医院感控管理执行细则

为规范医院感染管理工作，有效预防与控制医院感染，保障医疗质量和患者安全，依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》等法律法规及行业规范，结合本院实际诊疗流程与管理需求，制定本执行细则。本细则适用于本院所有临床、医技、行政后勤科室及工作人员，覆盖医疗活动全流程的感染防控管理。一、组织管理体系（一）医院感染管理委员会由院长担任主任，成员涵盖医务、护理、感控、临床科室、检验科、药剂科等部门负责人。主要职责为审议感控工作规划与制度、协调解决重大感控问题、监督重点项目落实；每季度召开1次工作会议，分析感控形势、部署重点任务。委员会下设感控管理办公室（挂靠感控科），负责决策执行与日常管理。（二）感染管理科作为专职管理部门，按床位数或诊疗量合理配置专职人员（如床位数≥500张时，专职人员不少于3名）。职责包括：制定感控制度与流程并组织实施；开展感染监测、预警与处置；指导临床科室感控工作；组织人员培训与考核；协调多部门感控协作。（三）临床及医技科室感控小组以科主任、护士长为组长，至少设1名感控兼职医师和兼职护士。负责本科室感控措施落实（如日常清洁消毒、手卫生督导、职业防护管理、感染病例上报等）；每月召开1次科室感控会议，分析本科室感染风险并制定改进措施。二、重点环节感染防控（一）手卫生管理设施配置：诊疗区域内按“两床一速干手消毒剂”“每诊疗单元一洗手池”配置，洗手池为非手触式，配备流动水、洗手液（皂）、一次性纸巾或干手器；速干手消毒剂开启后注明启用时间，有效期≤30天（或按产品说明）。执行时机：严格遵循“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前；接触患者后、接触患者体液后、接触患者周围环境后）。科室感控小组每日抽查手卫生依从性，每月统计并反馈结果，目标依从率≥95%。培训考核：新员工入职培训必含手卫生内容，在岗人员每年至少接受1次手卫生专项培训，考核合格后方可上岗（或继续执业）。（二）清洁、消毒与灭菌管理1.环境清洁消毒诊疗区域划分清洁区、污染区、潜在污染区，标识清晰；清洁工具分区使用（如红色用于污染区、蓝色用于清洁区），用后及时清洗消毒、干燥存放。物体表面清洁：一般诊疗区域每日清洁至少2次，遇污染时随时消毒；高频接触表面（床栏、床头柜、仪器按钮等）每日清洁消毒≥2次，采用500mg/L含氯消毒剂擦拭，作用30分钟后清水擦拭。空气消毒：普通病房采用自然通风或机械通风（通风不良时使用空气消毒机）；感染性疾病科、发热门诊等区域根据风险采用动态空气消毒机或紫外线消毒（无人时），紫外线灯每周用75%乙醇擦拭灯管，每季度监测强度（≥70μW/cm²为合格）。2.医疗器械与物品管理复用医疗器械：遵循“清洗—消毒—灭菌”流程，由消毒供应中心集中处理（特殊器械科室预处理后送供应室）。器械清洗前先去除可见污染物，使用多酶清洗剂浸泡、超声清洗（必要时），消毒、干燥后检查包装；灭菌后按灭菌日期、失效期分类存放，无菌包保存期：棉布包装≤14天（环境潮湿时≤7天），纸塑包装≤6个月。一次性医疗器械：严禁重复使用，用后按医疗废物处置；拆除外包装时避免污染，储存时远离热源、潮湿，有效期内使用。（三）医疗废物管理分类收集：按感染性、损伤性、病理性、药物性、化学性废物分类，使用专用容器（感染性废物用黄色塑料袋，损伤性废物用利器盒），容器外有明显标识及中文标签（注明类别、产生科室、日期）。转运与暂存：科室产生的医疗废物日产日清，由培训合格人员使用防渗漏、防遗撒工具转运至暂存处；暂存处远离医疗区、食品加工区，有防蝇、防鼠、防渗漏设施，废物暂存时间≤48小时，定期用1000mg/L含氯消毒剂消毒地面、墙面。交接登记：科室与暂存处、暂存处与处置单位均需双签字登记，内容包括废物类别、重量、时间，资料保存≥3年。（四）重点科室感控管理1.重症医学科（ICU）患者管理：实行标准预防，多重耐药菌感染/定植患者采取接触隔离，床旁挂隔离标识、专用诊疗物品（血压计、听诊器等），诊疗顺序先非感染患者、后感染患者。环境管理：空气消毒采用动态消毒机，每日至少运行8小时；物表清洁消毒每日≥3次，床头桌、床栏等高频接触表面用1000mg/L含氯消毒剂擦拭；地面用500mg/L含氯消毒剂拖地，污染时即刻消毒。器械管理：呼吸机管道、湿化水每日更换，湿化水使用无菌水；脉压监测装置、输液接头等严格消毒，每72小时更换（或按产品说明）。2.手术室无菌操作：手术人员严格执行外科手消毒（用抗菌皂液流动水洗手+手消毒剂揉搓，时间≥2分钟），手术间限制参观人数（Ⅰ类切口手术≤2人），保持正压通气，温度22-25℃，湿度40-60%。器械灭菌：外来器械需在使用前24小时送供应室，由供应室与厂家共同确认清洗灭菌参数；植入物灭菌每批次进行生物监测，结果合格后方可使用。术后处理：手术结束后及时清理器械、敷料，手术间按“清洁—消毒—清洁”流程处理，连台手术之间空气消毒≥30分钟，地面用1000mg/L含氯消毒剂拖地。3.消毒供应中心分区管理：严格划分去污区、检查包装及灭菌区、无菌物品存放区，三区之间设实际屏障，人员、物品流向合理（单向流动：污—净—无菌）。灭菌质量监测：压力蒸汽灭菌每日进行工艺监测（记录温度、压力、时间）、每包放置化学指示卡，每周进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢）；低温灭菌（如环氧乙烷）每批次进行化学监测，每月生物监测。（五）抗菌药物管理合理使用：临床医师根据感染诊断、病原菌检测结果选用抗菌药物，Ⅰ类切口手术预防使用抗菌药物时间≤24小时，清洁-污染手术≤48小时。耐药监测：检验科定期发布细菌耐药性监测报告，感控科联合药剂科分析耐药趋势，向临床发布预警、指导抗菌药物选用。培训考核：每年组织临床医师参加抗菌药物合理使用培训，考核合格者授予相应处方权；对不合理使用情况进行点评、公示、处罚。三、人员感染防控管理（一）感控培训新员工（含实习生、进修生）：入职1周内接受感控培训（内容包括手卫生、标准预防、职业防护、医疗废物管理等），考核合格后方可上岗。在岗人员：每年接受不少于6学时的感控继续教育，内容涵盖最新感控指南、本院感控重点问题等，培训后考核，成绩纳入个人绩效考核。后勤人员（保洁、保安等）：每季度接受感控培训，重点为环境清洁消毒方法、医疗废物分类处置、职业防护等，由感控科或科室感控小组负责培训。（二）职业防护防护用品使用：接触血液、体液时戴手套；可能发生喷溅时戴护目镜、口罩、防护衣；处理锐器时禁止回套针帽，使用后立即放入利器盒。锐器伤处理：发生锐器伤后，立即从近心端向远心端挤压伤口、挤出污血，用肥皂水冲洗，75%乙醇或碘伏消毒，报告科室感控小组，填写《职业暴露登记表》，根据暴露源情况决定是否进行乙肝、HIV等检测及预防用药。（三）健康管理定期体检：医务人员每年进行1次健康体检，项目包括传染病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）、胸部X线等，体检结果存档。疫苗接种：新入职人员无乙肝抗体者接种乙肝疫苗，流感季节前组织医务人员接种流感疫苗，重点科室（如感染科、呼吸科）人员可接种肺炎疫苗。四、监督与持续改进（一）感染监测1.病例监测：临床科室每日上报医院感染病例，感控科专人审核，每月统计感染率、漏报率（目标漏报率≤10%）；对聚集性感染（3例及以上）立即开展调查。2.环境卫生学监测：每季度对重点科室（ICU、手术室、供应室、新生儿室）的空气、物表、医务人员手进行采样监测，空气细菌菌落数≤4CFU/（5min·直径9cm平皿），物表≤10CFU/㎡，手≤5CFU/只。3.消毒灭菌效果监测：每月对复用器械、灭菌剂、消毒机等进行监测，压力蒸汽灭菌生物监测每周1次，低温灭菌每月1次，消毒后器械细菌培养应无菌生长。（二）质量控制感控科每月对各科室感控工作进行检查（内容包括手卫生依从性、清洁消毒执行情况、医疗废物管理、职业防护等），检查结果纳入科室绩效考核，与科室奖金挂钩。每季度召开感控质量分析会，通报监测结果、检查问题，各科室汇报改进措施及效果，感控委员会审议重大质量问题的整改方案。（三）持续改进运用PDCA循环、根因分析（RCA）等工具，对感染暴发、高风险环节（如手术部位感染、导管相关感染）进行分析，制定改进措施