医院财务审计与风险防控案例

引言在医疗体制改革持续深化、医保监管日益严格的背景下，医院财务合规性与风险防控已成为运营管理的核心命题。财务审计作为识别、管控风险的关键手段，能够有效揭露资金管理、资产管理、医保使用等环节的潜在漏洞。本文通过剖析某二甲综合医院（以下简称“A医院”）的审计案例，还原风险暴露过程，提炼防控策略，为医疗机构提供实操参考。案例背景A医院为区域内二级甲等综合医院，开放床位约500张，年门急诊量超30万人次，年营收规模约2亿元。202X年，上级卫生健康部门联合审计机关对其开展为期3个月的财务专项审计，重点核查收支管理、资产管理、医保基金使用及内部控制有效性。审计启动前，A医院曾因“耗材采购流程不规范”被通报整改，但同类问题疑似反复，故被列为重点审计对象。审计过程与风险暴露（一）收支管理审计违规收费：审计组通过比对诊疗项目收费标准与住院费用清单，发现3个科室存在“超标准收费”“分解收费”行为。例如，康复科将“运动疗法”按单次收费拆分为“关节松动”“肌力训练”等子项目重复计费，涉及金额约80万元；检验科对部分检验项目加收“加急费”但无患者签字确认，涉及金额约15万元。虚假列支：查阅后勤部门费用凭证时，发现202X年1-6月“办公用品采购”发票中，3张总额23万元的发票无明细清单，且供货单位与医院物业合作商存在关联关系。经实地核查，实际采购物资与发票内容不符，系通过虚假列支套取资金用于部门经费弥补。（二）资产管理审计固定资产账实不符：审计组对设备科固定资产台账与实地盘点结果比对，发现10台（套）医疗设备（如超声诊断仪、监护仪）已报废但未及时核销，仍在账面上计提折旧；另有5台设备因科室搬迁、调拨未更新台账，导致账实差异金额约120万元。耗材管理漏洞：抽查手术室、心内科高值耗材（如心脏支架、介入导管）使用记录，发现3例耗材“使用量与患者病情不匹配”（如患者诊断为“冠心病”，却使用了超规格支架），且部分耗材出库时无医师签字确认，存在“串换耗材”“耗材浪费”风险，涉及医保基金违规使用嫌疑。（三）医保资金审计过度诊疗：通过医保结算数据与病历对照，发现骨科某医师在202X年第二季度为12例“骨折术后康复”患者超频次开具“CT复查”（平均每人复查4次，远超临床指南建议的2次），且部分复查结果未用于诊疗决策，涉嫌“过度检查”套取医保资金，涉及金额约28万元。串换项目：康复科将“中医定向透药治疗”（医保甲类项目）与“中药熏蒸治疗”（医保乙类项目）串换，通过修改收费项目编码，使患者医保报销比例提高，医院多获医保支付约12万元。（四）内部控制审计审批流程缺陷：财务报销中，15笔“专家会诊费”报销仅由科室主任签字，无医务科备案、审计科复核；采购流程中，3笔“紧急采购”（总额50万元）未履行“三重一大”集体决策程序，由分管副院长直接审批。不相容岗位未分离：出纳同时兼任银行对账、票据管理，202X年有2笔银行存款利息收入未及时入账，形成“账外资金”隐患；设备科采购岗与验收岗由同一人兼任，导致2次“以次充好”设备验收通过。风险成因分析（一）制度执行层面医院虽制定《收费管理办法》《固定资产管理制度》，但科室对“收费合规性”重视不足，财务部门对“票据审核”“台账更新”的监督流于形式，制度沦为“纸面规定”。（二）人员意识层面临床医师对“医保协议条款”理解不深，误认为“提高检查频次”是“对患者负责”，未意识到医保基金使用的合规边界；财务、采购人员风险意识薄弱，对“关联交易”“岗位分离”的合规要求存在侥幸心理。（三）监督机制层面内部审计部门人员不足（仅2人，且身兼多职），对重点领域（如医保、耗材）的审计频率低于每年1次，难以形成有效震慑；外部监管依赖“运动式检查”，缺乏常态化数据监测手段。风险防控措施（一）完善制度与流程修订《医疗服务价格管理细则》，明确“超标准收费、分解收费”的处罚标准（如扣罚科室绩效、暂停医保结算资格），并在HIS系统中嵌入“收费规则校验”模块，自动拦截违规收费项目。优化《固定资产管理办法》，要求设备科每月与财务科对账，每季度联合审计科开展实地盘点，报废设备须经“使用科室申请-设备科鉴定-分管院长审批-财务核销”四步流程，确保账实一致。（二）强化培训与考核开展“医保合规专项培训”，邀请医保局专家解读《医疗保障基金使用监督管理条例》，结合案例剖析“过度诊疗”“串换项目”的法律后果；将“医保合规性”纳入医师绩效考核（权重不低于15%），与职称晋升、评优挂钩。对财务、采购人员开展“岗位合规培训”，通过“案例研讨+情景模拟”（如“如何识别虚假发票”“岗位分离的实操要点”）提升风险识别能力，考核不通过者调岗或待岗学习。（三）技术赋能与监督上线“高值耗材追溯系统”，通过RFID标签记录耗材“采购-入库-出库-使用-报废”全流程，患者病历系统与耗材系统实时关联，自动预警“耗材使用量与诊断不匹配”情况。建立“医保智能审核系统”，对接HIS、LIS、电子病历系统，对“检查频次”“用药合理性”“收费项目匹配度”进行实时监控，发现异常自动推送至医保办、审计科核查。（四）优化内控机制重构审批流程：“专家会诊费”需医务科备案、审计科复核后，由分管院长审批；“紧急采购”金额超30万元的，须经院长办公会集体决策，并存档决策记录。调整岗位设置：出纳与银行对账、票据管理岗位分离，由会计岗兼任银行对账；设备科采购岗与验收岗分离，验收岗由护理部、临床科室代表交叉担任，形成监督制衡。实践启示与行业建议（一）审计视角：聚焦高风险领域，创新审计方法医院财务审计需聚焦“高风险领域”（如医保、高值耗材、收费管理），运用“数据审计+实地核查”结合的方式（如通过HIS系统提取收费数据与标准比对，实地盘点固定资产），提高问题识别效率。（二）防控逻辑：制度、技术、人三位一体风险防控需“制度+技术+人”三位一体：制度提供规则框架，技术实现实时监控，人员能力决定执行效果。例如，A医院通过“系统拦截违规收费+培训强化合规意识+考核保障执行”，使后续审计中同类问题发生率下降85%。（三）行业借鉴：构建全链条防控体系常态化审计机制：二级以上医院应设置独立内部审计部门，人员配置不低于职工总数的1%，每半年开展一次重点领域审计，每年开展一次全面审计。业财融合监管：卫生健康部门可联合医保、审计部门，搭建“医疗数据共享平台”，对辖区医院的“收费数据、医保结算数据、耗材使用数据”进行交叉比对，实现“数据穿透式监管”。合规文化建设：通过院周会、宣传栏、案例通报等形式，营造“合规即效益”的文