皮肤慢性溃疡的临床诊疗与综合管理

汇报人:xxxx2025年11月04日皮肤慢性溃疡的临床诊疗与综合管理CONTENTS目录01

皮肤慢性溃疡概述02

病因与发病机制03

临床表现与分型04

诊断与评估体系05

西医治疗策略CONTENTS目录06

中医治疗特色07

预防与护理管理08

典型病例分享09

研究进展与展望皮肤慢性溃疡概述01定义与病程特点皮肤慢性溃疡的定义皮肤慢性溃疡是指皮肤表面持续不愈合的开放性伤口，通常持续超过6周。2周以上创面未愈合者为慢性皮肤溃疡，1月以上未愈合者为慢性难愈性皮肤溃疡，属于中医“顽疮”“臁疮”等范畴。病程迁延性特征病程长、难以治愈是其显著特点，常持续数月至数年，如病例显示患者左侧足部皮肤破溃、流脓达20+年，长期不愈严重影响患者生活质量，并增加治疗难度与经济负担。进行性发展表现随病情进展，溃疡面积逐渐扩大、深度加深，边缘不规则，可从初期红斑硬结发展为溃烂、流脓，甚至累及骨骼肌肉，如出现慢性骨髓炎、组织坏死等并发症，还可能增加癌变风险。临床分类与病理特征按病因学分类主要包括静脉性溃疡（如静脉曲张性溃疡）、动脉性溃疡（如动脉闭塞硬化性溃疡）、糖尿病性溃疡、压力性溃疡（压疮）、创伤性溃疡（含放射性溃疡）及神经性溃疡等类型。按临床表现分类根据溃疡大小、深度、边缘形态及分泌物特征可分为不同级别，如轻度（面积小、边缘规则）、中度（面积较大伴疼痛出血）、重度（大面积、深达肌肉骨骼伴感染）。核心病理机制贯穿"虚、瘀、腐"三要素：虚指气血不足致组织失养，瘀为气血瘀阻经络妨碍修复，腐为坏死组织及感染产物阻碍愈合，三者动态影响创面修复进程。组织病理学特征典型表现为溃疡底部坏死组织覆盖，肉芽组织水肿或苍白，伴炎症细胞浸润；慢性期可见血管壁增厚、血栓形成及神经末梢损伤，上皮再生能力显著降低。流行病学与高发人群分布全球及我国发病率概况

皮肤慢性溃疡是全球范围内的常见病、多发病，尤其在中老年人群中发病率较高。在我国，其总体发病率约为1.5%-3%，且呈现出随年龄增长而升高的趋势，严重影响患者生活质量并带来较重医疗负担。主要高发人群特征

老年人由于皮肤组织修复能力下降、免疫功能减弱，是皮肤慢性溃疡的首要高发人群；糖尿病患者因神经病变和血管病变，足部溃疡风险显著增加；长期卧床或行动不便者易发生压力性溃疡（压疮）；肥胖者因皮肤褶皱摩擦和压迫，也增加了慢性溃疡的发病风险。地域与季节分布特点

不同地区由于气候、生活习惯等因素，皮肤慢性溃疡发病率存在差异，寒冷地区冬季因皮肤干燥、血液循环不畅，发病率相对较高；湿热地区则可能因感染因素增加发病风险。此外，长期站立或久坐的职业人群，如教师、售货员等，下肢静脉性溃疡发病率相对较高。病因与发病机制02局部致病因素分析长期机械压力与摩擦骨骼突出部位（如骶尾部、髋部、足跟）长期受压导致局部血液循环障碍，组织缺氧坏死，是压疮形成的主要原因；反复摩擦（如鞋袜不适）可破坏皮肤屏障，诱发或加重溃疡，常见于足部溃疡患者。局部血液循环障碍静脉高压（如静脉曲张）导致血液回流受阻，组织淤血缺氧，代谢产物堆积，易引发静脉性溃疡；动脉供血不足（如动脉硬化）使肢体远端缺血，轻微外伤即可导致动脉性溃疡，疼痛剧烈且愈合困难。神经功能障碍糖尿病周围神经病变、截瘫等导致皮肤感觉减退或丧失，患者无法感知外伤或压力，易出现神经性溃疡，常伴足部畸形、压力分布异常，增加溃疡风险。感染与慢性炎症金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌等细菌感染破坏组织，延缓愈合；溃疡局部长期炎症反应导致炎症介质释放，阻碍肉芽组织生长，形成“感染-炎症-组织坏死”恶性循环。创伤与组织损伤外伤清创不彻底、烧伤后瘢痕组织血运差、放射性治疗后血管闭塞等，均可导致创伤性或放射性溃疡；开放性骨折合并骨外露和感染易发展为慢性骨髓炎相关溃疡。全身高危因素探讨

基础疾病影响糖尿病患者因高血糖导致神经病变和血管问题，足部溃疡风险显著增加；动脉粥样硬化引发外周动脉供血不足，轻微外伤即可诱发难愈性溃疡。

营养不良作用蛋白质摄入不足会阻碍胶原蛋白合成，影响肉芽组织生长；维生素C缺乏导致伤口愈合延迟，锌元素缺乏降低免疫功能，增加感染风险。

年龄相关衰退老年人皮肤修复能力下降，免疫功能减弱，伤口愈合速度较年轻人减缓30%-50%；长期卧床者骨骼突出部位易因压力、摩擦力及剪切力形成压疮。

系统性疾病干扰贫血导致组织缺氧，肝肾功能不全影响代谢废物排出，恶性肿瘤及自身免疫性疾病（如系统性红斑狼疮）均会显著抑制正常组织修复机制。

药物与治疗影响长期使用激素类药物或免疫抑制剂会抑制炎症反应和细胞增殖；放射治疗后组织因血管闭塞失去再生能力，易形成放射性慢性溃疡。病理生理机制：虚瘀腐相互作用

“虚”为发病之本虚指正气不足，包括气虚、血虚、阴虚、阳虚等，是慢性皮肤溃疡发生发展的内在基础。老年人、糖尿病患者等因气血亏虚，肌肤失养，易致溃疡久不愈合。

“瘀”为核心病理环节瘀即气血瘀滞，经络不通，导致局部组织缺血缺氧，新血不生，脓腐不尽，是疮面难愈的关键因素。如静脉曲张性溃疡因静脉回流不畅，瘀血阻络而发病。

“腐”为标实之象腐指热毒炽盛，血肉腐败，表现为溃疡面脓水浸淫、腐肉不去。瘀久化火，热盛肉腐，形成恶性循环，阻碍创面修复，如感染性溃疡可见大量脓性分泌物。

三者动态演变与相互影响虚可致瘀，瘀久生腐，腐又耗伤正气，加重虚损，三者互为因果。早期多以“腐”“瘀”为主，后期以“虚”“瘀”为要，贯穿溃疡全程，影响愈合进程。临床表现与分型03典型症状与体征01局部皮肤表现皮肤慢性溃疡典型表现为开放性创面，持续超过6周不愈合，边缘多不规则，底部可见坏死组织、脓性或血性分泌物，周围皮肤可出现红肿、色素沉着或湿疹样改变。02疼痛与感觉异常患者常伴不同程度疼痛，动脉性溃疡疼痛剧烈，尤其夜间或抬高患肢时加重；神经性溃疡可出现感觉减退或麻木；压力性溃疡受压时疼痛明显，解压后稍缓解。03分泌物与气味溃疡进展期分泌物增多，感染性溃疡可伴脓性分泌物及恶臭，由腐败菌分解坏死组织产生；糖尿病足溃疡分泌物较稀薄，静脉性溃疡分泌物多为淡黄色浆液性。04伴随体征长期不愈的溃疡可伴肉芽组织增生，若肉芽色暗淡不鲜、脓水清稀提示正虚血瘀证；合并感染时局部皮肤温度升高、触痛明显；静脉曲张性溃疡常伴下肢曲张静脉团及浮肿。中医辨证分型特征

01湿热毒蕴证（炎症急性发作期）局部痒痛兼作，疮面腐肉较多，脓水浸淫或秽臭难闻，疮周皮肤漫肿灼热。可伴恶寒发热，口干苦，小便黄赤，大便秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉数。

02湿热瘀阻证（炎症缓解期）局部破溃，疮面腐肉未脱，脓水淋漓。可伴口干，口苦，小便黄赤，大便秘结，舌质偏红，舌苔薄黄腻，脉数。

03正虚血瘀证（肉芽组织增生与组织重建期）疮面腐肉已尽，肉芽色暗淡不鲜，脓水清稀，新肌难生或不生。可伴神疲乏力，舌质淡或有瘀斑，舌苔薄，脉细。常见并发症及其危害

感染扩散：蜂窝织炎与败血症慢性溃疡若未妥善处理，细菌可侵入周围组织引发蜂窝织炎，表现为局部红、肿、热、痛加剧；严重时细菌入血导致败血症，出现高热、寒战，甚至危及生命。

组织坏死与深层结构损伤溃疡部位长期血流不畅，可导致局部组织坏死，形成更深的溃疡或窦道，严重时可累及肌肉、肌腱乃至骨骼，引发骨髓炎，增加治疗难度及致残风险。

癌变风险：鳞状细胞癌的潜在威胁长期未愈合的慢性溃疡（尤其是病程超过10年者）可能发生恶性转化，最常见为鳞状细胞癌，表现为溃疡边缘不规则增生、质地变硬、反复出血，需通过病理活检确诊。

全身状况恶化与器官负担加重慢性溃疡长期不愈伴随的感染、渗出及疼痛，可导致患者贫血、低蛋白血症、电解质紊乱，细菌毒素经血液循环影响心、肝、肾等重要器官功能，降低生活质量，甚至缩短生存期。诊断与评估体系04临床检查方法与操作规范

视觉检查要点通过肉眼观察溃疡的大小、深度、边缘形态（规则/不规则）及分泌物性质（脓性/血性/恶臭），初步判断溃疡性质及感染情况。

组织活检操作规范在溃疡边缘或基底部取小块组织样本，进行病理检查以明确溃疡类型及排除癌变风险，操作需严格无菌，避免损伤健康组织。

分泌物与血液培养采集溃疡分泌物或血液样本进行细菌/真菌培养及药敏试验，指导抗生素合理使用，培养前需清洁创面，避免污染。辅助检查技术应用

影像学检查技术利用X光、CT或MRI等影像学技术，可观察溃疡深度、范围及周围组织情况，明确是否存在骨骼、肌腱暴露或骨髓炎等并发症。

实验室检测项目通过血液、组织样本分析，检测感染指标（如白细胞计数、C反应蛋白）和炎症因子，评估溃疡的严重程度及全身状况。

微生物培养与药敏试验对溃疡部位分泌物进行细菌或真菌培养，确定病原体类型，并进行药敏试验，指导抗生素等药物的合理使用，提高治疗针对性。鉴别诊断要点与流程

溃疡形态与边缘特征分析通过观察溃疡深度、大小、边缘整齐度及基底颜色鉴别类型。静脉性溃疡多位于小腿中下1/3内侧，边缘不规则伴色素沉着；动脉性溃疡常见于足趾，边缘清晰、底部苍白；糖尿病足溃疡多伴神经病变，创面深且分泌物恶臭。

病史与症状采集要点重点询问溃疡起始时间（超过6周为慢性）、疼痛特点（动脉性溃疡静息痛明显，静脉性溃疡站立时加重）、既往史（糖尿病史、静脉曲张史、外伤史等）及全身症状（如糖尿病患者多饮多食多尿，压疮患者长期卧床）。

实验室与辅助检查策略微生物培养明确感染病原体（如金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌）；组织活检排除癌变及特殊感染；血管超声/造影评估动静脉血流（静脉性溃疡可见静脉反流，动脉性溃疡提示动脉狭窄）；神经电生理检查判断糖尿病神经病变。

多维度鉴别诊断流程第一步：根据部位和诱因初步分类（如受压部位考虑压疮，下肢考虑血管性或糖尿病性）；第二步：结合形态特征与症状缩小范围；第三步：通过实验室检查与影像学检查确诊病因；第四步：排除系统性疾病（如自身免疫病、恶性肿瘤）及特殊类型溃疡（放射性、化学性）。西医治疗策略05药物治疗方案优化抗生素精准使用策略针对感染性溃疡，依据细菌培养及药敏试验结果选择敏感抗生素，如头孢类或青霉素类，避免经验性用药导致耐药性。对铜绿假单胞菌感染，可联合使用氨基糖苷类药物增强疗效。生长因子个体化应用根据溃疡分期调整生长因子类型：增殖期优先使用血小板衍生生长因子(PDGF)促进肉芽组织形成；上皮化阶段可联用表皮生长因子(EGF)加速创面覆盖。糖尿病性溃疡建议联合胰岛素局部湿敷以提高生长因子活性。中药外用制剂规范方案湿热毒蕴证选用八二丹提脓祛腐，每日换药1次；正虚血瘀证改用生肌散联合复黄生肌愈创油，采用煨脓长肉法保持创面湿润。对骨肌腱暴露创面，先用九一丹蚕食清创，待肉芽组织覆盖后改用补虚化瘀生肌中药。全身用药协同管理合并静脉性溃疡者，口服迈之灵片改善静脉回流，剂量为300mg/次，每日2次；疼痛评分≥4分时，短期联用非甾体抗炎药(如塞来昔布200mg/d)，避免长期使用掩盖感染进展。糖尿病患者需将糖化血红蛋白控制在7%以下以保障药物疗效。外科手术治疗技术

清创术：清除坏死组织，促进肉芽生长外科医生通过手术清除溃疡周围的坏死组织及异物，减少感染源，为新鲜肉芽组织生长创造条件。操作需遵循无菌原则，避免过度清创损伤健康组织，常用于感染性溃疡或有坏死组织的创面。

皮肤移植：覆盖大面积创面，加速愈合对于大面积慢性溃疡，采用自体或异体皮肤移植覆盖创面。自体皮肤移植成活率高，如刃厚网状植皮适用于肉芽组织新鲜的创面；异体皮肤移植可暂时覆盖，为后续治疗争取时间，常用于严重烧伤或创伤后的溃疡修复。

皮瓣转移术：重建组织，改善局部血运通过转移带有血管蒂的皮瓣，为溃疡区域提供良好血供和组织支撑，适用于合并深部组织缺损或血液循环较差的溃疡。皮瓣可覆盖裸露的骨质、肌腱，促进创面愈合，常用于糖尿病足、压疮等难治性溃疡的修复。物理与辅助治疗进展

高压氧治疗技术革新新型多人舱体结合智能化氧浓度监控系统，实现精准给氧（2-3ATA压力），促进溃疡区血氧分压提升3-5倍，加速肉芽组织血管化，临床数据显示糖尿病足溃疡愈合率提高40%以上。

智能负压伤口治疗系统可调式负压（-50至-200mmHg）与温湿度传感反馈技术结合，实时监测创面渗出量并自动调节吸力，配合生物相容性海绵敷料，较传统VSD治疗周期缩短25%，感染风险降低30%。

光电联合治疗方案低强度激光（635nm）与脉冲射频技术协同应用，前者促进成纤维细胞增殖（活性提升50%），后者改善局部神经微循环，针对神经性溃疡疼痛缓解率达80%，联合治疗较单一物理治疗愈合速度提高1.8倍。

生物电刺激治疗突破经皮神经电刺激（TENS）与肌电生物反馈结合，通过特定频率电流（200-1000Hz）刺激溃疡周围神经肌肉，促进局部血流增加60%，并激活内源性生长因子释放，适用于长期卧床患者压疮预防及治疗。中医治疗特色06辨证论治原则与方法

辨证论治核心原则中医治疗慢性皮肤溃疡强调辨病与辨证相结合、整体与局部相结合、内治与外治相结合，通过去除"虚、瘀、邪（毒）"关键因素，促进创面修复愈合。

常见证型诊断要点分为湿热毒蕴证（炎症急性期，疮面腐肉多、脓水浸淫、恶臭，伴恶寒发热）、湿热瘀阻证（炎症缓解期，腐肉未脱、脓水淋漓，口干口苦）、正虚血瘀证（修复期，肉芽暗淡、新肌难生，神疲乏力）三种证型。

内外合治基本方法内治以清热解毒利湿、益气健脾活血等为法；外治采用祛腐化瘀、补虚生肌药物，如升丹制剂提脓祛腐，生肌散促进组织再生，结合"煨脓法"保持创面湿润环境。

特殊创面处理策略对骨与肌腱暴露创面，采用九一丹、八二丹提脓祛腐，配合"蚕食疗法"逐步清除失活组织，保留健康组织促进肉芽生长；若肉芽组织增生过剩，需用平胬丹或修剪处理以利上皮爬行。外治疗法临床应用

清创术操作规范在消毒环境下彻底清除溃疡内坏死组织、异物及脓性分泌物，动作轻柔避免损伤健康组织，为后续治疗创造条件，同时可采集标本行细菌学和病理学检查。

中药外用制剂应用祛腐阶段可外用升丹制剂如九一丹、八二丹提脓化腐；生肌阶段用生肌散、复黄生肌愈创油等促进肉芽组织生长，实现煨脓祛腐、煨脓长肉的治疗效果。

新型敷料临床选择根据创面情况选用生物敷料（如猪皮、羊膜）保护创面，或药物敷料控制感染、促进愈合；对渗出液多者可用智能敷料，通过调节湿度等加速创面修复进程。

物理治疗技术辅助采用高压氧治疗提高局部血氧浓度，或负压伤口治疗清除分泌物、促进肉芽生长，也可联合微波疗法增强局部血流，作为外治疗法的有效补充手段。内外合治典型案例糖尿病足溃疡案例患者男性，65岁，糖尿病史10年，右足趾溃疡3月不愈，面积2cm×3cm，伴脓性分泌物。采用中药黄连解毒汤内服清热解毒，外用生肌玉红膏祛腐生肌，配合清创术及负压伤口治疗，4周后创面缩小50%，8周完全愈合。静脉性溃疡案例患者女性，58岁，左小腿静脉曲张20年，内踝溃疡5cm×4cm，边缘不规则，色素沉着。予活血化瘀中药内服，外用九一丹提脓祛腐，联合压力治疗，6周后肉芽组织新鲜，行点状植皮术后2周创面封闭，随访3月无复发。压力性溃疡（压疮）案例老年男性，长期卧床，骶尾部Ⅲ期压疮，面积4cm×5cm，深达皮下脂肪。采用煨脓长肉法，外用复黄生肌愈创油保持湿润，配合气垫床减压及营养支持（高蛋白饮食+锌剂补充），12周后创面完全上皮化，组织病理学检查示肉芽组织成熟。创伤性骨髓炎溃疡案例患者男性，35岁，小腿开放性骨折术后感染，形成慢性骨髓炎伴皮肤溃疡，面积6cm×8cm，骨外露。予“蚕食疗法”逐步清除坏死骨组织，外用八二丹提脓化腐，同时内服益气活血中药，待肉芽覆盖骨质后行皮瓣转移术，术后3月创面愈合，肢体功能恢复良好。预防与护理管理07高危人群预防措施糖尿病患者预防要点严格控制血糖水平，定期监测足部感觉与血运，避免赤脚行走及穿过紧鞋袜，每日检查足部有无破损、水疱或感染迹象。长期卧床者压疮预防每2小时翻身一次，使用气垫床或减压垫保护骶尾部、髋部等骨突部位，保持皮肤清洁干燥，避免摩擦与剪切力损伤。老年人群皮肤防护策略加强营养摄入，补充蛋白质与维生素，避免长时间站立或久坐，适度运动促进血液循环，冬季注意皮肤保湿防干燥开裂。静脉曲张患者管理措施穿着医用弹力袜，避免久站久坐，休息时抬高患肢，积极治疗静脉瓣膜功能不全，防止淤积性皮炎进展为溃疡。创面护理操作指南

创面清洁与消毒规范使用生理盐水或温和清洁剂轻柔冲洗创面，去除坏死组织及分泌物；选用碘伏、洗必泰等刺激性小的消毒剂，避免酒精直接涂抹。清洁频率根据渗出量调整，保持创面干燥清洁。

敷料选择与更换原则根据创面大小、深度及渗出量选择敷料：渗液多者选用泡沫或藻酸盐敷料，干性创面宜用油膏类敷料；生物敷料（如猪皮、羊膜）可保护创面并促进修复。一般每1-3天更换1次，渗出液浸透或污染时需立即更换。

感染预防与监测要点严格执行无菌操作，接触创面前后需洗手消毒；定期观察创面有无红肿、异味、脓性分泌物，监测体温及白细胞计数。一旦出现感染迹象，及时留取分泌物培养并遵医嘱使用抗生素。

疼痛与渗液管理技巧采用冷敷或非甾体抗炎药缓解疼痛，避免压迫创面；渗液较多时使用引流条或负压伤口治疗（VSD）促进积液排出，保持创面湿润但不过度浸渍，换药时动作轻柔以减少刺激。营养支持与心理干预

营养需求评估方法通过人体测量学指标（体重、体质指数、皮褶厚度）、生化指标（血清白蛋白、前白蛋白）及膳食调查，全面评估患者营养状况，为个性化营养方案制定提供依据。营养素补充策略增加优质蛋白质（鱼、肉、蛋、奶、豆类）、维生素C、锌等营养素摄入；对进食困难者，采用口服营养补充剂、肠内或肠外营养支持，促进肉芽组织生长和创面愈合。心理压力来源分析患者常因溃疡长期不愈、疼痛、功能障碍及治疗经济负担，产生焦虑、抑郁情绪；社会家庭角色转变及对预后的担忧进一步加重心理压力。心理干预实施方法采用放松训练（深呼吸、渐进性肌肉松弛）、认知行为疗法改善不良认知；通过情绪支持、成功案例分享增强治疗信心，必要时联合家属进行沟通技巧培训，提升患者心理应对能力。典型病例分享08静脉性溃疡诊疗案例病例基本情况

患者男性，65岁，左下肢静脉曲张病史20年，左踝部皮肤破溃、流脓20余年。曾行左下肢大隐静脉曲张手术，术后伤口护理不当导致溃疡反复，逐渐出现创面扩大、出血、渗液、流脓，伴下肢瘙痒、活动障碍。既往有支气管炎病史10余年，否认高血压、糖尿病等慢性病史。临床检查与诊断

入院查体：左侧足部、踝部、小腿下段可见凹陷性肿胀，小腿可见曲张静脉团，足靴区暗黑色色素沉着、湿疹样变。足背部至外踝区可见12cm×19cm皮肤缺损溃疡创面，恶臭，边缘不整齐，可见脓性分泌物、坏死组织及少许肉芽组织，周围皮肤温度升高、触痛明显、感觉减退。左侧足背动脉、胫后动脉未触及搏动。辅助检查：DR提示左侧胫腓骨慢性骨髓炎，下肢血管超声示左侧下肢静脉血栓形成，细菌培养检出多种致病菌。修正诊断：左侧足部皮肤慢性溃疡、左侧小腿静脉曲张、淤积性皮炎、左侧胫腓骨慢性骨髓炎、左侧小隐静脉曲张、左侧下肢静脉血栓形成。治疗方案与实施

治疗采用综合措施：首先进行创面清创，清除坏死组织及感染源，采集细菌学和病理组织标本；随后予以抗生素控制感染，根据药敏试验结果选用敏感抗生素；创面分泌物减少后行负压伤口治疗（VSD）促进肉芽组织生长；待创面条件改善后，计划实施植皮术覆盖创面。同时给予抗凝治疗预防血栓进展，改善下