医院病案信息内控制度

PAGE医院病案信息内控制度一、总则（一）目的为加强医院病案信息管理，规范病案信息内部控制流程，确保病案信息的准确性、完整性、安全性和保密性，提高医院医疗服务质量和管理水平，依据国家相关法律法规和医疗卫生行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于医院各临床科室、医技科室、病案管理部门以及与病案信息管理相关的所有人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规，确保病案信息管理活动合法合规。2.准确性原则：保证病案信息记录真实、准确、完整，如实反映患者的病情和诊疗过程。3.完整性原则：涵盖病案信息管理的各个环节，包括病案的形成、收集、整理、存储、检索、利用和质量控制等。4.安全性原则：采取有效措施保护病案信息的安全，防止信息泄露、篡改和丢失。5.保密性原则：对涉及患者隐私的病案信息严格保密，维护患者合法权益。6.及时性原则：及时完成病案信息的各项处理工作，确保医疗服务的连续性和高效性。二、病案信息管理职责分工（一）医院管理层1.负责审批病案信息内控制度的制定、修订和执行情况，为制度的有效实施提供支持和保障。2.监督病案信息管理工作，协调各部门之间的关系，确保病案信息管理工作顺利开展。（二）病案管理部门1.制定病案信息管理工作流程和规范，组织实施病案的收集、整理、归档、存储、检索和借阅等工作。2.负责病案信息质量的监控和审核，对不合格病案及时反馈给相关科室进行整改。3.定期对病案信息进行统计分析，为医院管理决策提供数据支持。4.负责病案信息系统的维护和管理，确保系统的正常运行和数据安全。（三）临床科室1.负责本科室病案的书写、整理和装订，确保病案内容完整、准确、规范。2.按照规定的时间和要求，及时将病案提交给病案管理部门。3.配合病案管理部门做好病案信息的质量控制和审核工作，对反馈的问题及时进行整改。（四）医技科室1.负责提供与本科室诊疗相关的病案资料，确保资料的准确性和完整性。2.协助临床科室做好病案的补充和完善工作。（五）信息管理部门1.负责病案信息系统的建设和维护，保障系统的稳定运行和数据安全。2.提供技术支持和培训，确保相关人员能够熟练使用病案信息系统。三、病案信息收集与整理（一）病案形成1.临床医师应按照《病历书写基本规范》等相关规定，认真书写病案，确保病案内容真实、准确、完整、及时。2.病案书写应使用蓝黑墨水、碳素墨水，字迹清晰，表述准确，不得随意涂改。如需修改，应按照规定的方法进行，并签名确认。（二）病案收集1.临床科室应在患者出院后[X]个工作日内，将整理好的病案提交给病案管理部门。2.对于急诊患者，应在抢救结束后[X]小时内据实补记，并加以注明。3.病案管理部门应指定专人负责病案的收集工作，对接收的病案进行认真核对，确保病案资料齐全。（三）病案整理1.病案管理部门收到病案后，应按照一定的顺序进行整理，包括病案首页、住院病历、病程记录、检查检验报告、医嘱单、护理记录等。2.对病案中的缺页、漏项等问题，应及时与相关科室沟通，要求补充完善。3.整理后的病案应进行装订，确保整齐、牢固，便于保存和查阅。四、病案信息存储与保管（一）存储方式1.医院应采用电子病案系统和纸质病案相结合的方式存储病案信息。2.电子病案应存储在安全可靠的服务器上，并进行定期备份，备份数据应存储在不同的介质上，分别保存于不同的地点。3.纸质病案应存放在专门的病案库房内，库房应具备防火、防潮、防虫、防盗等条件。（二）保管期限1.住院病案的保管期限按照国家规定执行，一般为[X]年。2.涉及医疗纠纷或法律诉讼的病案，应按照相关法律法规的要求进行保管，直至纠纷或诉讼结束。（三）库房管理1.病案库房应设置专人负责管理，建立库房管理制度，严格控制库房的出入。2.定期对库房进行盘点和清查，确保病案的数量和质量。3.对损坏、变质的病案应及时进行处理，做好记录。五、病案信息检索与利用（一）检索方式1.医院应建立完善的病案信息检索系统，支持按患者姓名、住院号、科室、疾病诊断等多种方式进行检索。2.电子病案系统应具备快速、准确的检索功能，能够满足临床诊疗、科研教学、医疗管理等工作的需要。（二）利用权限1.临床医师、医技科室人员、管理人员等因工作需要可按照规定的权限查阅病案信息。2.涉及患者隐私及其他特殊情况的病案信息，未经患者本人或其法定代理人同意，不得擅自提供查阅。3.外单位因科研、教学等需要查阅病案信息的，应按照相关规定办理审批手续。（三）借阅管理1.医院内部人员借阅病案应填写借阅申请表，经所在科室负责人签字同意后，到病案管理部门办理借阅手续。2.借阅病案应在规定的时间内归还，如需延期，应办理续借手续。3.借阅人员应妥善保管病案，不得转借他人，不得擅自涂改、复印、摘录病案内容。六、病案信息质量控制（一）质量标准1.病案首页填写应完整、准确，各项信息应与病历内容一致。2.住院病历应符合《病历书写基本规范》的要求，内容完整、逻辑清晰、重点突出。3.病程记录应及时、准确，能够反映患者病情的变化和诊疗过程。4.检查检验报告应齐全、规范，结果准确可靠。5.医嘱单应书写规范，执行及时、准确。（二）质量监控1.病案管理部门应定期对病案信息质量进行检查，每月抽取一定数量的病案进行质量评估。2.建立病案质量反馈机制，对检查中发现的问题及时反馈给相关科室，并跟踪整改情况。3.临床科室应定期开展病案质量自查自纠工作，提高病案书写质量。（三）质量考核1.将病案信息质量纳入医院绩效考核体系，对病案质量不达标的科室和个人进行相应的处罚。2.对病案质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，激励全体人员提高病案书写质量。七、病案信息安全管理（一）安全制度1.建立病案信息安全管理制度，明确安全责任，规范安全操作流程。2.加强对病案信息系统的安全防护，设置防火墙、入侵检测系统等安全设备，防止网络攻击和数据泄露。（二）人员管理1.对涉及病案信息管理的人员进行安全培训，提高安全意识和操作技能。2.严格控制人员对病案信息系统的访问权限，定期更换密码，防止非法访问。（三）数据备份与恢复1.按照规定的时间间隔对病案信息进行备份，备份数据应进行异地存储。2.定期进行数据恢复演练，确保在数据丢失或损坏时能够及时恢复。（四）应急处理1.制定病案信息安全应急预案，明确应急处理流程和责任分工。2.定期组织应急演练，提高应对突发事件的能力，确保病案信息安全。八、保密管理（一）保密制度1.建立病案信息保密制度，明确保密范围、保密措施和保密责任。2.对涉及患者隐私的病案信息严格保密，未经授权不得泄露。（二）人员教育1.加强对全体员工的保密教育，提高保密意识，签订保密承诺书。2.对新入职员工进行保密培训，使其了解病案信息保密的重要性和相关规定。（三）监督检查1.定期对病案信息保密工作进行监