食管周径的75%以上。反流性食管炎内镜下LA分型LA-ALA-BLA-CLA-D食管24小时pH监测观察指标：pH<4的总百分时间（诊断病理性反流最有价值）次数5分钟以上反流次数最长反流时间反流指数确诊酸反流的重要手段反映昼夜酸反流的情况食管吞钡检查了解有无器质性损害提供食管蠕动情况对食管裂孔疝有较高的诊断价值食管滴酸试验通过使食管粘膜酸化来诱发患者的症状(烧心、胸痛)，以确定症状是否与酸敏感有关。坐位插入鼻胃管，固定在距鼻孔30cm处，以每分钟10～20ml的速度滴注生理盐水，15分钟后再以同样速度滴注0.1NHCl，观察症状是否出现，再换用生理盐水，症状是否缓解。食管测压诊断食管动力异常的重要手段.LES静息压LES压力与胃内压力之比正常10～30mmHg＞1反流＜6mmHg≤1诊断和鉴别诊断有典型症状烧心、反流的病人结合内镜下食管炎，诊断并不困难。内镜未发现炎症，24小时食管pH检查阳性时诊断也可确立。无检查条件可行质子泵抑制剂（protonpumpinhibitor,PPI）试验性治疗（标准剂量PPI，每天二次，共七天），如有效诊断为GERD。不典型症状咽喉炎、哮喘、咳嗽、胸痛的病人应结合内镜、24小时食管pH、PPI试验性治疗结果后综合分析GERD诊断后还应了解病人的病理生理异常，如食管动力功能、LES压力、酸或碱反流，有无食管裂孔疝。鉴别诊断以胸痛为主要症状的应与冠心病鉴别。吞咽困难应考虑是否有食管癌、贲门失弛缓症。内镜下食管炎常见的还有霉菌性食管炎、药物性食管炎。不典型症状病人应排除原发咽喉及肺部疾病。胃食管反流病的治疗目的

控制症状

治愈食管炎预防并发症减少复发一般治疗

减体重抬高床头避免应用降低LESP及影胃排空的药物，如抗胆碱能药、戒烟及禁酒避免进食高脂肪、巧克力、咖啡、刺激性食品少食多餐,避免睡前用餐

调 整GERD药物治疗

抗酸剂 促动力药 抑酸剂

H2RA PPI

抗酸药物

H+抑酸剂H+H+H2RA治疗GERD抑酸效果：

空腹和夜间酸分泌抑制明显抑制餐后引起的胃酸分泌作用差

pH>4的时间:8小时有快速抗药反应(tachyphylaxis)临床效果通常需要每日两次对内镜阴性食管炎有一定作用对内镜阳性食管炎则效果差PPI治疗GERD对酸的抑制抑制各种刺激引起的胃酸分泌(包括餐后)强力抑酸剂兰索拉唑奥美拉唑泮托拉唑雷贝拉唑埃索美拉唑疗程4-8周临床特点一天一次优于H2RA—缓解症状快,治愈率高对不同分级的食管炎均可有效治愈GERD治疗流程内镜检查阳性PPI15%阳性PPI80%阴性NUD20%治愈-继续85%失败-加促动力药15%提高10%维持治疗GERD复发率高，必须进行维持治疗PPI维持治疗的效果优于H2RA和促动力药维持治疗药