医疗损害赔偿中的精神损害抚慰金

医疗损害赔偿中的精神损害抚慰金演讲人01引言：医疗损害中精神损害的独特性与抚慰金制度的必要性02医疗损害赔偿中精神损害抚慰金的法律基础与性质03医疗损害精神损害抚慰金的构成要件：法定要件的严格适用04医疗损害精神损害抚慰金的认定标准：司法实践中的考量维度05医疗损害精神损害抚慰金的计算方式与赔偿范围06医疗损害精神损害抚慰金制度实践中的问题与完善路径07结论：医疗损害精神损害抚慰金制度的法治价值与人文关怀目录医疗损害赔偿中的精神损害抚慰金01引言：医疗损害中精神损害的独特性与抚慰金制度的必要性引言：医疗损害中精神损害的独特性与抚慰金制度的必要性在医疗纠纷处理的实践中，我常遇到这样的案例：一位母亲因产程中医院的过失导致新生儿脑瘫，孩子在病床上终身与轮椅为伴，而这位母亲在漫长的护理过程中逐渐患上抑郁症，夜夜难以入眠；一位老人因误诊错失手术时机，癌细胞扩散后，不仅承受着身体的剧痛，更陷入对生命倒计时的恐惧与绝望……这些案例让我深刻意识到，医疗损害带来的不仅是肉体的伤痛，更是精神世界的崩塌。当医学的“双刃剑”属性导致患者权益受损时，如何通过法律手段填补精神层面的空洞，成为衡量司法公正与医疗人文关怀的重要标尺。精神损害抚慰金制度，正是法律对医疗活动中精神损害的回应。它并非“惩罚性赔偿”，而是通过金钱补偿的方式，抚慰受害人及其近亲属的精神痛苦，弥补其因侵权行为遭受的非财产损失。在医疗领域，由于医疗行为的特殊性、信息不对称性以及生命健康的至高性，精神损害的认定与赔偿尤为复杂。本文将从法律基础、构成要件、认定标准、计算方法及实践完善等维度，系统探讨医疗损害赔偿中的精神损害抚慰金制度，以期在严谨的法律框架下，实现对患者权益的周全保护与医患关系的和谐平衡。02医疗损害赔偿中精神损害抚慰金的法律基础与性质法律渊源：从分散规定到体系化构建我国关于医疗损害精神损害抚慰金的法律规定，经历了从“分散”到“体系”的演进过程。早期，《民法通则》第120条仅对“姓名权、肖像权、名誉权、荣誉权”的精神损害赔偿作出原则性规定，医疗损害中的精神损害赔偿缺乏直接法律依据，导致司法实践中同案不同判现象频发。2002年《医疗事故处理条例》第50条首次明确“精神损害抚慰金”作为医疗事故赔偿的项目之一，但将其限定在“医疗事故”这一行政认定框架下，未能覆盖非医疗事故但构成医疗侵权的情形。直至2021年《民法典》实施，精神损害抚慰金的法律基础得以彻底夯实。其中，第1183条明确规定“侵害自然人人身权益造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿”，为医疗损害中的精神损害赔偿提供了普适性法律依据；第1218条则进一步规定“患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构或者其医务人员有过错的，法律渊源：从分散规定到体系化构建由医疗机构承担赔偿责任”，确立了医疗损害赔偿的过错责任原则。此外，《最高人民法院关于确定民事侵权精神损害赔偿责任若干问题的解释》（以下简称《精神损害赔偿解释》）第8条明确将“侵害他人身体健康”导致的精神损害纳入赔偿范围，第17条更是直接规定“受害方在医疗损害中主张精神损害抚慰金的，人民法院应当依法予以支持”。这一系列法律规定共同构建了医疗损害精神损害抚慰金的“金字塔”式法律体系：以《民法典》为基石，以《精神损害赔偿解释》为细化，辅以《医师法》《基本医疗卫生与健康促进法》等特别法中的医疗行为规范，为司法实践提供了清晰的法律指引。性质界定：抚慰、补偿与惩罚功能的统一在医疗损害赔偿中，精神损害抚慰金的性质并非单一功能，而是“抚慰—补偿—惩罚”三重功能的有机统一。性质界定：抚慰、补偿与惩罚功能的统一抚慰功能：填补精神痛苦的“心灵慰藉”精神损害的核心是受害人因侵权行为产生的精神痛苦，如焦虑、抑郁、恐惧、绝望等负面情绪，甚至导致精神障碍。金钱本身无法直接消除痛苦，但通过物质补偿，受害人可以获得心理上的慰藉，如用于心理咨询、康复治疗或改善生活条件，从而间接缓解精神痛苦。例如，在笔者曾处理的一起案例中，患者因医院过错导致失明，法院判决的精神损害抚慰金部分被用于购买盲人辅助设备并接受心理疏导，患者反馈“这笔钱让我觉得没有被世界抛弃，重新有了面对生活的勇气”。性质界定：抚慰、补偿与惩罚功能的统一补偿功能：平衡财产与非财产损失的“价值标尺”医疗损害中，精神损害往往与财产损失（如医疗费、误工费）相伴而生，但精神损害本身具有“非财产性”，难以用金钱直接衡量。抚慰金通过法律拟制的方式，将无形的痛苦转化为有形的补偿，实现对受害人整体损失的全面填补。值得注意的是，补偿并非“等价交换”，而是基于公平原则，在考虑侵权人过错程度、损害后果等因素后，给予受害人合理的经济补偿。性质界定：抚慰、补偿与惩罚功能的统一惩罚功能：警示医疗机构的“行为约束”虽然精神损害抚慰金主要针对受害人，但其对医疗机构亦具有一定的警示作用。当医疗机构因过错需承担高额精神损害赔偿责任时，将促使其加强医疗质量管理、规范诊疗行为、履行告知义务，从而降低医疗损害风险。这种“经济约束”间接推动了医疗服务水平的提升，最终惠及全体患者。03医疗损害精神损害抚慰金的构成要件：法定要件的严格适用医疗损害精神损害抚慰金的构成要件：法定要件的严格适用精神损害抚慰金的成立并非主观臆断，而是必须满足法律规定的构成要件。结合《民法典》及相关司法解释，医疗损害精神损害抚慰金的构成要件可归纳为“四要件说”，即医疗侵权行为成立、精神损害后果实际发生、医疗行为与精神损害之间存在因果关系、医疗机构存在主观过错。医疗侵权行为的成立：违法性与过错的双重前提违法性：违反医疗法律、法规、规章或诊疗规范医疗侵权行为的违法性，是指医疗机构或医务人员违反了保护患者权益的法律规定。具体包括：-法律层面：《民法典》第1222条规定的“推定过错情形”（如隐匿或者拒绝提供与纠纷有关的病历资料、遗失、伪造、违法销毁病历资料）可直接推定行为违法；-法规层面：《医疗事故处理条例》《医疗机构管理条例》等行政法规对医疗机构执业规则、病历管理、告知义务等作出的强制性规定；-规章与诊疗规范层面：国家卫健委发布的《病历书写基本规范》《临床技术操作规范》等行业标准，以及各专科的诊疗指南（如《急性心肌梗死诊断和治疗指南》）。例如，某医生在未取得患者知情同意的情况下实施手术，即使手术本身成功，但因违反《民法典》第1219条“医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医疗措施”的规定，仍构成侵权行为。医疗侵权行为的成立：违法性与过错的双重前提过错：故意或过失的主观状态过错是侵权责任的归责原则核心，在医疗损害中表现为医疗机构或医务人员的“故意”或“过失”。-故意：医务人员明知其行为会造成患者损害，仍希望或放任损害发生。例如，某医生因与患者个人恩怨，故意开错处方导致患者药物中毒，属于故意侵权，精神损害抚慰金通常较高；-过失：医务人员违反注意义务，对损害的发生应当预见但因疏忽大意未预见，或者已经预见但轻信能够避免。医疗过失的判断标准是“当时的医疗水平”，即以同级别医疗机构、同专业医务人员在相同情形下的诊疗水平为基准。例如，基层医院在接诊胸痛患者时，未进行心电图检查即按“胃炎”处理，导致急性心梗延误治疗，若三甲医院在同等情况下会进行该检查，则构成过失。医疗侵权行为的成立：违法性与过错的双重前提过错：故意或过失的主观状态值得注意的是，医疗行为具有高风险性，并非所有损害结果都构成侵权。《民法典》第1224条明确规定了“不承担责任的情形”（如患者不配合诊疗、限于当时的医疗水平难以诊疗），这些情形下，即使存在精神损害，医疗机构亦不承担赔偿责任。精神损害后果的实际发生：“严重精神损害”的认定门槛精神损害抚慰金的以“损害后果的实际发生”为前提，且需达到“严重程度”。根据《精神损害赔偿解释》第1条，“严重精神损害”是指受害人因侵权行为导致的精神障碍（如抑郁症、焦虑症、创伤后应激障碍等）或精神痛苦达到严重影响正常生活的程度。精神损害后果的实际发生：“严重精神损害”的认定门槛损害后果的表现形式-直接精神损害：患者自身因医疗损害遭受的精神痛苦。例如，患者因手术失误导致器官缺失，产生“身体完整性被破坏”的羞耻感、自卑感；患者因误诊错过最佳治疗时机，陷入对死亡的恐惧与绝望；-间接精神损害：患者近亲属因患者损害遭受的精神痛苦。根据《精神损害赔偿解释》第7条，近亲属包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。例如，产妇因医疗过错导致新生儿死亡，父母承受丧子之痛，可主张精神损害抚慰金；未成年人因医疗损害致残，父母因长期护理产生的焦虑、抑郁，亦属于间接精神损害。精神损害后果的实际发生：“严重精神损害”的认定门槛“严重精神损害”的认定标准司法实践中，“严重精神损害”的认定需结合以下因素综合判断：-损害的持续性：精神痛苦是否长期存在（如持续6个月以上），而非短暂的情绪波动；-损害的严重程度：是否导致受害人精神障碍（需有司法精神病鉴定意见支持），或严重影响其工作、生活、社交（如无法正常上班、家庭关系破裂、社交回避）；-是否有客观证据佐证：如医院的诊断证明（诊断为抑郁症、焦虑症等）、心理咨询记录、司法精神病鉴定报告、证人证言（家属、同事描述受害人精神状态变化）等。例如，某患者因医疗过错导致瘫痪，后经司法精神病鉴定诊断为“重度抑郁伴自杀倾向”，且长期接受心理治疗，法院认定其精神损害达到“严重程度”；而某患者因医疗延误多住院1周，虽有情绪不满，但未出现精神障碍，亦不影响正常生活，则不构成“严重精神损害”。医疗行为与精神损害之间的因果关系：法律上的相当性判断因果关系是连接侵权行为与损害后果的桥梁，在医疗损害中，因果关系的认定尤为复杂，需区分“事实因果关系”与“法律因果关系”。1.事实因果关系：若无该医疗过错，损害通常不会发生事实因果关系的判断采用“但书原则”（“but-for”test），即“若无医疗过错，患者的精神损害是否不会发生”。例如，患者因医生未做必要的检查导致误诊，若医生履行检查义务，患者可及时治疗，避免身体损害及后续精神痛苦，则医疗过错与精神损害之间存在事实因果关系。医疗行为与精神损害之间的因果关系：法律上的相当性判断法律因果关系：相当因果关系的适用在医疗损害中，直接认定事实因果关系往往困难（如患者自身基础疾病与医疗过错共同导致损害），因此需采用“相当因果关系”理论，即“医疗行为作为损害发生的适当条件，增加了损害发生的客观可能性”。具体而言，需满足：-条件的“适当性”：医疗行为是损害发生的必要条件；-可能性的“增加性”：该行为实质性地增加了损害发生的风险。例如，患者因高血压就诊，医生未告知其需低盐饮食，导致患者食用高盐食物后脑出血，遗留偏瘫。若医生履行告知义务，患者通常会调整饮食，降低脑出血风险，则医疗过错（未告知）与脑出血（导致精神损害）之间存在相当因果关系。主观过错的认定：注意义务违反的核心地位医疗损害中的主观过错，本质上是医疗机构或医务人员违反了“注意义务”。注意义务的内容包括“诊疗义务”和“告知义务”，是判断过错的核心标准。主观过错的认定：注意义务违反的核心地位诊疗义务：基于医疗专业标准的谨慎义务诊疗义务要求医务人员在诊疗过程中，遵循诊疗规范、合理检查、合理治疗、合理用药。具体包括：-初诊义务：对患者病情进行全面、必要的检查，避免遗漏关键诊断；-会诊义务：对疑难、危重患者及时申请会诊，不得擅自处置；-转诊义务：对超出本院诊疗能力的患者，及时告知并协助转诊；-抢救义务：对急危患者采取紧急措施，不得拒绝推诿。例如，某患者因腹痛就诊，接诊医生未行血常规、B超等检查，仅凭主诉诊断为“胃炎”，次日患者因急性阑尾炎穿孔手术，若医生履行初诊义务，可避免穿孔及后续精神痛苦，则医生违反诊疗义务，存在过错。主观过错的认定：注意义务违反的核心地位告知义务：患者知情同意权的程序保障告知义务是医疗过错认定中的高频问题，要求医务人员向患者说明病情、医疗措施、医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。特殊情况下（如抢救、无法取得患者意见），可向患者近亲属说明并取得同意。告知义务的违反，不仅可能导致医疗行为本身违法，还可能直接引发患者的精神痛苦。例如，某医生在为患者进行子宫肌瘤手术时，擅自切除卵巢，未告知患者卵巢切除可能导致提前绝经及精神情绪变化，患者术后出现更年期综合征伴抑郁，法院认定医生违反告知义务，需承担精神损害赔偿责任。04医疗损害精神损害抚慰金的认定标准：司法实践中的考量维度医疗损害精神损害抚慰金的认定标准：司法实践中的考量维度在满足构成要件的基础上，如何认定精神损害抚慰金的具体数额，是司法实践中的核心难题。我国法律未设定统一的赔偿标准，而是赋予法官“自由裁量权”，但需遵循《精神损害赔偿解释》第5条规定的考量因素，并结合医疗损害的特点综合判断。法定考量因素：法律明示的裁量基准《精神损害赔偿解释》第5条规定，确定精神损害抚慰金需考虑以下因素：法定考量因素：法律明示的裁量基准侵权人的过错程度过错程度是决定赔偿数额的首要因素，分为故意、重大过失、一般过失三个等级：-故意：医疗机构或医务人员明知行为违法且会造成损害，仍积极实施或放任结果发生。例如，伪造病历、故意使用不合格医疗器械，赔偿数额通常较高（实践中可达数十万元）；-重大过失：医疗机构或医务人员违反基本诊疗规范，对损害的发生存在重大疏忽。例如，对急危患者未采取抢救措施、手术中遗留纱布等，赔偿数额次之；-一般过失：医疗机构或医务人员违反一般诊疗规范，但未达到重大程度。例如，病历书写不规范但未影响诊疗、轻微的告知不完全，赔偿数额相对较低。法定考量因素：法律明示的裁量基准损害后果的严重程度损害后果的严重程度包括身体损害的严重程度（如死亡、残疾、功能障碍）及精神损害的严重程度（如精神障碍类型、持续时间、对生活的影响）。例如：1-死亡患者近亲属的抚慰金通常高于残疾患者（因死亡带来的精神痛苦更剧烈）；2-患者因医疗过错植物人状态，抚慰金高于轻微功能障碍（因植物人状态伴随长期痛苦及家庭负担）；3-患者因医疗过错导致自杀倾向，抚慰金高于仅有情绪低落（因损害后果危及生命）。4法定考量因素：法律明示的裁量基准侵权人的经济能力侵权人的经济能力主要指医疗机构的规模、盈利状况及赔偿能力。例如，三甲医院与基层医院、公立医院与私立医院在相同过错程度下，赔偿数额可能有所差异，但需避免“以贫富论赔偿”的误区，核心仍是“填补损害”而非“惩罚”。法定考量因素：法律明示的裁量基准受诉法院所在地平均生活水平精神损害抚慰金需与当地经济发展水平相适应，避免“畸高”或“畸低”。实践中，法院通常参考当地上一年度城镇居民人均可支配收入或农村居民人均纯收入作为基准。例如，2023年北京法院审理的医疗损害案件，精神损害抚慰金一般不超过10万元；而云南等西部地区，可能控制在5万元左右。酌情考量因素：医疗损害的特殊性补充除法定因素外，医疗损害精神损害抚慰金的认定还需结合医疗领域的特殊性，考虑以下酌情因素：酌情考量因素：医疗损害的特殊性补充医患双方的过错比例若患者对损害的发生存在过错（如隐瞒病史、不配合治疗），可减轻医疗机构的责任，从而减少精神损害抚慰金。例如，患者因隐瞒药物过敏史导致过敏休克，医院虽抢救及时但仍遗留后遗症，法院认定患者承担30%责任，医院承担70%责任，抚慰金按责任比例扣减。酌情考量因素：医疗损害的特殊性补充医疗行为的紧急性与抢救措施在紧急情况下（如院前急救、急诊抢救），医务人员因时间紧迫可能简化某些程序（如未完全履行告知义务），若抢救措施符合诊疗规范，可适当减轻赔偿责任。例如，某车祸患者被送医时已昏迷，医生为挽救生命直接手术，术后患者遗留残疾，但因抢救紧急且措施得当，法院酌情降低抚慰金数额。酌情考量因素：医疗损害的特殊性补充医疗损害的修复可能性若医疗损害可通过后续治疗（如康复训练、心理干预）得到改善，精神痛苦可逐步缓解，抚慰金数额可适当降低；反之，若损害不可逆（如永久性残疾、死亡），抚慰金数额应较高。例如，患者因医疗过错导致面瘫，可通过整容手术改善，抚慰金低于面部神经永久损伤的患者。特殊情形的处理：类型化案件的裁判规则针对医疗损害中的特殊情形，司法实践已形成相对成熟的裁判规则：特殊情形的处理：类型化案件的裁判规则死亡患者近亲属的赔偿范围与顺位患者死亡后，精神损害抚慰金的赔偿主体为近亲属，且需考虑赔偿顺位：-第一顺位：配偶、父母、子女；-第二顺位：兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。若存在多个第一顺位近亲属，抚慰金原则上由其均分；若部分近亲属放弃权利，不影响其他权利人主张。赔偿范围包括“丧亲之痛”的精神痛苦，如配偶的孤独感、父母的晚年失子之痛、子女的成长缺失等。特殊情形的处理：类型化案件的裁判规则未成年人或精神病人的精神损害赔偿未成年人或精神病人因认知能力限制，对精神痛苦的感知与表达可能存在障碍，但其身体权、健康权受侵害时，仍可主张精神损害抚慰金。例如，某医院因过错导致新生儿脑瘫，虽新生儿无法表达痛苦，但其身体功能障碍将伴随一生，法院支持其主张高额抚慰金；精神病人因医疗过错导致病情加重，法定代理人可代为主张抚慰金。特殊情形的处理：类型化案件的裁判规则医疗美容领域的精神损害赔偿医疗美容与医疗诊疗存在区别，其核心在于“改善容貌”而非“治疗疾病”，但若因医疗美容过错导致“容貌毁损”（如手术失败、感染留疤），患者可主张精神损害抚慰金。实践中，法院会重点考量“容貌毁损”对患者社交、心理的影响程度，例如，面部疤痕对患者自信心的影响远大于隐蔽部位疤痕。05医疗损害精神损害抚慰金的计算方式与赔偿范围计算方式的司法实践：从“抽象标准”到“具体方法”我国法律未规定精神损害抚慰金的固定计算公式，但司法实践中已形成“基准+浮动”的计算方法：计算方式的司法实践：从“抽象标准”到“具体方法”基准数额的确定01基准数额是指“不考虑浮动因素”的基础赔偿金额，通常根据当地生活水平及损害后果严重程度设定：02-死亡：基准一般为当地居民人均可支配收入的5-10倍；03-残疾：根据残疾等级（1-10级），基准一般为居民人均可支配收入的3-8倍（1级残疾最高，10级最低）；04-未造成残疾但导致严重精神痛苦：基准一般为居民人均可支配收入的1-3倍。05例如，某地2023年城镇居民人均可支配收入为7万元，死亡患者的抚慰金基准为35万-70万元，一级残疾患者基准为21万-56万元。计算方式的司法实践：从“抽象标准”到“具体方法”浮动因素的调整在基准数额基础上，根据前述“过错程度、损害后果、经济能力、生活水平”等法定因素及“过错比例、紧急性、修复可能性”等酌情因素进行浮动：-过错程度高（如故意）：在基准上浮30%-50%；-损害后果严重（如植物人）：在基准上浮50%-100%；-经济能力弱（如基层医院）：在基准下调10%-30%；-患者有过错：按过错比例扣减。计算方式的司法实践：从“抽象标准”到“具体方法”参考案例与指导性案例最高人民法院及各地高院发布的指导性案例，为同类案件提供了重要参考。例如：-“齐二药案”中，患者因使用假药导致肾衰竭，法院综合考虑侵权人故意、损害后果严重性，判决精神损害抚慰金20万元；-“北京某医院误诊案”中，患者因误诊延误治疗导致乳腺癌晚期，法院判决精神损害抚慰金15万元，参考了当地生活水平及患者后续治疗痛苦。赔偿范围的具体界定：直接损害与间接损害的覆盖医疗损害精神损害抚慰金的赔偿范围，包括“直接精神损害”和“间接精神损害”两部分：赔偿范围的具体界定：直接损害与间接损害的覆盖直接精神损害：患者自身的赔偿请求权01患者因医疗损害遭受的精神痛苦，有权主张抚慰金，赔偿范围包括：02-因身体痛苦引发的精神痛苦（如术后剧痛导致的焦虑）；03-因身体功能障碍导致的精神痛苦（如截肢后的自卑、社交恐惧）；04-因生命健康权受侵害对未来的恐惧（如癌症患者对死亡的绝望）。赔偿范围的具体界定：直接损害与间接损害的覆盖间接精神损害：近亲属的赔偿请求权STEP4STEP3STEP2STEP1近亲属因患者损害遭受的精神痛苦，可主张抚慰金，但需满足“近亲属身份”及“损害后果严重”的条件：-配偶：主要赔偿夫妻共同生活体被破坏的痛苦（如丧失伴侣的孤独感、家庭支柱缺失的压力）；-父母：主要赔偿子女被抚养、被照料权利丧失的痛苦（如白发人送黑发人的痛苦、晚年失子的无助）；-子女：主要赔偿父母关爱缺失、成长环境变化的痛苦（如未成年子女失去父母的抚养、成年子女失去精神依托）。赔偿范围的具体界定：直接损害与间接损害的覆盖相关费用的支持精神损害抚慰金是否包括“因精神损害产生的合理费用”（如心理咨询费、精神治疗费、精神类药物费用），司法实践中存在争议。但根据《民法典》第1183条“造成严重精神损害的，被侵权人有权请求精神损害赔偿”，精神损害抚慰金本身已包含对相关费用的补偿，受害人另行主张需提供证据证明费用的“必要性”与“合理性”。例如，患者因医疗过错导致抑郁症，医院开具的心理咨询费发票、购药凭证，可作为赔偿数额的参考。与其他赔偿项目的协调：避免重复计算与遗漏医疗损害赔偿包括“财产损害赔偿”和“精神损害赔偿”两大类，精神损害抚慰金需与其他项目协调，避免重复计算或遗漏：与其他赔偿项目的协调：避免重复计算与遗漏与残疾赔偿金、死亡赔偿金的关系残疾赔偿金、死亡赔偿金属于“财产损害赔偿”，是对受害人未来收入损失或近亲属扶养损失的补偿；精神损害抚慰金属于“非财产损害赔偿”，是对精神痛苦的抚慰。二者性质不同，可同时主张，但需注意“总额限制”，即精神损害抚慰金一般不超过残疾赔偿金、死亡赔偿金的30%-50%（特殊情况下可适当提高）。与其他赔偿项目的协调：避免重复计算与遗漏与医疗费、误工费等的关系医疗费、误工费等是对实际财产损失的填补，与精神损害抚慰金不存在重叠，可分别主张。例如，患者因医疗过错产生10万元医疗费、5万元误工费，同时因精神痛苦主张8万元精神损害抚慰金，法院可全额支持。与其他赔偿项目的协调：避免重复计算与遗漏与违约责任的关系若患者以“医疗服务合同纠纷”起诉，主张精神损害抚慰金，法院需审查是否同时构成“侵权”。根据《民法典》第186条“侵权责任与违约责任竞合”的规定，受害人只能选择一种请求权基础，若选择侵权责任，可主张精神损害抚慰金；若选择违约责任，则不能主张（除非合同中明确约定违约精神损害赔偿）。06医疗损害精神损害抚慰金制度实践中的问题与完善路径当前实践中的困境：理论认知与司法现实的落差尽管我国医疗损害精神损害抚慰金制度已初步建立，但在实践中仍面临诸多困境：当前实践中的困境：理论认知与司法现实的落差“严重精神损害”认定标准模糊《精神损害赔偿解释》未明确“严重精神损害”的具体情形，导致法官自由裁量权过大，同案不同判现象普遍。例如，同样是医疗过错导致患者焦虑，有的法院认定构成严重精神损害，有的法院则认定未达到严重程度。当前实践中的困境：理论认知与司法现实的落差鉴定机制不完善：精神损害鉴定的“可信度危机”精神损害的认定高度依赖专业鉴定，但目前我国缺乏统一的医疗精神损害鉴定标准，鉴定机构资质参差不齐，鉴定意见往往主观性强。例如，有的鉴定机构仅凭患者自述就出具“中度抑郁”的鉴定意见，缺乏客观检查依据，导致双方当事人对鉴定结果争议较大。当前实践中的困境：理论认知与司法现实的落差赔偿执行难：医疗机构“赔不起”与患者“拿不到”的矛盾部分基层医疗机构因经济能力有限，即使法院判决高额精神损害抚慰金，也无力执行；而患者因维权成本高（时间、金钱、精力），即使胜诉也可能无法实际获得赔偿，加剧了医患矛盾。完善建议：构建“法律—制度—实践”三位一体的保障体系针对上述困境，需从立法、司法、制度三个层面完善医疗损害精神损害抚慰金制度：完善建议：构建“法律—制度—实践”三位一体的保障体系立法层面：细化“严重精神损害”的认定标准1建议通过司法解释或指导性案例，明确“严重精神损害”的具体情形，例如：2-导致司法精神病鉴定机构认定的精神障碍（如抑郁症、焦虑症、PTSD等）；5通过列举式规定，为法官提供清晰的裁量指引，减少同案不同判。4-因医疗损害导致患者自杀、自残或存在明显的自杀倾向。3-精神痛苦持续6个月以上，且严重影响工作、生活或家庭关系；完善建议：构建“法律—制度—实践”三位一体的保障体系司法层面：建立专门的精神损害鉴定与裁判规则-完善鉴定机制：由司法行政部门联合卫健委、精神病学会制定《医疗精神损害鉴定标准》，明确鉴定程序（如面谈、心理测评、客观检查）、鉴定人员资质（同时具备医学与精神病专业知识）、鉴定意见的审查标准（如是否结合病历、证人证言等）；-强化裁判说理：要求法院在判决中详细说明精神损害抚慰金数额的计算依据（如基准数额如何确定、浮动因素如何考量），增强裁判的可接受性。完善建议：构建“法律—制度—实践”三位一