心脏术后的容量管理1

心脏术后的容量管理目录CONTENTS容量管理的重要性01容量状态评估02确定容量管理目标03容量管理监测指标04分阶段容量管理051容量管理的重要性心脏术后容量管理的重要性01正常情况下，心脏通过调节心输出量（心排血量）维持体液平衡，但术后心脏的“泵血效率”↓，若短时间内摄入过多液体，会导致血容量↑，心脏需加倍工作才能完成泵血，可能引发急性心力衰竭。术后常需使用血管活性药物（如利尿剂）或抗凝药物，→影响体液平衡或凝血功能→增加管理难度。心脏术后容量管理的重要性01容量管理是预防术后心力衰竭的重要环节容量不足则导致低血压症状及影响肾功能和电解质平衡减少慢性心力衰竭患者住院率及缩短住院时间容量过度会加重心衰症状预防发生急性心力衰竭及心衰加重维持患者容量平衡是控制心衰的关键之一改善心衰症状[1]阳玉蓉,吕璐,胡梦月.知信行模式联合重症护理超声在心脏术后容量管理中的应用[J].湖北医药学院学报,2025,44(06):761-764.2容量状态评估容量状态评估步骤02312肺循环淤血体循环淤血容量正常容量超负荷容量不足红细胞容量占比血浆容量占比第二步判断容量分布第一步判断总体容量状态第三步分析血容量增加的组分容量状态评估是容量管理的基础。判断总体容量状态，分为容量正常状态容量超负荷、容量不足三种情况;评估判断容量分布，是以肺循环淤血为主，还是体循环淤血为主；分析血容量增加的组分，即红细胞和血浆容量各占比重容量状态评估流程图生命体征:心率、血压[2]杨旭希,郑吉洋,陈秀梅,陈淑玲,杨峻青,苏芝琪,左咏臻,广东省医师协会心力衰竭专业医师分会,广东省护士协会介入护士分会.慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识[J].中华介入放射学电子杂志,2023,11(3):201-207容量评估注意事项02方法①由简便到复杂②由无创到有创③由易到难的原则评估时机①慢性心衰，容量管理关口前移②急性心衰，院前急救应询问病史，检查心衰体征，有助于准确识别和诊断③住院期间动态个体化监测④出院前也应评估关注①每个指标评估容量负荷的能力不同②应权衡每个指标的敏感性和特异性及其他非容量或非心衰影响因素③注意指标动态变化④评估步骤可随临床情况变动。[2]杨旭希,郑吉洋,陈秀梅,陈淑玲,杨峻青,苏芝琪,左咏臻,广东省医师协会心力衰竭专业医师分会,广东省护士协会介入护士分会.慢性心力衰竭患者容量管理护理专家共识[J].中华介入放射学电子杂志,2023,11(3):201-2073确定容量管理目标容量管理的核心目标03[3]EdwardsRM,KunstG,ForniGL,etal.PerioperativeQualityInitiativeconsensusstatementongoal-directedhaemodynamictherapy.[J].Britishjournalofanaesthesia,2025,135(3):547-560.短期目标术后48小时内维持血流动力学稳定，实现每日500-1000ml的液体负平衡，保证尿量≥0.5ml/（kg·h），组织氧饱和度≥60%；中期目标降低低心排血量综合征、急性肾损伤、术后肺水肿等并发症发生率；长期目标缩短ICU停留时间和住院天数，促进患者术后康复，提升生活质量。4容量管理监测指标容量管理的核心目标04[3]EdwardsRM,KunstG,ForniGL,etal.PerioperativeQualityInitiativeconsensusstatementongoal-directedhaemodynamictherapy.[J].Britishjournalofanaesthesia,2025,135(3):547-560.[4]何文娟,王金柱,刘景全,等.无创心排血量监测联合心脏超声在心脏术后液体管理中的应用[J].护理学杂志,2024,39(11):24-27.[5]HanJ,ZhaiW,WuZ,etal.Careguidedbytissueoxygenationandhaemodynamicmonitoringinoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting(Bottomline-CS):assessorblind,singlecentre,randomisedcontrolledtrial.[J].BMJ(Clinicalresearched.),2025,388e082104.[6]李晓婉,王欣,郭畔旭,苏炫,王颜芳.心脏瓣膜术后病人个体化液体管理最佳证据总结[J].全科护理,2025,23(7):1373-1377.监测类型核心指标参考标准临床价值与护理要点动态血流动力学监测SVV（每搏量变异度）、PPV（脉压变异度）SVV>13%、PPV>15%提示容量反应性好；SVV<10%、PPV<13%提示容量反应性差临床价值：精准预测液体治疗效果，避免盲目补液；护理要点：监测前校准仪器，确保患者体位稳定，记录监测时的通气参数（潮气量、呼吸频率）无创联合监测无创心排血量（NICO）+心脏超声IVC塌陷指数>50%提示容量不足；IVC塌陷指数<30%提示容量过负荷；LVEF≥50%为正常心功能；心输出量（CO）参考值：成人4-8L/min临床价值：替代部分有创监测，提升患者舒适度，同时提高容量评估准确性；护理要点：协助患者取平卧位或45°半卧位，超声检查时配合暴露胸廓/腹部，记录检查结果并与前次对比组织氧合监测多部位组织氧饱和度（rSO₂）：脑、前臂、大腿正常rSO₂≥60%；任意部位rSO₂<60%且持续5分钟以上提示组织低灌注；脑rSO₂<55%需紧急干预临床价值：早期预警容量不足导致的组织低灌注，比血压、尿量变化早2-4小时；护理要点：保持传感器固定牢固，避免局部受压，定期清洁传感器接触面皮肤，排除外界光线干扰生化与常规监测NT-proBNP、尿量、CVP、电解质NT-proBNP术后逐渐下降（每日下降≥20%为理想）；尿量≥0.5ml/（kg·h）；CVP8-12cmH₂O；血钾3.5-5.5mmol/L，血钠135-145mmol/L临床价值：辅助评估心功能与容量状态，指导利尿与补液方案调整；护理要点：准确记录尿量，注意区分尿液与引流液；CVP监测时保证导管通畅，避免扭曲、受压，严格无菌操作提示：临床评估需结合多项指标综合判断，例如：患者SVV>13%+尿量<0.5ml/（kg·h）+前臂rSO₂<60%，可明确提示容量不足，需立即启动补液干预；若CVP>15cmH₂O+IVC塌陷指数<30%+双肺湿啰音，提示容量过负荷，需及时利尿。5分阶段容量管理容量管理阶段05ICU阶段（术后0-48h）血流动力学稳定优先，早期实现负平衡普通病房过渡阶段（术后48h-出院前）自主循环过渡，维持液体平衡出院准备阶段（出院前3-5天）家庭康复指导，长期容量管理ICU阶段（术后0-48h）05目标：维持血流动力学稳定（MAP≥65mmHg、CO4-8L/min），保证有效组织灌注（rSO₂≥60%、尿量≥0.5ml/（kg·h）），术后24-48h内启动液体负平衡，每日负平衡500-1000ml，避免容量过负荷加重心脏负担。实施措施[7]MaTY,YuXYC,YuXY,etal.Perioperativefluidmanagementforadultcardiacsurgery:networkmeta-analysispoolingontwentyrandomisedcontrolledtrials[J].PerioperativeMedicine,2024,13(1):76-76.液体选择补液策略动态监测术后早期优先选用5%白蛋白补充容量，可减少红细胞（RBC）、新鲜冰冻血浆（FFP）的输注需求；对于容量不足伴少尿的患者，可短期使用3%高渗盐水。补液时遵循“先快后慢、按需调整”原则：容量反应性好的患者，首次补液速度为10-20ml/（kg·h），输注100-200ml后再次评估容量反应性，避免过量补液。持续监测SVV、PPV、CVP、尿量、rSO₂，每6小时行心脏超声评估IVC塌陷指数和LVEF。干预阈值①

容量不足：SVV>13%或PPV>15%，伴尿量<0.5ml/（kg·h）或rSO₂<60%，立即输注5%白蛋白100-200ml，30分钟后复查指标；②

容量过负荷：CVP>15cmH₂O或IVC塌陷指数<30%，伴呼吸困难、双肺湿啰音，予呋塞米20-40mg静脉注射，必要时联合托拉塞米，同时限制静脉补液速度（≤1ml/（kg·h））；③

心功能不全合并容量过负荷：若利尿效果不佳，可加用螺内酯等保钾利尿剂，或在医生指导下使用正性肌力药物（如多巴胺、米力农）改善心功能。ICU阶段（术后0-48h）05护理重点[3]EdwardsRM,KunstG,ForniGL,etal.PerioperativeQualityInitiativeconsensusstatementongoal-directedhaemodynamictherapy.[J].Britishjournalofanaesthesia,2025,135(3):547-560.[7]MaTY,YuXYC,YuXY,etal.Perioperativefluidmanagementforadultcardiacsurgery:networkmeta-analysispoolingontwentyrandomisedcontrolledtrials[J].PerioperativeMedicine,2024,13(1):76-76.精准记录出入量使用精密计量工具，每小时记录补液量（静脉输液、口服摄入）、出量（尿量、胸腔引流液、腹腔引流液、汗液、呕吐物），每日汇总出入量差值，绘制出入量变化曲线。体位护理机械通气期间取平卧位，床头抬高30°，减轻胸腔压力对CVP监测的影响；病情稳定后尽早改为半卧位，促进肺扩张，减少肺水肿风险。用药护理使用利尿剂时，用微量泵控制输注速度（呋塞米输注速度≤4mg/min），观察患者有无电解质紊乱症状（如低钾导致的乏力、心律失常，低钠导致的嗜睡、恶心），及时反馈医生调整用药。普通病房过渡阶段（术后48h-出院前）05[4]何文娟,王金柱,刘景全,等.无创心排血量监测联合心脏超声在心脏术后液体管理中的应用[J].护理学杂志,2024,39(11):24-27.目标：逐渐减少静脉补液，过渡到经口进食摄入液体，维持每日出入量基本平衡（±500ml），避免容量波动；促进患者早期活动，进一步改善心功能和组织灌注。实施措施液体管理策略静脉补液调整：病情稳定后，逐渐减少静脉补液量，每日减少500-1000ml，直至完全停止；经口液体摄入指导：根据患者心功能分级调整摄入量，心功能Ⅰ-Ⅱ级患者每日液体摄入无需严格限制（1500-2000ml），心功能Ⅲ-Ⅳ级患者需限制在1000-1500ml，避免饮用高钠饮料（如汽水、咸菜汤），防止水钠潴留。监测与评估每4小时评估生命体征、意识状态、皮肤温度和末梢循环；每日监测体重、出入量和电解质；每周复查1次NT-proBNP和心脏超声。若出现体重每日增加≥0.5kg、下肢水肿加重、呼吸困难等情况，提示容量过负荷，及时通知医生调整利尿方案。普通病房过渡阶段（术后48h-出院前）05[4]何文娟,王金柱,刘景全,等.无创心排血量监测联合心脏超声在心脏术后液体管理中的应用[J].护理学杂志,2024,39(11):24-27.护理重点向患者及家属讲解容量管理的重要性，指导其记录每日饮水量和尿量，识别容量过负荷的早期症状（如胸闷、气短、夜间憋醒、下肢水肿）；01健康宣教根据心功能情况制定个性化活动计划，心功能Ⅰ-Ⅱ级患者术后48h可床边坐起，术后72h可在病房内行走；心功能Ⅲ级患者需在监测心率、血压的前提下，由护士协助进行床上活动（如翻身、抬腿），避免活动量过大导致容量波动；02早期活动指导重点监测电解质紊乱，尤其是低钾血症（利尿治疗后常见），指导患者多摄入富含钾的食物（如香蕉、橙子、菠菜），必要时遵医嘱口服补钾药物。03并发症预防出院准备阶段（出院前3-5天）05[5]HanJ,ZhaiW,WuZ,etal.Careguidedbytissueoxygenationandhaemodynamicmonitoringinoff-pumpcoronaryarterybypassgrafting(Bottomline-CS):assessorblind,singlecentre,randomisedcontrolledtrial.[J].BMJ(Clinicalresearched.),2025,388e082104.目标