CT增强碘剂过敏急救知识手册

CT增强碘剂过敏急救知识手册在CT增强扫描中，碘对比剂（“碘剂”）的应用能显著提升病变显示效果，但部分患者可能出现过敏反应。掌握碘剂过敏的急救知识，是放射科、急诊科及临床医护人员的必备技能，也能帮助患者及家属在意外发生时快速识别、配合处置，最大程度降低风险。一、过敏反应的分级与临床表现碘剂过敏反应的严重程度呈连续性，从轻微皮肤症状到危及生命的过敏性休克均可出现。临床常根据症状累及系统和严重程度分为轻度、中度、重度三类（分类参考对比剂过敏反应临床分级标准，需结合实际动态评估）：（一）轻度反应（Ⅰ级）皮肤黏膜：散在皮疹（如荨麻疹）、皮肤瘙痒、颜面/颈部红斑。消化系统：轻度恶心、呕吐，或短暂腹痛。循环/呼吸系统：无明显异常，血压、心率、血氧基本稳定。这类反应通常在注射后数分钟至半小时内出现，进展相对缓慢，若及时处理，多可在1-2小时内缓解。（二）中度反应（Ⅱ级）皮肤黏膜：皮疹范围扩大（如融合成片的荨麻疹）、口唇/眼睑肿胀。呼吸系统：胸闷、气短，可闻及肺部哮鸣音（支气管痉挛），或喉头异物感（喉头水肿早期）。循环系统：心率加快（>100次/分）或减慢（<60次/分），血压轻度下降（收缩压90-100mmHg）。消化系统：频繁呕吐、腹泻，伴腹痛加重。中度反应可能在轻度症状基础上快速进展，若未及时干预，可在数分钟内演变为重度。（三）重度反应（Ⅲ级，过敏性休克/心跳骤停）呼吸系统：严重喉头水肿（失声、窒息感）、支气管痉挛（呼吸急促、三凹征），血氧饱和度急剧下降（<90%）。循环系统：过敏性休克（血压骤降，收缩压<90mmHg或较基础值下降>30%），伴面色苍白、四肢湿冷、意识模糊（烦躁、嗜睡甚至昏迷）。极端情况：心跳骤停（心室颤动、心脏停搏），需立即心肺复苏。重度反应进展极快（可在注射后数秒至数分钟内发生），是导致死亡的核心风险，每延迟1分钟处置，死亡率显著升高。二、急救处置的关键步骤（一）现场基础处置（全员需掌握）1.立即停药：停止碘剂注射，拔除穿刺针（若为静脉留置针，保留通路用于后续给药）。2.体位管理：让患者平卧，头偏向一侧（防止呕吐物误吸），解开衣领、腰带，保持呼吸道通畅。若患者出现呼吸困难，可改为半卧位（背部垫高30°），减少肺部受压。3.吸氧支持：立即给予高流量吸氧（4-6L/min，面罩或鼻导管），若血氧持续<90%，需准备气管插管或球囊面罩辅助通气。4.生命体征监测：快速监测心率、血压、血氧饱和度、呼吸频率，记录症状变化（如皮疹范围、意识状态）。（二）分程度处置（医护人员核心操作）1.轻度反应：控制症状，预防进展抗组胺药：口服或肌注第二代抗组胺药（如氯雷他定10mg口服，或苯海拉明20-40mg肌注），抑制过敏介质释放。观察与随访：在抢救室或留观区观察30分钟，确认症状无进展（如皮疹消退、恶心缓解）后，可评估是否继续检查（通常需延迟或改用其他检查方式）。2.中度反应：抑制炎症，缓解器官痉挛糖皮质激素：地塞米松5-10mg静脉注射（或甲泼尼龙40-80mg），减轻气道、血管的炎症反应。支气管扩张：若有哮鸣音，给予沙丁胺醇气雾剂（2-4喷，每20分钟可重复），或氨茶碱0.25g+生理盐水20ml缓慢静注（需监测心率）。循环支持：快速补液（生理盐水500-1000ml，15-30分钟内输注），维持血压；若心率<60次/分，可静注阿托品0.5-1mg提升心率。持续观察：症状缓解后，需留观至少2小时，警惕“双相反应”（症状短暂缓解后再次加重）。3.重度反应：争分夺秒，挽救生命肾上腺素（首选！）：成人0.3-0.5mg肌肉注射（大腿前外侧，避开血管），儿童0.01mg/kg（最大0.3mg）；若5分钟后症状无改善，可重复注射（剂量同前）。注意：肾上腺素是过敏性休克的“救命药”，肌肉注射起效快于皮下注射，严禁静脉推注（除非是心跳骤停时的高级生命支持）。心肺复苏：若患者心跳骤停，立即启动胸外按压（100-120次/分）+人工呼吸（30:2），同时准备除颤仪（室颤时电击）。扩容与升压：快速输注生理盐水（1000-2000ml，根据血压调整速度），若血压仍低，加用升压药（如去甲肾上腺素0.1-0.5μg/kg·min静脉泵入）。多学科协作：呼叫麻醉科（气管插管）、重症医学科（高级生命支持）会诊，转入ICU进一步治疗。三、预防过敏反应的核心策略（一）检查前：精准风险筛查过敏史问诊：详细询问药物过敏（尤其是抗生素、麻醉药）、食物过敏（如海鲜、坚果）、既往对比剂过敏史，若有严重过敏史（如过敏性休克），需谨慎选择增强扫描，或改用MRI增强（钆对比剂）。基础疾病评估：甲状腺疾病：甲亢患者需控制甲状腺功能稳定（TSH、FT3/FT4正常）后检查，避免诱发甲亢危象；甲减患者需评估肾功能（甲减常伴肾血流减少）。肾功能不全：计算eGFR（肾小球滤过率），若eGFR<60ml/min，需提前补液（生理盐水500ml，检查前2小时内输注），选择等渗对比剂（如碘克沙醇），并停用肾毒性药物（如二甲双胍、NSAIDs）。哮喘/慢性荨麻疹：这类患者过敏风险高，需提前备好急救药物（如沙丁胺醇气雾剂、肾上腺素笔）。（二）对比剂选择：降低过敏潜能优先选择非离子型、低渗/等渗对比剂（如碘海醇、碘帕醇、碘克沙醇），这类对比剂的渗透压和化学毒性更低，过敏风险较离子型对比剂（如泛影葡胺）降低60%以上。剂量优化：根据患者体重、检查部位调整剂量，避免超量使用（成人单次剂量通常≤150ml）。（三）预试验的争议：不推荐常规使用传统“小剂量预试验”（如静脉注射1ml对比剂观察15分钟）曾被广泛应用，但近年研究发现：预试验无法预测严重过敏反应（假阴性率高，约30%的严重过敏患者预试验无反应）。预试验本身可能诱发过敏反应（尤其是高敏患者）。因此，多数国际指南（如ESUR、SRU）不推荐常规预试验，更强调“详细问诊+风险分层+备好急救设备”的策略。若患者强烈要求预试验，需告知其局限性（仅能预测部分轻度反应）。四、特殊人群的过敏风险管理（一）儿童：剂量与观察的平衡剂量计算：按体重（kg）×1.5ml/kg（最大≤150ml）调整，避免过量。沟通与观察：儿童可能无法准确表达症状，需密切观察哭闹加剧、面部潮红、呼吸急促、皮疹等表现，检查时家长需在旁协助安抚。急救准备：儿童肾上腺素剂量需精准（0.01mg/kg，最大0.3mg），备好适合儿童的面罩、气管插管设备。（二）孕妇：权衡利弊的决策必要性评估：仅在诊断收益远大于风险时使用（如怀疑胎盘早剥、主动脉夹层等急症）。辐射防护：腹部用铅衣遮挡（胎儿辐射剂量<100mGy，远低于致畸阈值），但需告知孕妇及家属辐射和过敏的双重风险。产后处置：检查后多饮水（2000ml以上），促进对比剂排泄。（三）肾功能不全者：预防“对比剂肾病”+过敏补液策略：eGFR<60ml/min者，检查前2小时至检查后24小时内，持续输注生理盐水（1ml/kg·h），保持尿量>150ml/h。对比剂选择：优先用等渗对比剂（如碘克沙醇），剂量≤100ml。停药管理：二甲双胍需在检查前48小时停用，检查后48小时肾功能无异常再恢复使用（避免乳酸酸中毒）。五、常见认知误区的澄清误区1：“过敏试验阴性就绝对安全”真相：预试验仅能预测部分轻度过敏反应，对严重过敏（如过敏性休克）的预测价值极低。即使预试验阴性，正式注射时仍可能发生严重反应，因此全程需备好急救设备。误区2：“只有皮肤痒、起疹子才是过敏”真相：碘剂过敏可累及全身系统，如胸闷、腹痛、血压下降、意识模糊均可能是过敏表现（尤其是中度、重度反应）。若患者注射后突然诉“胸口闷”“肚子痛”，需立即警惕过敏可能。误区3：“急救后症状缓解，就可以继续扫描”真相：过敏反应可能出现“双相反应”（症状缓解后2-4小时再次加重），尤其是中度以上反应。即使症状暂时缓解，也需至少留观2小时，确认无复发或进展后，再评估是否继续检查（多数情况下需取消或改用其他检查）。误区4：“所有碘过敏患者都不能做增强CT”真相：若患者仅为轻度碘过敏（如既往皮疹），在充分预处理（如提前用抗组胺药、糖皮质激素）、备好急救设备的前提下，可谨慎尝试增强扫描（需患者知情同意）。但严重过敏史（如休克）者，建议改用MRI增强或超声造影。结语CT增强碘剂过敏的急救是“时间赛跑”的过程，从风险筛查、现场识别到分级处置，每一