医院医保稽核内控制度

PAGE医院医保稽核内控制度一、总则（一）目的为加强医院医保稽核工作的规范化、科学化管理，确保医保基金的合理使用和安全运行，维护参保人员的合法权益，根据国家相关法律法规及医保行业标准，结合医院实际情况，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于医院各科室及全体工作人员在医保服务过程中涉及的医保稽核相关工作。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及相关行业规范，确保医保稽核工作合法合规。2.准确性原则：稽核数据准确、资料完整，保证稽核结果真实可靠。3.全面性原则：涵盖医保服务的各个环节，对医保基金使用、医疗服务行为等进行全方位稽核。4.及时性原则：及时发现和纠正医保服务中的违规行为，避免医保基金损失扩大。5.制衡性原则：建立相互制约、相互监督的工作机制，确保稽核工作公正、公平。二、组织架构与职责分工（一）医保稽核领导小组成立以医院院长为组长，分管副院长为副组长，医保办、财务科、医务科、信息科等相关部门负责人为成员的医保稽核领导小组。负责统筹协调医院医保稽核工作，制定稽核政策和目标，审议重大稽核事项。（二）医保办作为医保稽核工作的具体执行部门，负责制定医保稽核工作计划和方案，组织开展日常稽核工作，对发现的问题进行调查核实，提出处理意见，并跟踪整改落实情况。同时，负责与医保经办机构沟通协调，及时反馈医保稽核工作进展。（三）财务科负责医保基金的财务管理和会计核算，提供医保基金收支数据，协助医保办进行医保费用的审核和分析，对医保基金使用情况进行监督检查。（四）医务科负责规范医疗服务行为，加强医疗质量管理，对医务人员进行医保政策培训，协助医保办对医疗行为的合规性进行稽核，对违规医疗行为提出处理建议。（五）信息科负责医保信息系统的维护和管理，提供医保数据查询和统计功能，协助医保办进行数据比对和分析，保障医保稽核工作的信息化支持。（六）各临床科室负责本科室医保政策的贯彻执行，规范本科室医疗服务行为，配合医保办做好医保稽核工作，对本科室医保费用进行自查自纠，及时发现和纠正存在的问题。三、医保稽核内容与方法（一）医保费用审核1.审核范围：对医院所有医保结算费用进行全面审核，包括门诊费用、住院费用、药品费用、诊疗项目费用等。2.审核要点收费项目合规性：检查收费项目是否与医保目录一致，有无超目录范围收费、分解住院收费、挂床住院等违规行为。费用合理性：审核医疗服务收费标准是否合理，有无多收费、重复收费、高收费等问题。医保报销比例准确性：核实医保报销金额计算是否准确，报销比例是否符合政策规定。病历书写规范性：检查病历记录是否完整、准确、规范，医嘱与收费是否相符，有无伪造病历、篡改医嘱等行为。3.审核方法数据比对：利用医保信息系统与医院HIS系统的数据进行比对，筛选出疑似违规数据。病历审查：抽取一定比例的医保病历进行人工审查，重点检查病历书写质量和医疗服务行为的合规性。必要时，可邀请医保专家参与病历审查工作。费用分析：对医保费用进行统计分析，关注费用异常增长的科室、项目和患者，发现潜在的违规线索。（二）医疗服务行为稽核1.稽核内容诊疗合理性：检查医务人员是否按照临床诊疗指南和规范进行诊疗，有无过度医疗、不合理检查检验、滥用抗生素等行为。医保政策执行情况：查看医务人员是否熟悉医保政策，在诊疗过程中是否正确使用医保基金，有无诱导参保人员住院、分解住院、挂床住院等违规行为。医疗服务质量：评估医院整体医疗服务质量，包括医疗技术水平、护理质量、患者满意度等，确保参保人员享受优质的医疗服务。2.稽核方法现场检查：定期或不定期对医院各科室进行现场检查，观察医务人员的诊疗行为，检查病历、医嘱执行情况等。病例随访：对部分出院患者进行电话随访或上门随访，了解患者住院期间的实际诊疗情况，核实医疗服务行为的真实性和合规性。投诉举报处理：受理参保人员及社会各界对医院医保服务的投诉举报，及时进行调查核实，对违规行为严肃处理。（三）医保基金财务管理稽核1.稽核内容基金收支管理：检查医保基金收入是否及时足额入账，支出是否合规合理，有无截留、挪用、套取医保基金等行为。财务核算准确性：审核医保基金财务账目是否清晰，会计凭证、报表是否真实完整，财务处理是否符合相关会计准则和医保政策规定。内部控制制度执行情况：评估医院医保基金财务内部控制制度是否健全有效，各项财务管理制度是否得到严格执行。2.稽核方法财务账目审查：查阅医保基金财务账簿、凭证、报表等资料，核实基金收支情况和财务核算的准确性。资金流向追踪：通过银行账户查询、资金流水分析等方式，追踪医保基金的流向，检查是否存在违规支付行为。内部控制评价：对医院医保基金财务内部控制制度进行评价，检查制度的完整性、合理性和有效性，发现制度执行中的薄弱环节和问题。四、医保稽核工作流程（一）计划制定医保办每年年初根据医院医保工作实际情况和医保经办机构的要求，制定年度医保稽核工作计划，明确稽核目标、范围、内容、方法、时间安排及人员分工等。（二）数据采集与分析1.定期从医保信息系统和医院HIS系统中采集医保相关数据，包括参保人员基本信息、就诊记录、费用明细等。2.运用数据分析软件对采集的数据进行整理、汇总和分析，筛选出疑似违规数据和重点稽核对象。（三）现场稽核与调查核实1.根据数据分析结果，确定现场稽核的科室和项目，组成稽核小组进行现场检查。2.稽核小组通过查阅病历、检查收费票据、询问医务人员和患者等方式，对疑似违规问题进行调查核实，收集相关证据材料。（四）问题认定与处理1.对稽核中发现的问题进行综合分析和判断，依据国家法律法规、医保政策及医院相关规定，认定违规事实和性质。2.根据问题的严重程度，提出相应的处理意见，包括责令整改、追回违规费用、暂停医保服务资格、行政处罚等，并下达《医保稽核整改通知书》或《医保违规处理决定书》。（五）整改跟踪与反馈1.要求相关科室和责任人针对稽核中发现的问题制定整改措施，限期整改，并定期提交整改报告。2.医保办对整改情况进行跟踪检查，确保整改措施落实到位。同时，将整改情况及时反馈给医保经办机构。（六）总结与报告1.定期对医保稽核工作进行总结，分析存在的问题和原因，提出改进措施和建议。2.撰写年度医保稽核工作报告，向上级主管部门、医保经办机构及医院领导汇报医保稽核工作情况。五、医保稽核风险防控（一）风险识别1.政策风险：医保政策不断调整和变化，如果医院未能及时掌握和准确执行，可能导致违规行为发生，面临医保部门的处罚。2.操作风险：在医保稽核工作中，由于数据采集不准确、审核方法不当、人员操作失误等原因，可能导致稽核结果不准确，无法有效发现和纠正违规行为。3.道德风险：部分医务人员可能为了个人利益，违反医保政策和医疗规范，出现过度医疗、分解住院、挂床住院等违规行为，损害医保基金安全和参保人员利益。4.信息安全风险：医保信息涉及参保人员的个人隐私和医保基金的安全，如信息系统存在漏洞或被恶意攻击，可能导致信息泄露或医保基金被盗用。（二）风险评估1.对识别出的医保稽核风险进行评估，分析风险发生的可能性和影响程度。2.根据风险评估结果，确定风险等级，将风险分为高、中、低三个等级，为风险防控措施的制定提供依据。（三）风险防控措施1.加强政策培训与宣传：定期组织医务人员参加医保政策培训，及时传达医保政策变化，确保医务人员熟悉和掌握医保政策要求。同时，通过医院内部宣传、宣传栏、电子显示屏等多种形式，向参保人员宣传医保政策，提高参保人员的知晓率和维权意识。2.完善内部控制制度：建立健全医保稽核工作的各项规章制度，明确各部门和人员的职责分工，规范稽核工作流程，加强内部监督和制约机制。同时，定期对内部控制制度进行评估和完善，确保制度的有效性和适应性。3.强化人员管理：加强对医保稽核工作人员的职业道德教育和业务培训，提高工作人员的专业素质和责任意识。建立考核评价机制，对工作表现优秀的人员给予奖励，对违规违纪的人员严肃处理。同时，加强对医务人员的管理，建立诚信档案，将医保服务行为纳入绩效考核体系，对违规行为进行严肃问责。4.加强信息安全管理：建立完善的医保信息安全管理制度，加强信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，定期进行数据备份和系统维护。严格用户权限管理，对涉及医保信息的操作进行审计和记录，防止信息泄露和滥用。同时，加强对医保信息系统的应急管理，制定应急预案，确保在信息系统出现故障或遭受攻击时能够及时恢复和处理。六、医保稽核档案管理（一）档案收集医保稽核工作过程中形成的各类文件、资料、记录等，包括稽核计划、数据采集表、病历审查记录、调查笔录、整改报告、处理决定书等，均应及时收集整理，确保档案资料的完整性。（二）档案整理按照档案管理的要求，对收集到的档案资料进行分类、编号、装订，建立档案目录，便于查阅和管理。档案资料应按照时间顺序或项目类别进行排列，确保档案的系统性和逻辑性。（三）档案保管设立专门的医保稽核档案保管场所，配备必要的档案保管设备，如档案柜、防火防潮防虫设施等，确保档案资料的安全存放。档案保管期限应按照国家相关规定执行，一般不少于[具体年限]年。（四）档案查阅严格档案查阅制度，确保证档案查阅的合法性和规范性。因工作需要查阅医保稽核档案的，应填写《档案查阅申请表》，经相关部门负责人批准后，在档案管理人员的陪同下查阅。查阅人员不得擅自涂改