医保定点药店内控制度

PAGE医保定点药店内控制度一、总则（一）目的为加强本医保定点药店的内部管理，规范经营行为，确保医保基金的合理使用和安全，保障参保人员的合法权益，依据国家相关法律法规及医保行业标准，制定本内控制度。（二）适用范围本制度适用于本医保定点药店全体员工及与医保服务相关的各项业务活动。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规、医保政策及行业规范，依法经营，照章办事。2.准确性原则：确保医保信息记录准确、完整，费用结算真实、合规。3.安全性原则：保障医保基金安全，防止基金流失和违规使用。4.效率性原则：优化业务流程，提高工作效率，为参保人员提供优质、高效的医保服务。二、组织与人员管理（一）组织架构1.设立专门的医保管理小组，由药店负责人担任组长，成员包括财务人员、药剂师、销售人员等。医保管理小组负责统筹协调药店的医保管理工作，制定医保管理计划和措施，监督医保政策的执行情况。2.明确各部门在医保管理中的职责分工，确保各项医保工作有序开展。财务部门负责医保费用的结算与核算；药剂部门负责药品的采购、储存、调配及质量管理，确保药品符合医保目录要求；销售部门负责为参保人员提供医保服务，解答医保政策疑问，指导参保人员正确使用医保基金。（二）人员资质与培训1.从事医保服务的工作人员应具备相应的专业知识和技能，取得相关从业资格证书，并经过医保政策培训合格后方可上岗。2.定期组织员工参加医保政策培训和业务学习，提高员工的医保政策水平和业务能力。培训内容包括医保法律法规、医保目录、医保结算流程、医保服务规范等。3.建立员工医保知识考核制度，对员工的医保知识掌握情况进行定期考核，考核结果与员工绩效挂钩，激励员工积极学习医保政策，提高服务质量。三、医保药品管理（一）药品采购1.严格按照医保目录进行药品采购，优先采购医保目录内的药品，确保药品供应满足参保人员的需求。2.建立药品采购管理制度，规范采购流程。采购人员应选择具有合法资质的药品供应商，签订质量保证协议，确保药品质量合格。3.加强对药品采购计划的审核，根据药店的经营情况和医保报销情况，合理制定采购计划。避免盲目采购，造成药品积压或浪费。（二）药品储存1.按照药品储存要求，设置专门的药品仓库，配备必要的仓储设施设备，确保药品储存条件符合规定。2.对药品进行分类存放，实行色标管理。按照药品的剂型、用途、有效期等因素进行分区存放，便于药品的查找和管理。3.建立药品库存管理制度，定期盘点药品库存，确保账实相符。及时清理过期、变质、滞销药品，防止药品损失。（三）药品调配与销售1.药剂人员在调配药品时，应严格按照处方审核制度进行审核，确保处方用药合理、合规。对不符合医保报销规定的处方，应拒绝调配，并向患者说明原因。2.销售药品时，应主动向参保人员提供医保报销服务，告知患者医保报销政策和流程。准确记录参保人员的医保信息，确保医保费用结算准确无误。3.加强对医保药品销售的管理，防止超量销售、串换药品等违规行为。对医保目录外的药品，应明确告知患者自费性质，并不得诱导患者使用医保基金支付。四、医保费用结算管理（一）结算流程1.建立医保费用结算管理制度，明确结算流程和操作规范。参保人员就医购药后，药店应及时为其办理医保费用结算手续。2.结算人员应认真核对参保人员的医保凭证、处方、费用明细等信息，确保结算数据准确无误。按照医保部门规定的结算方式和标准，及时与医保部门进行费用结算。3.定期对医保费用结算情况进行统计分析，及时发现和解决结算过程中存在的问题。对医保费用结算数据进行备份保存，以备查询和审计。（二）费用审核1.设立专门的医保费用审核岗位，负责对医保费用进行审核。审核人员应严格按照医保政策和相关规定，对每一笔医保费用进行细致审核,确保费用的合理性与合规性。2.审核内容包括药品的适应症、用法用量、医保报销范围、费用明细等。对审核中发现的问题，应及时与相关部门和人员沟通核实，并督促整改。3.建立医保费用审核记录制度，对审核过程和结果进行详细记录。审核记录应包括审核时间、审核人员、审核内容、发现的问题及处理结果等信息，以备追溯和查询。（三）医保基金财务管理1.加强医保基金财务管理，设立专门的医保基金账户，实行收支两条线管理。严格按照医保部门规定的财务制度进行会计核算，确保医保基金专款专用。2.定期编制医保基金财务报表，真实、准确、完整地反映医保基金的收支情况。财务报表应报送医保部门和相关监管部门备案。3.接受医保部门和财政、审计等部门的监督检查，积极配合相关部门的审计工作，如实提供医保基金财务资料和相关情况。对检查和审计中发现的问题，应及时整改落实。五、医保信息管理（一）信息系统建设1.建立完善的医保信息管理系统，实现与医保部门信息系统的对接，确保医保信息的实时传输和共享。2.医保信息管理系统应具备药品管理、医保结算、费用统计、信息查询等功能，满足医保服务和管理的需要。3.加强对医保信息管理系统的维护和管理，定期进行系统升级和安全检查，确保系统稳定运行，数据安全可靠。（二）信息录入与维护1.准确录入参保人员的医保信息，包括基本信息、医保账户信息、就医记录等。确保信息录入完整、准确，避免因信息错误导致医保费用结算异常。2.及时更新医保信息管理系统中的药品信息、医保政策信息等，确保系统数据与医保部门的最新规定保持一致。3.建立医保信息变更管理制度，对参保人员的医保信息变更情况进行及时记录和更新，确保医保信息的动态管理。（三）信息安全与保密1.加强医保信息安全管理，采取有效的安全防护措施，防止医保信息泄露、篡改和丢失。设置信息系统访问权限，对不同岗位的人员授予相应的操作权限，确保信息系统的安全运行。2.严格遵守医保信息保密制度，对参保人员的医保信息和药店的医保业务数据予以保密。严禁向无关人员泄露医保信息，不得利用医保信息谋取私利。3.定期对医保信息安全情况进行检查和评估，及时发现和消除安全隐患。对违反医保信息安全规定的行为，应依法依规追究相关人员的责任。六、医保服务管理（一）服务规范1.制定医保服务规范，明确服务标准和要求。药店工作人员应热情、周到地为参保人员提供服务，使用文明用语，耐心解答参保人员的疑问。2.优化服务流程，减少参保人员排队等候时间。合理安排营业时间，确保参保人员在规定时间内能够顺利就医购药。3.加强对服务质量的监督检查，定期收集参保人员的意见和建议，及时改进服务工作。对服务质量不达标的员工，应进行批评教育和培训，情节严重的予以相应处罚。（二）投诉处理1.建立医保服务投诉处理机制，设立专门的投诉受理渠道，如投诉电话、邮箱等。对参保人员的投诉应及时受理，认真记录投诉内容。2.对投诉事项进行调查核实，根据调查结果及时处理投诉。处理结果应及时反馈给投诉人，并做好记录。3.定期对投诉处理情况进行分析总结，查找服务过程中存在的问题和不足，采取有效措施加以改进，避免类似投诉再次发生。七、医保监督检查与考核（一）内部监督1.医保管理小组定期对药店的医保管理工作进行内部监督检查，检查内容包括医保政策执行情况、药品管理、费用结算、信息管理、服务质量等方面。2.建立内部监督检查记录制度，对检查过程和结果进行详细记录。对检查中发现的问题，应及时下达整改通知书，责令相关部门和人员限期整改。3.加强对整改情况的跟踪复查，确保问题得到彻底解决。对整改不力的部门和人员，应进行严肃处理。（二）外部监督1.积极配合医保部门、药监部门、物价部门等相关部门的监督检查，如实提供有关资料和情况。对监督检查中发现的问题，应及时整改落实，并将整改情况及时报告相关部门。2.关注社会舆论和群众举报，对涉及医保定点药店的负面信息及时进行调查处理。对违反医保规定的行为，应主动接受相关部门的处罚，并采取有效措施加以纠正。（三）考核评价1.建立医保管理工作考核评价制度，对药店各部门和员工的医保管理工作进行量化考核。考核内容包括医保政策执行情况、服务质量、费用控制、信息管理等方面。2.考核评价结果与员工的绩效奖金、晋升晋级等挂钩，激励员工积极做好医保管理工作。对医保管理工作成绩突出的部门和个人，应给予