心力衰竭内科学教学提纲

心力衰竭内科学6Justheartfailure!whatisheartfailure？3

心脏的血液循环7流行病学65岁以上老年人7.4%心衰人群发病率1.5-2%8

危害心力衰竭

心律失常住院增加生活质量降低影响器官功能症状死亡心律失常生活质量降低影响器官功能症状死亡住院增加9心排血量心肌收缩力前负荷（舒张期容量）后负荷（射血阻抗）心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性原发性心肌损害：缺血性心肌损害心肌炎或心肌病心肌代谢障碍（糖尿病性心肌病等）高血压、瓣膜狭窄（半月瓣）心脏瓣膜关闭不全、血液返流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢心衰的病因10诱因压死牦牛的最后一颗草消除诱因，纠正心衰11病理生理机制LVEDV心脏指数正常心力衰竭Frank-Staling机制122.心肌肥厚（主要针对后负荷增加）向心性肥大离心性肥大13神经内分泌系统活性增强SNSRASS体液因子变化14

SNS与HF心肌收缩力↑、HR↑心肌细胞毒性心脏重塑心脏交感神经兴奋β1受体β2受体α1受体

NE/NA↑外周血管收缩15（2）RAS与HF肾血流量降低肾素血管紧张素原AngIACEAngII刺激分泌醛固酮醛固酮16

RAS系统与心力衰竭心脏组织及细胞重塑172.精氨酸加压素（AVP）

脑垂体分泌AVP心房牵张受体敏感性下降抗利尿周围血管收缩水潴留后负荷增加18ANP与BNP：评定心衰进程和判断预后的指标心房压力增高ANP心室压力增高BNP扩张血管增加排钠对抗肾上腺素、RAS等的水钠潴留19动也不喘

不动不喘

动则气喘不动也喘NYHA分级方案Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级功能评价20肺淤血

心排出量减低左心衰竭21HR↑，舒张期缩短，冠脉供血不足；回心血量↑，肺淤血加重。端坐时，血液转移到腹腔及下肢，减轻肺淤血；端坐时，膈肌下移，通气改善；胸腔容积减少，肺活量减少；迷走神经兴奋，使支气管收缩，气道阻力增加；回心血量增加，加重肺淤血。22

肺淤血

23

2.体征：原心脏病体征

HR

奔马律紫绀

两肺底湿啰音（下垂部位）、哮鸣音24

右心衰竭体静脉淤血劳力性呼吸困难25

右心衰竭体征水肿--下肢下垂性、对称性、压陷性26颈静脉征---颈静脉怒张、颈静脉搏动肝颈静脉反流征27腹水2829辅助检查之X-ray30胸部X线片---肺淤血

KerleyB线3132球囊漂浮导管（Swan-Ganzcatheter）33血流动力学监测中心静脉压（CVP）左心房压（LAP）肺动脉压（PA）肺动脉楔压（PAWP）动脉血压（ABP）34鉴别诊断急性支气管哮喘：心源性哮喘须与之鉴别

右心衰需与心包积液、缩窄性心包炎、肝硬化鉴别心源性哮喘支气管哮喘病史老年人多见有心脏病史（高血压、心梗等）青年人多见有过敏史症状常在夜间发生，坐起或站立后可缓解严重时咳白色或粉红色泡沫痰冬春季易发咳白色粘痰体征心脏病的体征、奔马律、肺干湿啰音心脏正常，肺哮鸣音、桶状胸X线检查心脏大肺淤血心脏正常，肺气肿征治疗强心利尿扩管有效氨茶碱、激素治疗35

利尿剂保钾利尿剂（安体舒通）

噻嗪类利尿剂（氢氯噻嗪）袢利尿剂（速尿）36

药物起始剂量（日）

最大剂量（日）

作用时间袢利尿剂

丁尿酸

速尿

托塞米0.5-1mg,1-2次

20-40mg,1-2次

10-20mg,1次10mg

600mg

20mg4-6h

6-8h

12-16h噻嗪类利尿剂

氯噻嗪

氯噻酮

氢氯噻嗪

吲哒帕胺

美托拉宗250-500mg,1-2次

12.5-25mg,1次

25mg,

1-2次

2.5mg,

1次

2.5mg,

1次

1000mg

100mg

200mg

5mg

20mg

6-12h

24-72h

6-12h

36h

12-24h保钾利尿剂

阿米洛利

螺内酯

氨苯喋啶5mg,

1次

12.5-25mg,

1次

50-75mg,

2次20mg

50mg

200mg24h

2-3天

7-9h序列肾单位阻断剂

美托拉宗

氢氯噻嗪

氯噻嗪（IV）2.5mg-10mg,1次,加袢利尿剂

25-100mg,

1-2次,加袢利尿剂

500-1000mg,1次,加袢利尿剂

慢性心力衰竭合并液体潴留治疗中推荐使用的口服利尿剂摘自《2005年ACC/AHA《成人慢性心力衰竭诊断和治疗指南》

37ACE血管紧张素原肾素AngIAngIIAT1受体AT2受体AT3受体AT4受体血管收缩增殖基质形成醛固酮分泌血管舒张抗增殖凋亡血管完整性

PAI-1？ACEI

抑制激肽原缓激肽激肽释放酶

血管舒张↑NO↑前列腺素无活性肽BKB2受体2.ACEI——拮抗神经体液机制，抑制心室重塑ARB阻断3839Na+K+K+Na+Na+Ca++Ca++Na-KATPaseNa-CaExchangeMyofilamentsDigitalisCONTRACTILITY-40制剂适应证给药途径作用开始时间峰效时间半衰期用法排泄Digoxin慢性心衰口服1-2h4-8h1.6d0.125-0.25mg/d肾西地兰急性肺水肿静脉10min1-2h33h0.2-0.4mg/次，24h总量可达0.8-1.2mg肾毒毛旋K花子甙急性肺水肿静脉5-10min0.5-1h22h0.25mg/次，24h总量可达0.5-0.75mg肾洋地黄类药物常用制剂和用法肥厚梗阻二尖窄；急性心梗伴心衰；二度高度房室阻；预激病窦不应该。帝皇（洋地黄）废（肺心病心衰）诸（阻，重度房室传导阻滞）侯（厚，肥厚型心肌病）；虞姬（预激综合征伴房颤）斗（窦，病态窦房结综合征）包（心包缩窄导致的心衰)梗（急性心梗24小时内）4142EF值时间1周3个月β-bloker在心衰中的应用43

心脏重塑心脏SN兴奋β1受体β2受体α1受体美托洛尔比索洛尔普萘洛尔卡维地洛β受体阻滞剂的分类4445心脏的再同步化治疗（CRT）

--双心室起搏、三腔起搏器植入CRT

46CRT47主动脉内球囊反搏（IABP）48人工辅助循环---埋藏式左心辅助泵49

心脏移植50慢性收缩性心力衰竭的治疗小结I级:控制危险因素;ACEIⅡ级:ACEI;利尿剂;β-Blockers;用或不用地高辛Ⅲ级:ACEI;利尿剂;β-B;地高辛IV级:ACEI;利尿剂;地高辛;醛固酮受体拮抗剂;病情稳定后慎用β-Blockers.急性左心衰Acuteleft