2025年重症肺炎考试题及答案

2025年重症肺炎考试题及答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.患者男性，76岁，因“发热、咳嗽5天，呼吸困难2天”入院。既往有COPD病史10年，长期家庭氧疗。查体：T39.2℃，R32次/分，BP88/52mmHg，SpO₂82%（鼻导管吸氧5L/min）。双肺可闻及广泛湿啰音。血常规：WBC18.6×10⁹/L，N%92%。血气分析：pH7.32，PaO₂48mmHg，PaCO₂55mmHg，乳酸3.8mmol/L。胸部CT示双肺多发斑片状实变影，以中下肺为主。根据2023年IDSA/ATS重症肺炎诊断标准，该患者符合重症的核心指标是：A.收缩压＜90mmHg或舒张压＜60mmHgB.呼吸频率＞30次/分C.氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜250D.多肺叶浸润答案：C（解析：患者鼻导管吸氧5L/min时FiO₂约为40%，PaO₂48mmHg，氧合指数为120，远低于250的临界值，符合重症核心指标。收缩压88mmHg未达＜90mmHg的休克标准，呼吸频率32次/分符合＞30次/分，但核心指标中氧合指数更关键。）2.关于重症肺炎患者降钙素原（PCT）的临床意义，以下描述错误的是：A.PCT＞2.0ng/mL提示可能为细菌感染B.病毒或非典型病原体感染时PCT通常＜0.5ng/mLC.动态监测PCT可指导抗生素疗程D.脓毒症休克患者PCT水平一定显著升高答案：D（解析：部分免疫抑制患者（如长期使用激素、HIV晚期）发生脓毒症时，PCT可能不升高，因此“一定显著升高”错误。）3.重症肺炎合并ARDS患者行机械通气时，推荐的潮气量设置为：A.6-8mL/kg（理想体重）B.8-10mL/kg（实际体重）C.4-6mL/kg（理想体重）D.10-12mL/kg（实际体重）答案：C（解析：ARDS机械通气推荐低潮气量策略，6mL/kg理想体重（允许范围4-8mL/kg），以减少呼吸机相关肺损伤。）4.社区获得性重症肺炎（CAP）患者，既往无基础疾病，痰涂片见革兰阳性双球菌，最可能的病原体是：A.肺炎链球菌B.金黄色葡萄球菌C.军团菌D.肺炎克雷伯菌答案：A（解析：社区获得性肺炎中，肺炎链球菌是最常见的革兰阳性双球菌病原体，尤其无基础疾病的患者。）5.重症肺炎患者出现低血压（BP80/50mmHg），中心静脉压（CVP）6mmHg，乳酸4.2mmol/L，首选的液体复苏措施是：A.快速输注去甲肾上腺素B.输注500mL晶体液（如生理盐水）后评估C.输注200mL白蛋白D.限制液体入量以防肺水肿答案：B（解析：脓毒症休克液体复苏首选晶体液，初始30分钟内输注30mL/kg（约2000mL），CVP6mmHg提示容量可能不足，需继续补液。）6.关于重症肺炎患者纤维支气管镜检查的指征，以下不推荐的是：A.怀疑气道内阻塞（如痰栓）B.机械通气48小时仍未脱机，需明确病原学C.严重凝血功能障碍（INR3.2）D.肺不张经常规治疗无改善答案：C（解析：严重凝血功能障碍是纤维支气管镜检查的相对禁忌证，可能增加出血风险。）7.患者女性，58岁，因“重症肺炎”入住ICU，机械通气第5天出现高热（T39.8℃），气道分泌物增多且变脓性，痰培养示耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）。此时应首选的抗生素是：A.万古霉素B.头孢哌酮/舒巴坦C.阿奇霉素D.左氧氟沙星答案：A（解析：MRSA感染首选糖肽类（万古霉素、替考拉宁）或恶唑烷酮类（利奈唑胺）。）8.重症肺炎合并急性肾损伤（AKI）患者，需调整抗生素剂量的主要依据是：A.血清肌酐（Scr）水平B.估算肾小球滤过率（eGFR）C.尿量D.血尿素氮（BUN）答案：B（解析：eGFR是评估肾功能最准确的指标，抗生素剂量调整需根据eGFR分级。）9.关于重症肺炎患者的营养支持，以下正确的是：A.早期（24-48小时内）启动肠内营养B.肠内营养首选全肠外营养（TPN）C.血糖控制目标为＜10mmol/L即可D.白蛋白＜30g/L时需常规输注人血白蛋白答案：A（解析：重症患者应在24-48小时内启动肠内营养，可保护肠黏膜屏障；TPN仅用于肠内营养不耐受者；血糖目标建议7.8-10.0mmol/L，严格控制（＜6.1mmol/L）可能增加低血糖风险；白蛋白输注无明确改善预后证据，不常规推荐。）10.新型冠状病毒（XBB变异株）感染导致的重症肺炎，以下治疗中不推荐的是：A.奈玛特韦/利托那韦（发病5天内）B.地塞米松（氧合指数＜300时）C.大剂量丙种球蛋白（2g/kg）D.俯卧位通气（PaO₂/FiO₂＜150时）答案：C（解析：目前指南不推荐常规使用大剂量丙种球蛋白治疗新冠重症肺炎，其疗效未被证实；奈玛特韦/利托那韦适用于轻重症高风险患者发病5天内；地塞米松可改善氧合和预后；俯卧位通气是ARDS的关键支持措施。）二、病例分析题（共40分）患者男性，62岁，因“发热、咳嗽7天，加重伴呼吸困难3天”急诊入院。既往有2型糖尿病（空腹血糖8-10mmol/L）、高血压病史（规律服用氨氯地平，血压控制130/80mmHg）。7天前受凉后出现发热（T38.5℃）、咳嗽，咳少量白色黏痰，未就诊。3天前咳嗽加重，咳黄色脓痰，伴胸闷、气促，夜间不能平卧，今日家属发现其意识模糊（嗜睡），急送入院。查体：T39.5℃，P128次/分，R34次/分，BP85/50mmHg（去甲肾上腺素0.2μg/kg/min维持），SpO₂88%（经鼻高流量吸氧，FiO₂60%）。急性病容，嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。双肺呼吸音粗，可闻及大量湿啰音及少量哮鸣音。心界不大，心率128次/分，律齐，未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及。双下肢无水肿。辅助检查：-血常规：WBC22.3×10⁹/L，N%94%，Hb125g/L，PLT158×10⁹/L-血气分析（FiO₂60%）：pH7.28，PaO₂55mmHg，PaCO₂48mmHg，HCO₃⁻22mmol/L，BE-3mmol/L，乳酸4.5mmol/L-血生化：Scr135μmol/L（基线70μmol/L），BUN12.8mmol/L，随机血糖16.2mmol/L，ALT45U/L，AST58U/L，白蛋白28g/L-PCT8.6ng/mL，CRP210mg/L-胸部CT：双肺多发斑片状、磨玻璃状高密度影，以中下肺野为主，部分融合成大片实变，右侧少量胸腔积液-痰涂片：革兰阴性杆菌（+++），未见抗酸杆菌；血培养（入院时）：待回报；痰培养（外院3天前）：肺炎克雷伯菌（对头孢他啶、左氧氟沙星敏感，对亚胺培南中介）问题1：该患者重症肺炎的诊断依据是什么？（10分）答案：（1）主要标准（符合1项即可）：需要机械通气（患者经鼻高流量吸氧仍SpO₂88%，PaO₂/FiO₂=55/0.6≈91＜100，需气管插管机械通气）；感染性休克需要血管活性药物（BP85/50mmHg需去甲肾上腺素维持）。（2）次要标准（符合≥3项）：呼吸频率＞30次/分（R34次/分）；氧合指数＜250（91＜250）；意识障碍（嗜睡）；血尿素氮＞7.14mmol/L（BUN12.8mmol/L）；白细胞增多（WBC22.3×10⁹/L）。问题2：需与哪些疾病进行鉴别诊断？（8分）答案：（1）急性左心衰竭：患者有糖尿病、高血压病史，夜间不能平卧，但无端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰，BNP未查（需补充），胸片无KerleyB线，以实变影为主，更支持肺炎。（2）肺栓塞：可表现为呼吸困难、低氧，但多有胸痛、D-二聚体升高，CTPA可鉴别（本例CT无肺血管充盈缺损）。（3）急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：患者存在重症肺炎，氧合指数＜100，符合ARDS诊断（柏林标准：起病急，氧合指数＜100，双肺浸润影，无心衰或容量过负荷）。（4）非感染性肺炎（如放射性肺炎、药物性肺炎）：无相关病史（放疗、免疫抑制剂使用史），PCT、CRP显著升高支持感染性。问题3：请制定初始抗感染治疗方案，并说明理由。（12分）答案：（1）初始方案：选择覆盖肺炎克雷伯菌（外院痰培养提示）及可能耐药菌的广谱抗生素，推荐β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂（如哌拉西林/他唑巴坦4.5gq6h）联合氨基糖苷类（如阿米卡星20mg/kgq24h），或碳青霉烯类（如美罗培南1gq8h）。（2）理由：患者为社区获得性重症肺炎（CAP），但存在糖尿病（免疫抑制状态）、外院痰培养示肺炎克雷伯菌（对亚胺培南中介），可能为产超广谱β-内酰胺酶（ESBL）菌株。哌拉西林/他唑巴坦对ESBL菌有一定覆盖，联合氨基糖苷类可增强抗菌活性；若考虑中介可能为检测误差，美罗培南作为碳青霉烯类对大多数肠杆菌科细菌有效。需注意患者Scr135μmol/L（eGFR约45mL/min），需调整抗生素剂量（如美罗培南0.5gq8h）。问题4：针对患者目前的休克和氧合障碍，需采取哪些关键治疗措施？（10分）答案：（1）感染性休克治疗：①液体复苏：在去甲肾上腺素维持下，继续输注晶体液（如生理盐水），目标CVP8-12mmHg（患者CVP未测，需监测），维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg。②血管活性药物：去甲肾上腺素为首选，若效果不佳可加用血管加压素（0.03U/min）。③控制血糖：使用胰岛素静脉输注，目标血糖8-10mmol/L（避免低血糖）。（2）呼吸支持：①立即气管插管机械通气，设置潮气量4-6mL/kg理想体重（患者理想体重约60kg，潮气量360mL），PEEP10-15cmH₂O（根据ARDSnet方案），平台压＜30cmH₂O。②俯卧位通气（每日12-16小时），改善氧合。③监测血气，调整FiO₂（目标SpO₂92-95%），避免高氧损伤。（3）其他：①营养支持：24-48小时内启动肠内营养（鼻胃管），热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-2.0g/kg/d。②肾脏保护：避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类需监测血药浓度），维持MAP≥65mmHg以保证肾灌注。三、简答题（共40分）1.简述重症肺炎的病原学诊断策略（10分）。答案：（1）常规检测：痰涂片+培养（需合格痰标本，WBC＞25/低倍视野，上皮细胞＜10/低倍视野）、血培养（至少2套，间隔1小时）、尿抗原检测（肺炎链球菌、军团菌）。（2）快速检测：PCR检测呼吸道病毒（如流感病毒、新冠病毒）、支原体/衣原体DNA；PCT、CRP辅助鉴别细菌/非细菌感染。（3）侵入性检测：机械通气患者可行支气管肺泡灌洗（BALF）培养（敏感性高于痰培养）；免疫抑制患者（如粒细胞缺乏）行BALF宏基因组测序（mNGS）检测罕见病原体（真菌、病毒、非典型分枝杆菌）。（4）动态监测：初始治疗72小时无效者，需重复病原学检测（排除耐药菌、二重感染）。2.列举重症肺炎合并脓毒症休克的血流动力学监测指标及意义（10分）。答案：（1）血压（BP）：收缩压＜90mmHg或平均动脉压（MAP）＜65mmHg提示休克，需血管活性药物。（2）中心静脉压（CVP）：8-12mmHg（机械通气患者12-15mmHg），反映前负荷，指导液体复苏（CVP低提示容量不足）。（3）乳酸：＞2mmol/L提示组织缺氧，动态下降＞10%/h提示复苏有效。（4）混合静脉血氧饱和度（ScvO₂）：≥70%提示组织氧供充足（需结合血红蛋白、心输出量）。（5）心输出量（CO）/心指数（CI）：CI＜2.5L/min/m²提示低心排，需正性肌力药物（如多巴酚丁胺）。（6）血管外肺水指数（EVLWI）：＞7mL/kg提示肺水肿，指导液体管理。3.试述重症肺炎患者糖皮质激素的使用指征及注意事项（10分）。答案：（1）使用指征：①脓毒症休克经液体复苏和血管活性药物治疗后仍需大剂量血管活性药物（如去甲肾上腺素＞0.2μg/kg/min）；②严重炎症反应（如CRP＞200mg/L，PCT＞10ng/mL）且无激素禁忌证；③ARDS患者（氧合指数＜150），尤其是合并全身炎症反应综合征（SIRS）。（2）注意事项：①剂量：低-中剂量（如氢化可的松200-300mg/d，或地塞米松5-10mg/d），疗程不超过7天；②禁忌证：未控制的糖尿病（需加强血糖监测）、活动性消化道出血、严重免疫抑制（如HIV晚期）；③需同时积极抗感染，避免激素掩盖感染症状；④停药需逐渐减量，避免肾上腺皮质功能不全。4.如何预防重症肺炎患者呼吸机相关性肺炎（VAP）？（10分）答案：