DRG付费内控制度

PAGEDRG付费内控制度一、总则（一）目的为加强本公司/组织在DRG（疾病诊断相关分组）付费模式下的财务管理与风险防控，确保医疗服务质量不降低，合理控制医疗成本，提高医保基金使用效率，特制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于本公司/组织所属的各级医疗机构及其相关职能部门、临床科室、医护人员以及涉及医保结算等工作的所有人员。（三）制定依据1.国家及地方关于医保支付制度改革的相关政策法规，特别是DRG付费相关规定。2.医疗行业的诊疗规范、临床指南等标准文件。3.本公司/组织的发展战略、运营管理目标以及财务管理要求。二、组织架构与职责分工（一）DRG管理委员会1.组成由公司/组织高层管理人员、财务部门负责人、医保办负责人、医务部门负责人、信息部门负责人等组成。2.职责（1）全面领导和决策DRG付费相关工作，制定DRG付费工作的总体方针和策略。（2）协调各部门之间的工作，解决DRG付费实施过程中出现的重大问题和跨部门矛盾。（3）审核DRG付费内控制度、考核方案等重要文件，确保其符合公司/组织整体利益和相关政策要求。（二）财务部门1.职责（1）负责DRG付费相关财务数据的收集、整理与分析，建立健全财务核算体系，准确核算各DRG组的成本、收入等财务指标。（2）制定与DRG付费相适应的财务预算管理制度，将DRG付费指标纳入年度预算，并监督预算执行情况。（3）参与DRG付费成本控制方案的制定，提供财务专业意见，对医疗服务成本进行监控和分析，提出成本优化建议。（4）负责与医保部门的财务结算工作，确保医保基金的准确申报与及时到账，处理医保费用结算中的财务问题。（三）医保办1.职责（1）负责与医保部门的沟通协调，及时了解医保政策动态，特别是DRG付费政策的变化，确保本公司/组织的医保工作符合要求。（2）组织开展DRG分组方案的解读与培训工作，向临床科室、医护人员等宣传DRG付费规则和相关政策。（3）负责医保数据的上传、审核与维护，确保医保数据的准确性和完整性，为DRG付费提供基础数据支持。（4）监控医保费用支出情况，对医保超支等异常情况进行预警和分析，协助相关部门采取措施进行整改。（四）医务部门1.职责（1）负责组织临床科室开展DRG相关业务培训，提高医护人员对DRG分组、诊疗规范等知识的掌握程度。（2）制定和完善本公司/组织的临床诊疗指南和医疗质量控制标准，确保医疗服务行为符合DRG付费要求，保障医疗质量。（3）对临床科室的医疗服务质量进行监督检查，及时发现和纠正不合理的诊疗行为，促进医疗服务的规范化和标准化。（4）参与DRG付费相关指标的分析与评估，从医疗技术角度提出改进建议，优化医疗服务流程。（五）信息部门1.职责（1）负责建立和维护DRG付费信息系统，确保系统的稳定运行和数据安全。（2）根据DRG付费要求，对医院信息系统进行优化升级，实现医疗数据的准确采集、传输与存储，为DRG付费提供技术支持。（3）负责数据接口的开发与管理，确保本公司/组织与医保部门之间的数据交换顺畅，满足医保结算和监管需求。（4）对DRG付费信息系统的使用情况进行培训和指导，提高相关人员的系统操作技能。（六）临床科室1.职责（1）组织本科室医护人员学习DRG付费政策和相关业务知识，确保每位医护人员熟悉DRG分组规则和诊疗规范。（2）按照DRG分组要求，规范本科室的医疗服务行为，合理控制医疗成本，提高医疗服务质量，确保入组准确、费用合理。（3）负责本科室DRG相关数据的收集、整理与上报工作，配合医院相关部门进行数据分析和质量控制。（4）对本科室DRG付费指标进行自我评估和分析，针对存在的问题及时进行整改，不断优化本科室的医疗服务工作。三、DRG分组与编码管理（一）分组原则1.遵循国家统一的DRG分组方案，结合本地区实际情况进行适当调整和细化，确保分组的科学性、合理性和实用性。2.以疾病诊断、治疗方式、治疗手段、病情严重程度、并发症等因素为依据，将病例分为不同的DRG组，保证每组病例具有相似的临床特征和资源消耗。3.DRG分组应涵盖本公司/组织开展的所有医疗服务项目，确保各类疾病和诊疗行为都能准确归类。（二）编码规则1.严格按照国家医保信息业务编码标准进行疾病诊断、手术操作等医疗信息的编码，确保编码的准确性和一致性。2.信息部门负责对编码工作进行管理和监督检查，定期对编码人员进行培训和考核，提高编码质量。3.临床科室在填写医疗文书时，应准确填写疾病诊断和手术操作名称，并按照编码规则进行编码，确保上传医保数据的准确性。（三）分组与编码审核1.建立DRG分组与编码审核机制，由医保办、医务部门、信息部门等相关人员组成审核小组，定期对上传的医保数据进行审核。2.审核内容包括疾病诊断与编码的准确性、手术操作与编码的准确性、DRG分组的合理性等，对审核中发现的问题及时反馈给临床科室进行整改。3.对于疑难复杂病例的分组与编码，审核小组可组织专家进行讨论，确保分组和编码的科学性。四、医保费用预算管理（一）预算编制1.根据本公司/组织的历史医保费用数据、业务发展规划、医保政策变化等因素，结合DRG付费标准，编制年度医保费用预算。2.医保费用预算应涵盖各个DRG组，明确每个DRG组的费用控制指标，并分解到季度、月度，确保预算的可执行性。3.财务部门牵头组织各部门参与医保费用预算编制工作，医务部门提供医疗服务量预测数据，信息部门提供医保数据支持，医保办负责提供医保政策信息和费用参考标准。（二）预算执行与监控1.各部门按照医保费用预算进行执行，严格控制医疗费用支出。财务部门定期对医保费用预算执行情况进行监控，及时发现偏差并进行预警。2.医保办负责监控医保费用支出的合规性，对超预算、超医保支付标准等异常情况进行重点关注，及时与相关部门沟通协调，采取措施进行纠正。3.建立医保费用预算执行情况通报制度，定期向各部门通报医保费用预算执行情况，对执行较好的部门进行表扬，对执行不力的部门进行督促整改。（三）预算调整1.在预算执行过程中，如遇医保政策重大调整、业务量大幅变化等因素导致原预算无法执行时，可按照规定程序进行预算调整。2.预算调整申请由相关部门提出，经财务部门审核、DRG管理委员会审批后执行。调整后的预算应确保医保费用的合理控制和医疗服务的正常开展。五、医疗服务质量管理（一）诊疗规范执行1.医务部门负责组织修订和完善本公司/组织的临床诊疗指南，明确各DRG组的诊疗规范和质量控制标准，并确保医护人员严格执行。2.加强对临床诊疗行为的日常监督检查，通过病历评审、医疗质量考核等方式，及时发现和纠正不合理的诊疗行为，确保医疗服务质量符合DRG付费要求。3.定期组织医护人员进行诊疗规范培训和考核，提高医护人员的业务水平和质量意识，促进医疗服务的规范化和标准化。（二）医疗质量控制指标1.建立与DRG付费相适应的医疗质量控制指标体系，包括治愈率、好转率、并发症发生率、死亡率、平均住院日等指标。2.各临床科室应定期对本科室的医疗质量控制指标进行分析和评估，针对存在的问题采取有效措施进行改进，不断提高医疗服务质量。3.医务部门负责对全院医疗质量控制指标进行汇总分析，定期向DRG管理委员会汇报，为决策提供依据。（三）患者满意度管理1.重视患者满意度调查工作，通过多种方式收集患者对医疗服务的意见和建议，了解患者需求和期望。2.针对患者反映集中的问题，及时进行整改和优化，不断提高患者就医体验。将患者满意度纳入DRG付费绩效考核体系，促进医疗服务质量的提升。六、医保费用结算管理（一）结算流程1.信息部门按照医保部门要求，定期上传医保结算数据，确保数据的准确性和完整性。2.医保办负责对上传的医保结算数据进行初审，审核通过后提交给医保部门。3.财务部门根据医保部门反馈的结算结果进行账务处理，及时与医保部门核对医保基金到账情况，确保医保费用结算的及时、准确。（二）结算数据审核1.建立医保结算数据审核制度，由医保办、医务部门、信息部门等相关人员组成审核小组，对医保结算数据进行严格审核。2.审核内容包括疾病诊断、手术操作、住院天数、费用明细等与DRG分组相关的信息，确保结算数据与实际医疗服务情况相符，避免出现虚报、漏报等问题。3.对于审核中发现的问题，及时与临床科室沟通核实，要求其提供相关证明材料，并进行整改。整改完成后重新提交审核，确保医保结算数据的质量。（三）医保拒付处理1.如医保部门对医保结算数据提出拒付，医保办应及时组织相关部门进行分析，查找原因。2.对于因医疗服务质量问题导致的拒付，医务部门负责组织整改，规范医疗服务行为；对于因数据填报错误导致的拒付，信息部门负责纠正数据错误，并对相关责任人进行培训和教育。3.整改完成后，医保办应及时向医保部门提交申诉材料，争取重新结算，减少医保拒付对公司/组织造成的经济损失。七、绩效考核与激励机制（一）考核指标1.建立DRG付费绩效考核体系，考核指标包括医保费用控制指标、医疗服务质量指标、患者满意度指标等。2.医保费用控制指标主要考核各DRG组的费用达标情况、医保超支率等；医疗服务质量指标考核治愈率、好转率、并发症发生率等；患者满意度指标考核患者对医疗服务的评价得分。（二）考核方式1.定期对各临床科室、相关职能部门进行DRG付费绩效考核，考核周期可根据实际情况设定为月度、季度或年度。2.考核数据来源于医保结算数据、医疗质量监控数据、患者满意度调查数据等，确保考核结果的客观、公正。3.采用定量与定性相结合的考核方式，对考核指标进行量化评分，同时结合日常工作表现、重点任务完成情况等进行综合评价。（三）激励机制1.根据DRG付费绩效考核结果，对表现优秀的临床科室和相关职能部门给予奖励，奖励方式包括奖金、荣誉证书、晋升机会等。2.对考核不达标的科室和部门进行督促整改，连续多次考核不达标且无明显改进的，给予相应的处罚，如扣减奖金、限制科室发展等。3.通过激励机制，充分调动各部门和医护人员的积极性，促进医疗服务质量的提升和医保费用的合理控制。八、培训与宣传（一）培训计划1.制定DRG付费相关培训计划，定期组织医护人员、管理人员等参加培训，提高其对DRG付费政策、分组规则、诊疗规范等知识的掌握程度。2.培训内容包括理论知识讲解和实际案例分析，采用集中授课、线上学习、实地观摩等多种方式进行，确保培训效果。（二）宣传工作1.加强对DRG付费政策的宣传力度，通过医院内部