颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识解读课件

颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞血管内治疗中国专家共识解读权威解读与临床实践指南目录第一章第二章第三章概述与背景疾病特征与临床识别血管内治疗核心策略目录第四章第五章第六章操作规范与围术期管理共识核心价值与展望结论与总结概述与背景1.ICAS-ALO定义与流行病学特点颅内动脉粥样硬化性急性大血管闭塞（ICAS-ALO）是由动脉粥样硬化斑块导致血管壁增厚、管腔狭窄或完全闭塞的急性缺血性脑血管事件，常伴随血栓形成或斑块破裂。病理学定义ICAS-ALO在亚洲人群中占比显著高于西方（东方约25%，西方约6%），尤其好发于椎-基底动脉系统，基底动脉闭塞患者中ICAS占比可达43.9%。东方人群高发性患者多合并高血压、糖尿病、高脂血症等动脉粥样硬化基础疾病，长期吸烟史是重要诱因，临床表现常反复波动，与心源性栓塞的突发性症状形成对比。危险因素关联静脉溶栓对ICAS-ALO再通率低，因斑块机械性阻塞难以溶解，且时间窗狭窄（通常≤4.5小时），部分患者存在禁忌证（如近期手术史）。药物溶栓局限性机械取栓可直接清除血栓并处理狭窄病变，尤其适用于大血管闭塞，能显著提高再通率（如支架取栓联合球囊扩张或支架植入）。血管内治疗优势ICAS-ALO因血管壁病变（如“束腰征”）、术中再闭塞风险高，需精准操作（如微导管“首过效应”评估）及个体化策略（如补救性支架植入）。技术复杂性血管内治疗可缩短穿刺至再灌注时间，改善侧支循环，降低致残率，尤其对后循环闭塞患者生存率提升显著。临床获益传统治疗局限性与血管内治疗意义标准化诊疗流程共识明确ICAS-ALO的影像学评估（如CTA“锥形闭塞”特征）、术中识别标准（如DSA“线样血流”）及治疗路径，减少临床实践差异。整合神经介入、影像学及卒中单元资源，优化术前评估（如侧支循环分级）和术后管理（如抗血小板方案），提升整体救治效率。共识提出未来需探索ICAS-ALO的分子机制（如斑块稳定性标志物）及新技术（如血流导向装置），为临床研究提供方向性指导。多学科协作推动研究导向作用共识制定目的与核心价值疾病特征与临床识别2.ICAS-ALO病理生理机制（内皮功能障碍/斑块形成）内皮功能障碍的启动作用：高血压、高脂血症等因素导致血管内皮损伤，促进低密度脂蛋白（LDL）渗透至内膜下，触发炎症反应和氧化应激，是动脉粥样硬化的初始环节。斑块形成与进展：脂质沉积引发巨噬细胞浸润形成泡沫细胞，平滑肌细胞迁移增殖并分泌细胞外基质，最终形成纤维帽覆盖的粥样斑块。斑块不稳定时易破裂，暴露促凝物质引发血栓形成。血流动力学影响：狭窄部位血流剪切力异常加速斑块进展，同时侧支循环代偿不足时易导致远端低灌注，增加缺血性卒中风险。ICAS-ALO的识别需结合急性神经功能缺损症状与影像学证据，强调快速评估以指导治疗决策。典型症状：突发偏瘫、失语（前循环受累）或眩晕、共济失调（后循环受累），症状严重程度与闭塞血管供血区域功能相关。临床表现与影像学诊断要点临床表现与影像学诊断要点影像学关键指标：CT/MRI显示急性梗死灶，DWI序列敏感度最高；CTA/MRA可明确闭塞部位及狭窄程度，评估侧支循环状态；高分辨率MRI可鉴别斑块成分（如脂质核心、钙化）。时间窗评估：发病至就诊时间、核心梗死区与半暗带体积比（CTP/DWI-PWI不匹配）是血管内治疗适应症的重要依据。临床表现与影像学诊断要点解剖与病理特点基底动脉为终末供血血管，闭塞后脑干及小脑梗死风险极高，死亡率达80%以上；斑块好发于基底动脉中段及椎动脉颅内段，常合并串联狭窄或迂曲路径，增加取栓难度。临床与治疗挑战症状隐匿性：早期可能仅表现为头晕或意识障碍，易误诊为后循环TIA；影像学评估需重点关注：后颅窝伪影可能干扰CT判读，需结合MRI/MRA提高诊断准确性；治疗时间窗延长：部分患者即使超24小时仍可能获益，需个体化评估灌注代偿情况。椎-基底动脉闭塞的特殊性血管内治疗核心策略3.适应证与禁忌证界定标准适用于经影像学证实的大血管闭塞（如颈内动脉、大脑中动脉M1段），且发病时间在6-24小时内的前循环患者，或后循环患者时间窗可适当延长。明确适应证包括严重活动性出血、不可逆性脑损害（如ASPECTS评分<6）、凝血功能障碍（INR>1.7或血小板<50×10⁹/L）及合并严重多器官衰竭者。严格禁忌证需个体化评估，如轻型卒中（NIHSS评分<6）、慢性闭塞病变或合并未控制的高血压（收缩压>185mmHg），需权衡获益与风险后决策。相对禁忌证串联病变处理策略近端颈动脉合并颅内闭塞应采用"由近及远"分步处理，优先使用球囊扩张式支架处理颈段狭窄，再行颅内取栓。路径迂曲病例建议用中间导管建立稳定通路。器械选择原则大负荷血栓优选支架取栓联合抽吸技术，动脉粥样硬化性闭塞需备斑块旋切装置。大脑中动脉M1段首选3-4mm直径支架，椎基底动脉系统建议选用更长规格（如6×30mm）。补救性技术应用首次取栓失败后，对于原位狭窄可考虑低压球囊（≤命名压力80%）扩张，残余狭窄＞50%时植入自膨支架。需注意后循环血管壁更薄，球囊直径应较邻近正常血管小0.5mm。支架取栓/球囊成形/支架置入技术选择围手术期抗栓药物管理方案ACT维持在250-300秒，普通肝素初始剂量60-70IU/kg。使用替罗非班时负荷量10μg/kg静脉推注，维持0.15μg/kg/min输注12-24小时。术中抗凝方案阿司匹林100mg+氯吡格雷75mg联用至少3个月，高出血风险患者可缩短至4-6周。支架植入患者需延长双抗至6-12个月，期间监测ADP诱导血小板聚集率（维持30-50%）。术后双重抗血小板操作规范与围术期管理4.多模态影像评估通过CT血管造影（CTA）、磁共振血管成像（MRA）及数字减影血管造影（DSA）综合评估病变位置、狭窄程度及侧支循环状态，明确手术指征与风险分层。标准化手术路径制定包括穿刺点选择（如股动脉或桡动脉）、导管导丝操作顺序、球囊/支架释放压力等详细流程，确保手术可重复性与安全性。团队协作与预案制定组建神经介入、麻醉及护理多学科团队，针对可能出现的血管痉挛、夹层等紧急情况制定预处理方案。术前评估与手术流程标准化全程肝素化抗凝，结合血栓抽吸或保护装置使用，减少远端栓塞；若发生栓塞，立即采用机械取栓或局部溶栓。血栓栓塞风险控制导丝操作需轻柔，避免血管穿孔或夹层；若发生损伤，快速使用覆膜支架或弹簧圈栓塞止血。血管损伤应对实时监测血压、心率及颅内压，避免过度灌注或低灌注，必要时调整麻醉深度或血管活性药物。血流动力学监测支架释放失败或移位时，需备有补救措施（如球囊扩张或二次支架置入），并确保器械兼容性验证。器械相关并发症术中并发症预防与处理措施神经功能动态评估采用NIHSS评分、改良Rankin量表（mRS）定期监测患者意识、运动及语言功能，早期识别再闭塞或出血转化。影像学随访术后24-48小时行CT/MRI复查，评估血管再通率、梗死核心及半暗带变化，必要时追加灌注成像。长期管理方案结合抗血小板（如双联抗聚）、他汀类药物及血压/血糖控制，降低再狭窄风险，并通过门诊随访优化康复计划。010203术后监护及疗效评价体系共识核心价值与展望5.团队整合优势神经内科、神经外科、介入放射科及影像科等多学科专家协同工作，可优化患者评估流程。通过联合讨论制定个体化治疗方案，提高手术决策准确性，减少并发症风险。要点一要点二标准化流程建立明确各科室职责分工，如神经内科负责急性期药物管理，介入团队主导血管内治疗，康复科参与术后功能恢复。建立快速转诊通道，确保患者在时间窗内接受有效干预。多学科协作诊疗模式构建临床诊疗规范化推进意义共识细化血管内治疗的适应症筛选（如NIHSS评分、影像学评估）、手术操作步骤（如支架释放压力控制）及术后管理（如抗血小板方案），减少操作差异性导致的疗效波动。统一操作标准提出关键质量评价指标，如血管再通率（mTICI分级）、症状性颅内出血发生率等，推动各级医疗机构治疗同质化。质控指标完善通过共识推广培训，提高非中心医院对ICAS-LVO的早期识别能力，优化转诊策略，缩短救治时间延误。基层能力提升技术挑战与未来研究方向针对重度钙化、迂曲血管路径等难题，需开发更柔顺的输送系统及新型支架。探索联合技术（如球囊成形+支架置入）对残余狭窄的改善效果。复杂病变处理深入分析ICAS-LVO术后再狭窄的病理生理机制（如血管内膜增生、血栓复发），为靶向药物（如P2Y12抑制剂强化方案）提供理论依据。再闭塞机制研究结论与总结6.共识核心推荐要点精粹ICAS-LVO的高危人群识别：强调对年龄较大、男性、伴有高血压病/高血糖/高脂血症或长期吸烟史患者的筛查，结合心电图（心房颤动特征）及影像学（如CTA/MRI）结果综合判断。后循环卒中患者中ICAS-LVO比例更高，需特别关注。术中再闭塞的预警与处理：取栓后出现“束腰征”、残余狭窄或血流再闭塞是ICAS-LVO的特征性表现，需及时采取补救措施（如球囊扩张/支架置入）。DSA显示的“锥形闭塞”或微导管“线样血流”可辅助术中病因鉴别。个体化治疗策略选择：优先推荐支架取栓，但需根据血栓负荷调整方案（如联合抽吸或直接血管成形术）。对于血栓负荷较小者，可考虑球囊扩张或支架置入以降低再闭塞风险。01首推CTA作为一线影像学检查，禁忌证少且高效；MRI适用于配合度高的患者，其亚急性分水岭梗死征象或易感血管征（SVS）可辅助病因诊断。心电图筛查心房颤动以排除心源性栓塞。术前快速评估流程02明确闭塞部位（如椎-基底动脉交界段、大脑中动脉M1段近端）后，优先尝试支架取栓；若出现“束腰征”或无血栓取出，需警惕ICAS病变，立即启动补救性球囊扩张或支架置入。术中操作关键步骤03靶血管夹层需抗血小板治疗或支架覆盖；穿支动脉破裂时需紧急栓塞或压迫止血；血栓脱落可通过追加取栓或药物溶栓处理。并发症动态管理04通过DSA确认血管再通程度（如mTICI分级≥2b级），同时监测残余狭窄率（>70%需干预）和血流稳定性，预防早期再闭塞。术后即刻评估标准血管内治疗临床实施路径影像学随访计划：术后3-6个月行CTA/MRA评估血管通畅性，