《医疗保障经办服务规范》（征求意见稿）编制说明

编编制说明标准起草组二〇二六年一月1一、目的意义医疗保障经办服务是医疗保障制度运行的关键环节，直接关系到广大人民群众的切身利益。在当前社会发展进程中，随着医疗保障体系的不断完善和参保人群的日益扩大，提升医疗保障经办服务质量和效率迫在眉睫。淮安市积极响应国家和省级关于医疗保障制度改革的决策部署，致力于为全市人民提供更加公平、便捷、高效的医疗保障服务。医疗保障经办服务的规范化建设，对于优化医保资源配置、提高医保基金使用效率、增强群众获得感具有重要意义。一方面，规范化的经办服务有助于统一业务流程和标准，减少人为差异，确保医保政策的精准落地，保障参保人员公平享受医保待遇。另一方面，能够提升服务效能，简化办事环节，缩短办理时限，让群众在医保业务办理过程中感受到更多便利，切实解决群众在医保领域的“急难愁盼”问题。国家和省级层面持续推进医疗保障制度改革，对医疗保障经办服务提出了更高要求。近年来，淮安市在医疗保障经办服务方面进行了诸多探索和实践，承担了“国家级医疗保障经办服务标准化试点”工作并考核优秀。尽管工作取得了一定成效，但仍存在部分业务流程不够清晰、服务标准不够统一等问题。为了总结试点工作经验，进一步梳理和规范医疗保障经办服务，提出制定标准化医疗保障经办服务规范，以更好地适应医疗保障事业发展的新形势，推动医疗保障经2办服务水平迈上新台阶。通过制定本标准，能够为省内医疗保障经办机构和工作人员提供参考，促进我省医疗保障经办服务的标准化、规范化、精细化发展。二、任务来源立项名称《医疗保障经办服务规范》。2025年7月，江苏省市场监督管理局根据国家标准委对于地方标准管理要求，发布了《关于取消设区市本行政区域淮安市地方标准制定工作暂停。经与有关方商定后，向江苏省标准化协会申报团体标准。〈低空航空器导航基础设施应用规范〉等5项团体标准立项编号为5号，立项名称为《医疗保障经办服务规范》，本项目由淮安市社会医疗保险基金管理中心提出，由江苏省标准化协会归口并组织实施。起草单位为：淮安市社会医疗保险基金管理中心、淮安市医疗保障局。三、编制过程32023年9月，淮安市医保局启动医疗保障经办服务规范的预研工作，成立项目组，开展相关调研和资料收集工作。项目组对淮安市医疗保障经办服务的现状进行深入分析，梳理现有服务流程和存在的问题，同时借鉴其他地区的先进经验和做法，为标准制定提供实践基础。以国家和省有关医疗保障经办服务的政策文件、法律法规为指导，结合淮安市实际情况，制定标准草案框架，并申报制定淮安市地方标准。淮安市社会医疗保险基金管理中心组织成立标准起草起草小组广泛调研，走访淮安市各级医保部门、医保经办机构、定点医疗机构和药店等，了解各方对医疗保障经办服务的需求和意见建议。在调研基础上，结合国家和省相关政策要求，对标准草案框架进行细化和完善，形成标准征求意见稿初稿。起草组通过多种方式向标准相关方征求意见：召开征求意见会议：邀请淮安市卫生健康委，选取淮安市不同县区、不同类型的医保经办机构（淮安市清江浦区医保中心、清江浦区社会医疗保险基金管理中心、盱眙县社会4医疗保险基金管理中心、金湖县医疗保障局、涟水县社会医疗保险基金管理中心）代表参会，听取修改意见，对标准进行论证和修改。发函征求意见：面向淮安市医疗保障局相关业务科室、医保经办机构、定点医药机构等，征求对标准的修改意见建在淮安市标准化行政主管部门门户网站向社会公开征求意见。在全国团体标准信息平台网站向社会公开征求意见。最终标准起草组共征集了*家单位意见，收到*家单位*条意见建议，其中采纳*条，部分采纳*条，不采纳*条。意见汇总处理情况详见《征求意见汇总处理表》。起草组根据收集到的意见对标准进一步修改完善。2026年*月，标准起草组按照团体标准研制相关要求修改完善标准内容，形成标准送审稿，报江苏省标准化协会审四、主要内容以及技术指标确定的依据（一）标准编制原则内容进行规范性阐述，确保标准的格式和语言符合标准化文5件的要求。2.适用性原则：充分考虑淮安市医疗保障经办服务的实际情况，结合不同医保经办机构的服务特点和参保人员的需求，制定具有可操作性和适用性的标准条款。3.协调性原则：在标准结构、条款和要求等方面，与国家和省相关法律法规、政策文件以及现有标准相协调，保证标准的系统性和一致性。4.前瞻性原则：在满足当前医疗保障经办服务需求的基础上，适当考虑未来发展趋势和政策变化，使标准具有一定的先进性和引导性。本文件适用于医疗保障经办机构及定点医疗机构为参保人员提供的医疗保障经办服务。主要技术内容包括：总体要求、服务环境、服务人员、服务事项、服务要求、服务保障以及服务评价与改进等要求。1.范围：本标准明确规定了医疗保障经办服务的总体要求、服务环境、服务人员、服务事项、服务要求、服务保障以及服务评价与改进等要求，并明确适用于医保经办机构开展的医疗保障经办服务。这样的范围界定是基于医疗保障经办服务的实际情况，旨在全面规范和提升服务质量，确保标准的适用性和有效性。62.规范性引用文件：所引用的文件均为国家和行业相关标准、法律法规以及政策文件，如GB/T2893.1、GB2894等，这些文件在安全标志、公共信息图形符号、室内空气质量标准、投诉处理、档案管理等方面提供了权威的规范和指导，确保本标准在相关内容上与国家和行业要求保持一致，具有法律效力和权威性。3.术语和定义：本文件没有需要界定的术语和定义，这是因为标准中所涉及的术语在相关法律法规和行业标准中已有明确界定，无需重复定义，这样既简化了标准内容，又保证了术语的统一性和规范性。4.总体要求：总体要求的确定是基于国家和省对医疗保障经办服务的政策导向，以及在实际经办服务中的经验和需求。借助智能化、信息化手段推动综合柜员制服务模式，旨在确保基金安全的前提下，通过优化服务流程、简化办事材料、缩短办理时限等措施，提升参保人员的满意度和获得感；依托智能化平台拓展非现场办理渠道，是顺应时代发展和参保人员需求，提供更加便捷的服务；加强数据信息共享和推进联动协同办理，旨在打破部门壁垒，提高服务的协同性和整体效能；建立健全四级医疗保障经办服务体系，是为了实现医保服务的全覆盖，方便参保人员就近办理业务。75.服务环境：本章内容主要参考了《政务服务大厅智能化建设指南》（GB/T44888-2024）、政务服务中心运行规范第1部分：基本要求（GB/T32169.1-2015）等国家标准要求。服务场所：设立满足服务对象需求的场所，并符合集中式、开放式工作环境的要求，是为了提供宽敞、明亮、舒适的服务环境，便于服务对象办理业务。根据服务功能类型合理划分功能区，是结合医保经办服务的实际情况，借鉴其他地区的先进经验，旨在提高服务的便利性和效率。基层医保服务站点根据实际条件设置功能区，可与基层便民服务设施融合共用，是为了适应基层服务的特点，充分利用现有资源，提高服务的可及性。服务设备及用品：设置必要的服务设备和配备便民服务用品，是基于参保人员在办理业务过程中的实际需求，如自助服务机、自动取号机等设备可提高服务的自助性和便捷性，办事指南、排椅等用品可提升服务对象的舒适度和满意度。标志标识：设置清晰、统一、可识别的视觉识别系统和导向标识系统，是为了方便服务对象在服务场所内快速找到所需的服务区域，避免迷路和困惑。公共标志的风格和谐统一等要求，是依据相关国家标准，确保标志的规范性和易识别性。8是为了应对业务高峰，减少服务对象的等待时间，提高服务效率。设置全事项无差别受理窗口，实现一站式服务，是借鉴了先进的服务模式，旨在简化服务流程，方便服务对象办理多项业务。窗口工作台面的高度参考了GB55019-2021《建筑与市政工程无障碍通用规范》。信息化设施：参考《关于加强网络安全和数据保护工提出内外网物理隔离等信息化设施要求。6.服务人员基本要求：人员配备与服务对象数量相适应，是为了确保有足够的服务人员满足参保人员的需求，避免因人员不足导致服务质量下降。具备专业知识、服务技能和相应资质证书，是保证服务专业性和准确性的基础。接受系统培训，是为了不断提升服务人员的业务水平和服务能力，更好地为参保人员服务。仪容仪态、服务用语、行为举止：这些要求是参照相关服务行业标准和规范，结合医疗保障经办服务的特点，旨在塑造良好的服务形象，提高服务的规范性和亲和力，为服务对象提供优质、高效的服务。97.服务事项：为了确保服务事项的全面性和规范性，与省级要求保持一致。8.服务要求通用要求：准备、受理、办理、归档等环节的要求，是基于业务办理的流程和规范，结合实际工作经验，旨在确保每个环节都有章可循，提高服务的规范性和效率。建立服务日志基础台账和档案管理，是为了实现业务办理的可追溯性，便于后续查询、监督和管理。特色服务要求：一站式服务、智慧导办服务、数字化经办服务等特色服务要求，是结合医疗保障经办服务的实际情况和参保人员的需求，借鉴先进地区的经验，通过创新服务模式和技术手段，提高服务的便捷性、高效性和智能化水平，为参保人员提供更加优质的服务体验。电话服务、特殊人群服务：这些要求是考虑到不同服务对象的需求特点，特别是特殊人群的服务需求，通过提供个性化的服务措施，如电话服务的规范接听和解答、特殊人群的优先服务和无障碍设施等，体现服务的人性化和温度，确保所有服务对象都能得到公平、尊严、适用、温情的服务。9.服务保障制度保障：建立并有效执行各项服务制度和管理制度，是为了规范服务行为，加强内部管理，确保服务的规范性、连续性和稳定性。各项制度的制定和执行，能够明确职责分窗口纪律保障：是为了打造一支高素质、专业化的服务专业、规范的服务。网络安全保障：信息化是医保治理体系和治理能力现代化的重要支撑。防范化解医疗保障系统数据安全风险，促进数据合理安全开发利用尤为重要，因此本标准提出网络安全保障的要求。10.服务评价与改进投诉处理：提供畅通的投诉渠道，并按照规定受理和反馈投诉处理结果，是为了及时了解服务对象的意见和诉求，解决服务过程中出现的问题，不断改进服务质量，提升服务对象的满意度。服务评价：建立服务评价机制，采用多种评价方式，是为了全面、客观地了解服务质量和效果，通过收集服务对象的反馈和评价，发现服务中的优点和不足，为服务改进提供依据。服务改进：建立持续改进的机制，重点考虑畅通诉求渠道、快速反馈、激励机制等方面，是为了形成服务改进的良性循环，鼓励服务人员积极参与服务改进工作，不断提升服务水平和质量，以更好地满足参保人员的需求。参考文献给出了本标准起草时参考的政策文件。五、重大分歧意见的处理过程和依据无重大分歧意见。六、与相关法律法规和国家标准的关系本标准符合国家和省相关法律法规及政策文件的要求，如《中华人民共和国社会保险法》《医疗保障基金使用监督管理条例》等。在标准制定过程中，充分考虑了与现有法律法规和国家标准的衔接和协调，确保标准内容不与之冲突，并在相关条款中引用和体现法律法规及国家标准的要求。七、推广实施建议由江苏省标准化协会、淮安市医疗保障局牵头，联合相关起草单位，组织全市各级医保经办机构、定点医药机构等开展标准宣贯培训活动，深入解读标准内容，提高相关人员对标准的理解和执行能力。通过多种渠道，如政府网站、微提高参保人员对医疗保障经