危重患者人工气道的管理

主要内容

一、概述二、人工气道导管护理三、人工气道气囊管理四、气道内分泌物吸引五、人工气道湿化六、院内感染预防

第1页一、概述

自然气道：自然气道有发音、湿润、预防误吸、咳嗽以及维护气管功效。人工气道：为确保气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立有效连接。人工气道对患者有各种不良影响第2页

自然气道正常情况下，咽、喉、声带、气道及隆突经过生理反射（主要为迷走神经反射）对呼吸道发挥保护作用。依次存在咽反射（恶心和吞咽反射）、喉反射（声门关闭及会厌覆盖声门）、气管反射（异物或分泌物刺激气道引发咳嗽）及隆突反射（隆突受到刺激而引发强烈咳嗽）。第3页人工气道人工气道：为确保气道通畅而在生理气道与空气或其它气源之间建立有效连接。气管切开喉罩气管插管第4页人工气道对患者有哪些不良影响

1.破坏呼吸道正常防御机制

正常情况下，机体经过上呼吸道防御机制（湿化、滤菌、咳嗽、纤毛运动及杀菌等），预防细菌进入下呼吸道，使下呼吸道保持无菌状态。人工气道建立，跨过了上呼吸道，使下呼吸道直接与外界相通，结果使气管支气管树易受细菌感染，易患肺部感染。第5页人工气道对患者有哪些不良影响

2.抑制正常咳嗽反射

气管插管导管经过声门，使声带不能有效关闭，而气管切开套管气体通道又不经过声门，结果使机体咳嗽反射受到影响，患者不能有效咳嗽。其后果是分泌物在大气道潴留，误吸分泌物也不能有效排除，极易发生肺部感染和呼吸道梗阻。第6页人工气道对患者有哪些不良影响

3.影响患者语言交流

带有气管插管导管或气管切开套管患者均不能发声，影响语言交流，常使患者感到孤独和恐惧。在ICU特殊环境下尤为如此，应引发医生注意。可采取写字板等方式让患者进行有效交流。第7页人工气道对患者有哪些不良影响

4.患者自尊受到影响

对于神志清醒患者，人工气道建立常使患者自尊心受到伤害。经过“管子”呼吸、大量分泌物从“管子”直接排除、不能说话等均使患者感到难堪。帮助患者建立自信是很必要。第8页人工气道应用过程中存在各种问题1、套囊漏气2、位置不正确3、痰/血堵塞4、湿化问题5、气管食管瘘6、呼吸机相关肺炎7、鼻窦炎8、口腔溃疡9、气道出血10、局部黏膜坏死11、意外脱管12、院内交叉感染第9页人工气道管理主要性

所以，在危重患者治疗中，人工气道管理是极其主要。

人工气道管理包含：人工气道建立----与医生相关人工气道维护----与护士相关第10页人工气道管理（维护）内容

人工气道导管护理人工气道气囊管理气道内分泌物吸引人工气道湿化院内感染预防

第11页

气管插管导管护理气管切开导管护理二、人工气道导管护理第12页

气管导管位置成人普通为22±2㎝（左右支气管分叉即隆突上1-2㎝）。气管插管固定：备两条长30cm、宽1.5cm胶布。用一条胶布一端固定在一侧颊部，绕气管导管一周，将气管导管靠向口腔一侧，再同绕牙垫一周，固定在另一颊部.气管插管导管护理第13页1、亲密观察伤口有没有渗血、渗液，观察伤口周围有没有皮下气肿、感染等并发症。2、伤口须每日换药1次。3、金属套管每2-4周更换一次，内套管每日更换，一次性套管应每个月更换一次。4、每班交接固定系带松紧度，以一指为宜，如系带被污染要及时给予更换。5、每日作口腔护理2次。气管切开护理第14页气管切开导管固定

气管切开造口置管固定：准备两根寸带（五裂绷带），一长一短，分别固定于套管两侧，将长一根绕过颈部，在颈部左侧或右侧打一死结，系带松紧以容纳一指为宜。注意一定不要打活结，以免自行松开，套管固定不牢而脱出。第15页第16页意外拔管处置气管插管8㎝内:吸净口鼻及气囊上滞留物，放气囊，送回原来深度。﹥8㎝:气囊放气，拔管，鼻导管或面罩给氧。观察病情改变，必要时重新插入。气管切开48小时内，耳科医生处理。窦道形成后，吸痰，放气囊，重新插回导管，重新固定。第17页意外拔管预防对策恰当插管固定合理人员安排规范护理操作有效肢体约束加强业务学习合理使用镇静剂对策加强沟通适时拔管撤机第18页三、人工气道气囊管理气囊作用:1、机械通气时，确保潮气量；2、预防口腔分泌物及胃内容物误吸；3、帮助气管导管固定。第19页气囊应该充气多少气管壁内动脉压为30—35cmH2O静脉压为18—20cmH2O淋巴管压为5—8cmH2O可推测当气囊压

超出淋巴管压时，可引发淋巴回流受阻，局部粘膜水肿。超出静脉压，静脉回流受阻，局部淤血。超出动脉压并连续一段时间，局部缺血性坏死而出现气道并发症。第20页气囊应该充气多少所以，必须注意调整气囊压力，防止压力过高引发气管损伤、压力过低使气囊与气管之间出现间隙。理想气囊压力为有效封闭气囊与气管间隙最小压力，经常称为“最小封闭压力（MOP）”。正压通气时吸气未，即气道压力最高、气管内径最大时，能够有效封闭气道最小压力为MOP。对应容积为“最小封闭容积（MOV）”。

第21页气囊应该充气多少

经常采取最小闭合容量技术（minimaloccludingvolumetechnique，MOV）

方法：将听诊器置于患者气管处向气囊内注气，直到听不到漏气声为止，抽出0.5ml气体，可闻及少许漏气声，再注气，直到再吸气时听不到漏声为止

优点：可减小气囊对气管壁损伤，不易发生误吸，不影响潮气量。第22页气囊是否需要定时放气以往认为，气囊常要求时放气-充气，其主要目标是预防气囊压迫造成气管粘膜损伤。当前认为，气囊定时放气是不需要。其原因主要基于以下几点第23页气囊是否需要定时放气1、气囊放气后，1小时内气囊压迫区粘膜毛细血管也难以恢复。放气10分钟不可能恢复局部血流。2、声门与气囊之间间隙经常有大量分泌物潴留，放气囊增加了误吸可能性。3、当前用插管、套管为高容低压气囊，对气管粘膜损伤小。4、对于机械通气时危重患者，气囊放气将造成肺泡通气不足，引发循环波动。所以为重患者往往不能耐受气囊放气。第24页怎样去除气囊上滞留物在气管插管给予通气治疗整个过程中，气囊上滞留物存在于声门与气囊之间这一死腔内，是微生物繁殖良好培养基，且多为抗生素筛选耐药菌。气囊放气后，含有细菌滞留物轻易流至下呼吸道造成呛咳、窒息及感染。第25页怎样去除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气同时，经过呼吸机或手动皮囊经人工气道给予较大潮气量，在塌陷气囊周围形成正压，将滞留物冲到口腔，从而到达去除气囊上分泌物，连续声门下吸引在声门与气囊间放一引流管，放置背侧气囊上缘并固定，与气管套管并行引出体外，可接负压吸引装置连续吸引分泌物第26页四、人工气道内分泌物吸引气道负压吸引操作步骤吸痰时机掌握非定时性吸痰技术吸痰管选择吸痰方式密闭式吸痰优越性第27页气道负压吸引操作步骤１、注意无菌操作，包含拿吸痰管时应戴无菌手套，使用无菌吸痰管，应用无菌冲洗盐水等。绝对禁止用抽吸口鼻腔吸痰管再抽吸气道。2、吸痰前必须预充氧，使体内取得氧贮备。接收机械通气患者，可经过吸入纯氧3~5min到达预充氧目标。充分预充氧可防止发生低氧血症。第28页气道负压吸引操作步骤3、吸痰管插到气管插管导管远端前，不能带负压，以免过分抽吸肺内气体，引发肺萎陷。4、插入吸痰管过程中，如感到有阻力，则应将管子略退1~2cm，以免引发支气管过分嵌顿和损伤。5、在吸痰管逐步退出过程中，打开负压吸痰，抽吸时应旋转吸痰管，并间断使用负压，可降低黏膜损伤，且抽吸更为有效。第29页气道负压吸引操作步骤6、吸痰管在气道内时间不应>10~15s，而从吸痰开始到恢复通气和氧合时间不应>20s。7、抽吸期间应亲密注意心电监测，一旦出现心律失常或呼吸窘迫，就马上停顿抽吸，并吸入纯氧。8、气道抽吸后，可使用同一吸痰管抽吸口、鼻、咽腔。第30页吸痰时机掌握

以前常规一小时或两小时定时吸痰，多数可造成病人气道损伤，现在多采取非定时性吸痰技术怎样判断病人是否需要吸痰？第31页非定时性吸痰技术

病人出现呛咳，有痰液回动等显著指征。上机病人排除管路扭曲等各种原因外，气道压力增高、峰压报警，依据波形判断。双肺听诊时有痰鸣音存在。SPO2下降（肺功效正常时SPO2大于95%，老年肺病时，SPO2大于88%）需要鼻饲患者要鼻饲前翻身拍背，充分吸痰后给气囊内冲气3~5ml,再行鼻饲。第32页吸痰管选择

吸痰管外径不超出气管插管内径1/2，若过粗产生负压过大，可造成肺内负压，使肺泡陷闭；若过细，则吸痰不畅。吸痰管长度应在45-60cm，有1-2个侧空为宜。7mm气管插管应选择12Fr，8mm应选择14Fr。

第33页吸痰方式开放式吸痰密闭式吸痰纤支镜下吸痰第34页负压控制钮连接吸引器T型套管注水孔吸痰管及薄膜防护套冲水孔接呼吸机接人工气道第35页密闭式吸痰优越性有利于感染控制减少肺容量下降维持较好氧合状态保持血流动力学相对稳定提高了工作效率

第36页密闭式吸痰优越性

有利于感染控制密闭式吸痰在环境保护、医务人员保护及降低交叉感染方面优势毋庸置疑，尤其是在特殊感染患者救护中密闭式吸痰可防止吸痰过程中人为原因造成污染降低肺部感染率第37页密闭式吸痰优越性

降低肺容量下降密闭式吸痰防止了因中止机械通气而造成肺容量下降和肺泡塌陷引发严重通气-血流百分比失调，克服了肺泡萎陷与复张形成剪切力，降低了肺组织再损伤，尤其在ARDS患者救治中有主要临床意义。

第38页

密闭式吸痰优越性

维持很好氧合状态

相关研究表明,各种吸痰方式都能引发缺氧,尤其是开放式吸痰可造成PO2、SaO2显著下降,而密闭式吸痰没有中止氧供，不但能很好维持氧合,且吸痰后血气指标更轻易恢复到基线水平,所需时间为开放式33%-40%

第39页密闭式吸痰优越性

保持血流动力学相对稳定缺氧是气管内吸痰最常见不良反应，而心肌需氧量最大，对缺血缺氧最敏感。密闭式吸痰保留了肺容量，促进了肺泡扩张，所以能够维持很好氧合状态，改进心肌缺氧所引发反射性心率增快和血压升高。第40页密闭式吸痰优越性

提升了工作效率

与开放式吸痰相比，密闭式吸痰降低了打开一次性吸痰管，断开与呼吸机相连接，重新接呼吸机操作步骤，操作过程显著缩短，节约了护理时间，提升了工作效率。第41页开放式吸痰与密闭式吸痰各方面比较项目开放式吸痰密闭式吸痰方式患者暂停机械通气患者连续机械通气时间较长短暂吸痰效果不能很好把握吸痰管、插入深度，易造成气道粘膜损伤及吸痰不彻底能确切吸痰深度，可降低气道粘膜损伤及定位痰液多部位行彻底吸痰污染程度产生大量含菌微粒，污染各种物品表面易造成空气污染和交叉感染不造成空气污染，且能防止吸痰引发交叉感染耐受程度不易耐受，易烦躁，轻易引发胸闷，气急，猛烈呛咳及呼吸困难等表现易耐受，稍烦躁，无显著胸闷气促及呼吸困难，有呛咳心率增快，易因暂停脱机缺氧致使心律失常增快，不会因脱机缺氧致使心律失常第42页纤维支气管镜吸痰第43页五、人工气道湿化为何要湿化？

保护气道、利于廓清、改进通气功效适当液体入量能够到达湿化目标方法：1、加热湿化2、雾化加湿3、气道内直接注入4、人工鼻应用第44页温度－37℃湿度－100％含水量－44mg/L气体吸入气湿化正常湿化机制第45页正常湿化机制正常上呼吸道粘膜有加温，加湿，滤过和去除呼吸道内异物功效。呼吸道只有保持湿润，维持分泌物适当粘度，才能保持呼吸道粘液-纤毛系统正常生理功效和防御功效。建立人工气道后，呼吸道加温，加湿丧失，纤毛运动功效减弱，造成份泌物排除不畅。所以，做好气道湿化是全部些人工气道护理关键。第46页气道湿化主要性

气体湿化不足能够引发：破坏气道纤毛和粘液腺假复层柱状上皮和立方上皮破坏和扁平化基膜破坏气管、支气管粘膜细胞膜和细胞质变性理想湿度下，经由健康黏膜纤毛清运系统移除细菌.湿度严重不足下，细菌陷入已受损黏膜纤毛清运系统.

第47页湿化实现湿化器(加热、非加热)热湿交换器(HME)雾化气管内滴注第48页加热湿化器将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸入气体进行混合，从而到达对吸入气体进行加温、加湿目标。当代呼吸机上多装有电热恒温蒸汽发生器，其湿化效率受到吸入气量、气水接触面积和接触时间、水温等原因影响。第49页第50页非加热湿化器(鼓泡式)第51页雾化加湿利用射流原理将水滴撞击成微小颗粒，悬浮在吸入气流中一起进入气道而达湿化气道目标。与加热蒸汽湿化相比，雾化产生雾滴不一样于蒸汽，水蒸汽受到温度限制，而雾滴则与温度无关，颗粒越多，密度越大。第52页热湿交换器(人工鼻)经过呼出气体中热量和水份，对吸入气体进行加热和加湿，所以在一定程度上能对吸入气体进行加温和湿化，降低呼吸道失水。不适于痰多、粘或气道有出血病人第53页湿化液选择

湿化液种类有：无菌注射用水：低渗，保持呼吸道粘膜纤毛功效，主要用于痰液极度粘稠、严重脱水、高热患者。生理盐水：等渗，维持纤毛功效，较惯用。但水份蒸发后在局部形成高盐环境，加重对局部刺激和使气道粘膜失水，所以国外已不将作为常规滴药。0.45％氯化钠：低渗，失水后靠近等渗，局部刺激性小，现较惯用。1.25％碳酸氢钠：含有皂化功效，使局部形成弱碱性，能够软化痰痂，时痰液变稀薄，湿化效果可靠第54页气管内滴注

气道内滴注液体：不科学，但广泛应用1、短期内脱机可用，长久带管脱机效果差，2、提议用T管接湿化器（含氧气）装置进行3、暂时可用2－3％苏打水清洁导管内壁，滴入盐水浓度0.45％左右，≤0.2ml/min速度滴入4、5％苏打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高渗问题第55页六、院内感染与VAP强调手卫生常规半卧位保持气囊适当压力去除气囊上滞留物加强口腔护理呼吸机管路消毒灭菌可伸缩万向接头应用第56页强调洗手！！多数院内感染病原菌主要经过手接触传输，医护人员手是传输VAP病原菌主要路径。调查发觉医护人员在护理、检验重症感染患者后手上所带病原菌量可达103～105cfu/cm2，若不洗手就接触另一患者，极有可能造成病原菌在患者之间传输定植，并可经过吸痰或其它操作致使细菌进入下呼吸道引发VAP。

尤其是不动杆菌属，普通洗手液和肥皂不能去除第57页

体位---常规半卧位误吸或渗漏是引发VAP一主要原因仰卧位是机械通气病人发生VAP一个独立危险原因，平卧位和长时间平卧位是误吸得最危险原因。半卧位及体位改变可降低反流，促进分泌物从气管经口排出或吸出，有利于咳嗽和深呼吸，从而有效地预防了VAP发生。研究证实体位改变可使VAP发生率从仰卧位38%降低到8%改良式变换体位法(左侧30°→45°→半卧位→右侧30°→45°，在左右侧位时床头仍抬高30°)，改良式变换体位法一直保持抬高床头30°→45°第58页保持气囊适当压力预防VAP循证医学提议气囊压力不足将使VAP风险增加4－6倍提议：气管插管气囊压力应维持在20-25cmH2O，从而预防细菌经过气囊壁进入下呼吸道。

第59页去除气囊上滞留物气流冲击法在气囊放气同时，经过呼吸机或手动皮囊经人工气道