颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识课件

颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识精准诊疗方案与临床实践目录第一章第二章第三章ICAS-LVO概述ICAS-LVO识别特征影像学评估策略目录第四章第五章第六章血管内治疗技术通路选择与优化共识实施与规范ICAS-LVO概述1.定义与流行病学ICAS-LVO指颅内动脉粥样硬化导致的急性大血管闭塞，是缺血性卒中的重要亚型，具有高致残率和高死亡率的特点。疾病定义在亚洲人群中发病率显著高于欧美，占所有缺血性卒中的30%-50%，且发病年龄较年轻化（50-70岁高发）。流行病学特征高血压、糖尿病、高脂血症、吸烟是主要可控危险因素，遗传因素和地域差异（东亚高发）亦不可忽视。危险因素第二季度第一季度第四季度第三季度危险因素聚集影像学特征临床进程特点治疗反应差异东亚患者多合并高血压（>80%）、糖尿病（40%-60%）、高脂血症及吸烟史，且发病年龄较心源性栓塞患者更大（平均65岁vs58岁）。CT显示大脑中动脉高密度征伴钙化灶，CTA可见椎-基底动脉交界处"锥形闭塞"，DSA呈现"铅笔尖"样狭窄后截断征象。症状呈波动性进展，60%以上患者有TIA或卒中病史，心电图多无房颤表现，区别于心源性栓塞的突发完全性缺损。血管内治疗中再闭塞率高达34%，穿刺至再通时间延长30%-50%，需联合球囊扩张/支架植入等补救措施。东方人群高发特点术中识别困难需综合DSA的"束腰征"、取栓后残余狭窄>50%、支架释放后无血栓回收等特征判断，误诊率可达15%-20%。技术复杂性ICAS病变需联合机械取栓（成功率62%）、血管成形术（补救率41%）及抗血小板治疗，操作步骤较单纯栓塞多2-3个关键节点。术后管理矛盾需平衡再闭塞风险（抗血小板）与出血转化风险（抗凝禁忌），24小时内双重抗血小板治疗可使再闭塞率降低至12%-18%。临床治疗挑战ICAS-LVO识别特征2.高血压病史长期未控制的高血压是ICAS-LVO的重要独立危险因素，可加速动脉粥样硬化进程。糖尿病代谢异常糖尿病患者的血管内皮功能受损更显著，易合并颅内动脉狭窄或闭塞病变。吸烟与高脂血症吸烟可导致血管痉挛和炎症反应，高胆固醇血症则促进斑块形成，两者均增加ICAS-LVO风险。临床危险因素CTA核心价值作为首选检查手段，能清晰显示闭塞血管的形态特征，如椎-基底动脉交界处的"锥形"闭塞或大脑中动脉M1段的截断征，同时可评估侧支循环代偿情况。磁共振多模态DWI序列可明确梗死核心范围，SWI序列的磁敏感血管征有助于鉴别血栓性质，高分辨率MRI还能显示血管壁的斑块负荷和重构模式。CT直接征象非增强CT上的大脑中动脉高密度征提示急性血栓形成，而血管钙化征象则反映慢性动脉粥样硬化过程，两者结合可判断病变性质。DSA金标准可动态观察"铅笔尖"样闭塞、对比剂滞留等特征性表现，微导管首过试验时出现"线样血流"是诊断ICAS-LVO的特异性征象。01020304影像学检查方法支架释放特征取栓支架展开后出现"束腰征"，且回收时未取出血栓成分，提示病变本质为动脉狭窄而非单纯栓塞。血流动力学变化血管再通后出现残余狭窄>70%，或短期内发生再闭塞，强烈提示存在基础性动脉粥样硬化病变。病变定位特点闭塞部位多见于动脉粥样硬化好发区域，如颈内动脉海绵窦段、大脑中动脉M1段近端等血管转折或分叉处。术中诊断标志影像学评估策略3.CTA首选应用快速明确闭塞位置：CTA通过静脉注射造影剂后快速扫描，能清晰显示颅内大血管（内径≥2mm）的闭塞部位，为急性缺血性卒中患者提供关键治疗靶点信息。其高分辨率图像可区分栓塞性闭塞与动脉粥样硬化性狭窄（ICAS-LVO）。评估血管异常：除闭塞外，CTA可同步检测血管狭窄、钙化斑块及弓上血管迂曲情况，辅助制定介入治疗方案（如支架取栓或球囊扩张）。MIP重建技术可模拟DSA的动脉期表现，提升诊断效率。禁忌证少且高效：相比MRI，CTA对患者配合度要求低，检查时间短，适用于急诊场景。需注意肾功能及碘过敏史评估，术后建议水化促进造影剂排泄。MRI需患者高度配合，检查时间长，但MR-IVWI平扫+增强可鉴别青年卒中或罕见病因（如血管炎）。易感血管征、侧支循环状态及梗死核心体积有助于区分ICAS-LVO与栓塞性闭塞。MRI的局限性大脑中动脉的高密度影提示栓塞性LVO，而颅内动脉钙化征可能指向ICAS。CT原始图像中“滞留征”（分叉处栓塞物质）是栓塞性病变的特征性表现。CT高密度动脉征CTP或MR-PWI可评估脑组织血流灌注状态，明确缺血半暗带范围，指导血管内治疗决策。侧支循环评估优选MRA/CTA，对比剂禁忌者可用TOF-MRA或TCD替代。灌注成像价值椎-基底动脉交界处、颈内动脉海绵窦段等特定部位闭塞更倾向ICAS，需结合临床危险因素（如高血压、糖尿病）综合判断。病因学鉴别MRI与CT特征DSA术中价值DSA能动态显示血管狭窄程度、侧支循环及血流动力学变化，尤其适用于TOF-MRA显示重度狭窄但需精确评估的病例（如治疗策略争议时）。金标准地位术中DSA可实时确认闭塞血管再通效果，识别残余狭窄或夹层，并评估是否需要补救性支架植入或球囊成形。指导介入操作作为有创检查，DSA不推荐用于无症状ICAS或已明确诊断且无需手术的病例。其辐射暴露及对比剂风险需权衡获益，通常作为CTA/MRA的补充手段。局限性血管内治疗技术4.支架释放技术通过股动脉穿刺建立通路，将取栓支架输送至血栓部位后释放，使支架与血栓充分嵌合。支架的径向支撑力可压迫血栓并嵌入其内部结构，提高取栓效率。支架回收操作在支架与血栓结合后，缓慢回撤整套系统至体外。过程中需保持稳定张力避免血栓碎裂，同时通过持续造影监测血管再通情况。残余处理策略若首次取栓后仍有残余血栓或狭窄，可考虑重复取栓或联合球囊扩张。对于ICAS导致的闭塞，可能需额外行血管成形术处理基础狭窄病变。支架取栓方法输入标题抽吸技术要点导管选择原则根据靶血管直径选择匹配的抽吸导管，通常采用大口径导管（如0.068英寸）以提高抽吸效率。导管头端需贴近血栓近端以实现最大负压效应。抽吸时可能引发血管痉挛或夹层，需预备解痉药物（如尼莫地平）。抽吸后需仔细造影评估血管完整性，发现夹层需立即处理。对于路径迂曲病例，可使用长鞘或中间导管建立稳定支撑。抽吸过程中需注意避免血管损伤，尤其在后循环操作时需谨慎控制导管头端位置。连接50ml注射器或专用抽吸泵产生持续负压，缓慢回撤导管时保持稳定吸引力。对于坚韧血栓可采用"抽吸-暂停-再抽吸"的脉冲式技术。并发症防控路径优化方案抽吸取栓策略效率提升机制支架取栓与抽吸联用可发挥协同效应——支架固定血栓防止远端逃逸，同时抽吸减少血栓负荷。临床数据显示联合技术可提高首过再通率约15-20%。适应症扩展对于长节段血栓、坚硬血栓或分叉部位病变，单一技术可能效果有限。联合技术通过机械破坏结合负压清除，能处理更复杂的闭塞类型。安全性平衡联合操作需注意减少血管壁损伤风险。建议先尝试抽吸减轻血栓负荷，再辅以支架取栓，可降低过度操作导致的血管内皮损伤概率。联合技术优势通路选择与优化5.路径稳定性佳股动脉直径较大，可容纳大口径导引导管，提供稳定的支撑力，便于复杂弓上血管的超选操作。时间效率优势在急诊场景下，经股动脉穿刺到建立治疗通路的耗时最短，符合急性缺血性卒中救治的"时间就是大脑"原则。操作成熟度高经股动脉通路拥有最丰富的临床操作经验和数据支持，器械兼容性强，可适配各类取栓支架和抽吸导管。经股动脉首选上肢动脉替代适用于主动脉弓Ⅲ型迂曲或牛弓变异病例，患者术后可早期活动，减少卧床并发症。需注意桡动脉痉挛风险，术前建议常规超声评估血管直径。桡动脉的适应性在合并下肢动脉硬化闭塞症患者中，肱动脉通路能避开髂-股动脉病变段，但需警惕医源性正中神经损伤。肱动脉的特殊价值技术实施要点穿刺定位精准性：需在超声引导下避开颈动脉分叉部，选择颈总动脉中段穿刺，避免夹层或斑块脱落风险。血流控制策略：建议采用近端球囊阻断技术减少栓子逃逸，同时维持足够的脑灌注压。并发症管理穿刺部位血肿：术后需加压包扎至少6小时，动态监测颈部肿胀程度及气道通畅性。脑高灌注综合征：对于严重狭窄病变，再通后需严格控制血压至基线以下20-30mmHg，持续72小时。颈动脉补救方案共识实施与规范6.Ⅰ级推荐要点对于符合适应证的ICAS-LVO患者，血管内治疗应作为一线方案，尤其是发病6小时内且影像学评估显示可挽救脑组织的病例，可显著降低致残率和病死率。优先血管内治疗强调术前必须完成CTA、CTP或DWI等影像学检查，明确闭塞部位、梗死核心与缺血半暗带体积，为治疗决策提供客观依据。多模态影像评估结合临床特征（如动脉粥样硬化危险因素）和影像标志（如“锥形闭塞征”），术中需动态鉴别ICAS-LVO与心源性栓塞，以指导后续操作策略。病因学快速鉴别时间窗扩展考量对后循环闭塞或影像显示明显缺血半暗带的超时间窗患者（6-24小时），经多学科讨论后可谨慎尝试血管内治疗。术中并发症管理明确穿支动脉闭塞、血管夹层等并发症的应急处理流程，包括血压调控、抗栓方案调整及必要时外科干预。补救性治疗选择若首次取栓后残余狭窄>70%或再闭塞，推荐球囊扩张或支架置入，同时评估抗血小板药物（如替罗非班）的术中应用。Ⅱ级推荐实施推动区域卒中中心认证，要求具备24小时CTA/MRA检测能力及介入团队快速响应机制，确保患者入院至穿刺时间（DTP）≤90分钟。建立ICAS-LVO病例数据库，定期分析再通率、并发症等质控指标，通过多中心协作优化治疗路径。开展模拟操作培训，重点提升术者对“束腰征”“线样血流”等ICAS特征识别的敏感性，以及球囊/支架精准释放技术。制