广东工伤保险内控制度

PAGE广东工伤保险内控制度一、总则（一）目的为加强广东工伤保险业务的内部控制，规范业务操作流程，防范和化解风险，确保工伤保险基金的安全、完整，保障参保单位和参保人员的合法权益，依据国家有关法律法规和工伤保险政策规定，结合我省实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于广东省行政区域内各级工伤保险经办机构（以下简称“经办机构”）以及参与工伤保险业务管理的相关部门和工作人员。（三）基本原则1.合法性原则：严格遵守国家法律法规和工伤保险政策规定，确保各项业务操作合法合规。2.全面性原则：涵盖工伤保险业务的各个环节，包括参保登记、缴费核定、待遇审核、待遇支付、基金财务管理等，不留管理死角。3.制衡性原则：在业务流程设计和岗位设置上，充分体现相互制约、相互监督的要求，避免权力过度集中。4.适应性原则：根据工伤保险业务发展的需要和外部环境的变化，及时调整和完善内部控制制度，确保制度的有效性和适应性。5.成本效益原则：在保证内部控制有效性的前提下，合理权衡控制成本与控制效益，以最小的控制成本获取最大的控制效果。二、组织架构与职责分工（一）组织架构经办机构应建立健全科学合理的组织架构，明确各部门和岗位的职责权限，确保各项工作有序开展。一般应设置参保登记部门、缴费核定部门、待遇审核部门、待遇支付部门、基金财务部门、信息管理部门等。（二）职责分工1.参保登记部门：负责办理用人单位和职工的工伤保险参保登记、变更登记、注销登记等业务，审核参保资料，建立参保档案。2.缴费核定部门：根据参保登记信息，核定用人单位的工伤保险缴费基数、费率，计算应缴纳的工伤保险费，并负责与用人单位进行缴费基数核对和缴费催缴等工作。3.待遇审核部门：受理工伤认定申请，审核工伤职工的待遇申报资料，确定待遇项目、标准和支付期限，对工伤认定和待遇审核结果负责。4.待遇支付部门：根据待遇审核部门核定的结果，按时足额支付工伤职工的各项工伤保险待遇，做好待遇支付记录和相关凭证的管理工作。5.基金财务部门：负责工伤保险基金的财务管理和会计核算，编制基金预决算，定期进行基金财务分析，确保基金安全和规范使用。6.信息管理部门：负责工伤保险信息系统的建设、维护和管理，保障信息系统的安全稳定运行，及时准确地提供业务数据支持，做好信息安全保密工作。各部门应密切配合，相互协作，形成有效的工作衔接机制，确保工伤保险业务的顺畅办理。同时，应建立健全内部监督机制，对各部门的工作进行定期检查和不定期抽查，及时发现和纠正存在的问题。三、业务流程控制（一）参保登记流程1.用人单位申请：用人单位应在规定时间内，向参保登记部门提交工伤保险参保登记申请表、营业执照副本、组织机构代码证、法定代表人身份证明等相关资料。2.资料审核：参保登记部门对用人单位提交的资料进行审核，核实资料的真实性、完整性和合法性。对不符合要求的，应一次性告知用人单位需要补充或更正的资料。3.信息录入：审核通过后，参保登记部门将用人单位和职工的相关信息录入工伤保险信息系统，建立参保档案，并发放参保登记证。4.变更登记与注销登记：用人单位发生参保信息变更或终止参保时，应及时向参保登记部门申请办理变更登记或注销登记手续。参保登记部门按照规定程序进行审核和办理，并相应调整信息系统记录。（二）缴费核定流程1.数据采集：缴费核定部门定期从参保登记部门获取用人单位的参保登记信息，与工资发放部门或税务部门等进行数据比对，核实缴费基数。2.费率确定：根据用人单位的行业风险类别和工伤保险费使用情况等因素，按照国家和省规定的费率政策，确定用人单位的工伤保险费率。3.缴费计算：依据核定的缴费基数和费率，计算用人单位应缴纳的工伤保险费，并生成缴费核定单。4.缴费通知：将缴费核定单送达用人单位，告知其缴费金额、缴费期限等信息。同时，通过信息系统或其他方式提醒用人单位按时足额缴费。5.缴费核对与催缴：定期与用人单位核对缴费情况，对未按时缴费的用人单位进行催缴。对催缴后仍未缴费的，按照规定采取相应的措施，如暂停工伤保险待遇支付等。（三）工伤认定流程1.申请受理：职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，所在单位应当自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。遇有特殊情况，经报社会保险行政部门同意，申请时限可以适当延长。用人单位未按前款规定提出工伤认定申请的，工伤职工或者其近亲属、工会组织在事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起1年内，可以直接向用人单位所在地统筹地区社会保险行政部门提出工伤认定申请。工伤认定申请应提交工伤认定申请表、劳动关系证明材料、医疗机构诊断证明或职业病诊断证明书（或者职业病诊断鉴定书）等相关资料。经办机构负责接收工伤认定申请资料，并进行初步审核，对资料齐全、符合受理条件的，予以受理；对资料不齐全或者不符合受理条件的，告知申请人需要补充的资料。2.调查核实：社会保险行政部门受理工伤认定申请后，根据需要可以对申请人提供的证据进行调查核实。用人单位、工会组织、医疗机构以及有关部门负责安排相关人员配合工作，据实提供情况和证明材料。经办机构应协助社会保险行政部门做好调查核实工作，提供必要的业务支持和信息资料。调查核实可以通过以下方式进行：要求用人单位、职工或者其近亲属、工会组织等有关单位和个人提供有关证据材料；询问有关人员；对事故现场进行勘查；委托其他统筹地区的社会保险行政部门进行调查核实；法律、法规规定的其他调查方式。3.工伤认定决定：社会保险行政部门自受理工伤认定申请之日起60日内作出工伤认定的决定，出具《认定工伤决定书》或者《不予认定工伤决定书》。对事实清楚、权利义务明确的工伤认定申请，社会保险行政部门在15日内作出工伤认定的决定。经办机构应及时跟踪工伤认定决定的作出情况，将认定结果通知用人单位和工伤职工，并做好相关记录。工伤职工或者其近亲属、用人单位对工伤认定决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。（四）待遇审核流程1.待遇申报：工伤职工经治疗伤情相对稳定后存在残疾、影响劳动能力的，或者停工留薪期满（含劳动能力鉴定委员会确认的延长期限），用人单位、工伤职工或者其近亲属应当及时向经办机构提出劳动能力鉴定申请，并提交工伤认定决定书、劳动能力鉴定申请表、医疗机构诊断证明等相关资料。同时，工伤职工在申请工伤保险待遇时，应填写待遇申请表，并提交工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书、医疗费用发票、病历、住院费用清单、身份证明等相关资料。2.资料初审：待遇审核部门收到工伤职工的待遇申报资料后，对资料的完整性、真实性和准确性进行初步审核。对不符合要求的，告知申请人需要补充或更正的资料。3.待遇核定：根据工伤认定决定书、劳动能力鉴定结论书以及相关政策规定，对工伤职工的待遇项目、标准和支付期限进行核定。重点审核待遇计算依据是否准确、待遇标准是否符合规定、支付期限是否合理等。4.结果告知：待遇审核部门将待遇核定结果及时通知用人单位和工伤职工，并说明核定依据和计算方法。对符合待遇支付条件的，出具待遇支付核定单；对不符合待遇支付条件的，书面告知申请人不予支付的理由。（五）待遇支付流程1.支付申请：待遇支付部门根据待遇审核部门核定的结果，向基金财务部门提交待遇支付申请，注明支付金额、支付对象、支付方式等信息，并附待遇支付核定单等相关资料。2.资金审核：基金财务部门对待遇支付申请进行审核，核实支付金额是否准确、支付对象是否合规、支付方式是否符合规定等。审核通过后，按照规定办理资金支付手续。3.待遇发放：待遇支付部门根据基金财务部门审核通过的支付申请，通过银行转账、现金支付等方式将工伤保险待遇发放给工伤职工或其指定的受益人。同时，做好待遇支付记录，包括支付时间、支付金额、支付方式、支付对象等信息，并将相关凭证归档保存。4.支付跟踪与反馈：定期对待遇支付情况进行跟踪，核实待遇是否按时足额发放到工伤职工手中。对工伤职工或用人单位反馈的待遇支付问题，及时进行调查处理，并将处理结果反馈给相关部门和人员。四、基金财务管理控制（一）基金预算管理1.预算编制：基金财务部门应根据工伤保险业务发展计划和实际收支情况，按照国家和省有关规定，编制年度工伤保险基金预算草案。预算草案应包括基金收入预算、基金支出预算、预算编制说明等内容。基金收入预算应综合考虑参保人数增长、缴费基数调整、费率变化等因素进行预测；基金支出预算应根据工伤事故发生率、待遇标准调整等情况进行合理安排。2.预算审核与批复：基金预算草案编制完成后，应提交经办机构领导班子会议审议，并报同级财政部门审核。经财政部门审核同意后，由经办机构下达批复，明确各部门的预算指标和责任。3.预算执行与监控：各部门应严格按照批复的预算执行，确保基金收支平衡。基金财务部门应定期对预算执行情况进行监控和分析，及时发现和解决预算执行过程中存在的问题。对预算执行偏差较大的，应及时调整预算，并报财政部门备案。（二）基金收支管理1.基金收入管理：工伤保险基金收入包括工伤保险费收入、利息收入、财政补贴收入、上级补助收入、下级上解收入、其他收入等。基金财务部门应严格按照国家和省规定的基金收入项目和标准，及时足额征收工伤保险费。加强与税务部门、银行等相关部门的协作，确保基金收入及时足额缴入财政专户。同时，做好基金收入的核算和对账工作，确保收入数据的准确无误。2.基金支出管理：工伤保险基金支出应严格按照规定的待遇项目、标准和支付程序进行。基金财务部门应根据待遇审核部门核定的结果，及时支付工伤职工的各项工伤保险待遇。加强对基金支出的审核和监督，防止虚报、冒领等违规行为的发生。严格控制基金支出范围，确保基金专款专用。同时，做好基金支出的核算和统计工作，定期编制基金支出报表，为基金管理决策提供依据。（三）基金财务管理与监督1.财务核算：基金财务部门应按照国家统一的会计制度，对工伤保险基金进行独立核算，设置总账、明细账、日记账等，准确记录基金的收支情况。定期编制财务会计报告，如实反映基金的财务状况和收支情况。2.财务监督：建立健全基金财务监督制度，加强对基金财务管理各个环节操作的检查监督，确保财务管理工作规范、透明。定期对基金财务状况进行审计，及时发现和纠正财务管理中存在的问题。接受财政、审计、监察等部门的监督检查，积极配合相关部门做好审计工作，如实提供有关资料，对审计提出的数据问题及时整改落实。3.财务风险管理：加强基金财务风险管理，建立风险预警机制，对可能影响基金安全的风险因素进行监测和分析。制定风险应对措施，防范和化解财务风险。如加强基金收支管理，确保基金收支平衡；合理安排基金结余，提高资金使用效益；加强内部控制，防止财务舞弊等。五、信息系统管理控制（一）系统建设与维护1.系统规划与设计：信息管理部门应根据工伤保险业务发展需求和内部控制要求，制定信息系统建设规划和设计方案。系统建设应遵循安全性、稳定性、实用性、可扩展性等原则，确保系统能够满足业务操作和管理决策的需要。2.系统开发与实施：按照系统建设规划和设计方案，组织开展信息系统的开发工作。在系统开发过程中，应严格按照软件工程规范进行管理，确保系统功能符合业务需求，数据准确可靠。系统开发完成后，应进行全面的测试和试运行，确保系统稳定运行后再正式上线。3.系统维护与升级：建立信息系统维护管理制度，定期对系统进行维护和检查，及时处理系统故障和问题。根据业务发展和技术进步的需要，适时对系统进行升级改造，优化系统功能，提高系统性能和安全性。（二）数据管理1.数据录入与审核：规范数据录入流程，确保参保登记、缴费核定、待遇审核、待遇支付等业务数据准确无误地录入信息系统。对录入的数据进行严格审核，建立数据审核机制，防止数据录入错误。2.数据存储与备份：加强对工伤保险业务数据的存储管理，确保数据的安全可靠。采用先进的数据存储技术和设备，建立数据备份制度，定期对数据进行备份，并将备份数据存储在安全的地方。同时，做好数据存储环境的安全防护工作，防止数据丢失、损坏或泄露。3.数据查询与使用：建立数据查询权限管理制度，明确不同部门和人员的数据查询权限。严格控制数据的使用范围，确保数据的合法合规使用。对涉及个人隐私和商业秘密的数据，应采取严格的保密措施。（三）信息安全管理1.安全制度建设：制定信息系统安全管理制度，明确信息安全管理责任，规范信息系统操作流程，确保信息系统安全稳定运行。建立信息安全事件应急预案，提高应对信息安全突发事件的能力。2.安全技术措施：采用防火墙、入侵检测系统、加密技术等先进的信息安全技术措施，防范网络攻击、病毒感染、数据泄露等安全风险。加强对信息系统用户的身份认证和授权管理，确保用户身份合法合规，操作权限合理适当。3.安全监督与检查：定期对信息系统安全状况进行监督检查，及时发现和整改安全隐患。加强对信息系统操作人员的安全培训和教育，提高其安全意识和操作技能。对违反信息安全规定的行为，依法依规进行处理。六、内部控制监督与评价（一）内部监督机制1.监督机构与职责：经办机构应成立内部控制监督小组，负责对工伤保险业务内部控制制度的执行情况进行监督检查。监督小组应由经办机构领导、各部门负责人以及相关业务骨干组成，明确各成员的监督职责和分工。2.监督方式与频率：内部监督可以采取日常检查、定期检查、专项检查等方式进行。日常检查由各部门负责人负责对本部门的业务操作进行自查自纠；定期检查由监督小组定