医院危重症患者护理流程

医院危重症患者护理流程危重症患者病情复杂、变化迅速，护理工作的及时性、规范性直接影响救治效果与患者预后。构建科学严谨的护理流程，整合评估、监护、支持、协作等核心环节，是提升危重症护理质量、降低并发症风险的关键。本文结合临床实践与循证护理理念，梳理危重症患者全周期护理流程，为临床护理实践提供可操作的路径参考。一、接诊与快速评估危重症患者入院或转入时，护理团队需启动“急救优先、动态评估”机制。接诊护士首先通过ABCDE快速评估法判断核心生命支持需求：A（气道）：检查有无梗阻、分泌物，必要时开放气道（如口咽通气管、气管插管准备）；B（呼吸）：评估呼吸频率、节律、氧合，连接氧源并监测SpO₂；C（循环）：监测心率、血压、末梢循环，建立至少两路静脉通路；D（神经功能）：通过GCS评分、瞳孔反应判断意识与脑功能；E（暴露与环境）：移除束缚衣物，排查隐匿损伤，同时维持环境温度（24-26℃）以减少应激。评估中需同步采集关键信息：既往病史、过敏史、当前治疗（如抗凝/溶栓药物使用）、家属提供的发病诱因，为后续治疗提供依据。若患者已行气管插管、机械通气或血管活性药物支持，需详细交接参数设置、报警阈值及近期病情波动记录。二、多维度监护与生命支持（一）生命体征与器官功能监测采用连续性监测+动态评估模式：心率、血压每15-30分钟记录1次（休克/心律失常患者需持续有创监测）；呼吸频率、潮气量、气道压每小时评估，结合动脉血气分析调整通气参数；体温监测采用核心体温（直肠/食道）与体表温差分析，警惕感染或低体温导致的循环障碍。器官功能监测需覆盖：①肾功能（每小时尿量、尿比重，肌酐/尿素氮动态变化）；②肝功能（胆红素、转氨酶趋势）；③凝血功能（APTT、INR监测，预防DIC或出血风险）。（二）生命支持技术的护理配合1.机械通气护理：每2小时气囊压力监测（维持25-30cmH₂O），按需吸痰（痰液黏稠度Ⅱ-Ⅲ度、SpO₂下降≥5%时），吸痰前予100%氧支持30秒；每日评估脱机指征（自主呼吸试验、氧合指数），记录人机同步性问题（如对抗、呼吸暂停）。2.连续性肾脏替代治疗（CRRT）护理：监测滤器压力、跨膜压，每小时记录超滤量、置换液速度；观察导管穿刺点渗血、敷料情况，预防导管相关性感染（每周2次敷料更换，严格无菌操作）。3.血管活性药物管理：使用专用通路输注，标注药物名称、浓度、剂量，每小时记录泵速；更换注射器时双人核对，确保药物持续输注无中断，警惕外渗导致的组织坏死（外渗时予酚妥拉明局部封闭）。三、基础护理与并发症预防（一）体位与皮肤管理采用30°半卧位+定时翻身策略：床头抬高30°（预防呼吸机相关性肺炎），每2小时轴线翻身（脊髓损伤患者需脊柱稳定），骨隆突处（骶尾部、足跟）予减压贴或气垫床保护；失禁患者使用造口粉+皮肤保护膜，避免排泄物刺激。（二）气道与呼吸护理建立分级气道管理：人工气道患者每4小时口腔护理（氯己定漱口液，预防VAP），气囊上分泌物每班次吸引；非插管患者指导深呼吸、有效咳嗽，使用振动排痰仪（每日2次，每次15分钟），监测痰量、颜色及微生物培养结果。（三）营养支持与代谢维护入院24-48小时内启动肠内营养（EN），初始速度10-20ml/h，根据胃残余量（GRV）调整（GRV>250ml时暂停或减慢）；无法耐受EN者予肠外营养（PN），监测血糖（目标6.1-8.3mmol/L）、电解质（每日复查），预防再喂养综合征（补充维生素B1）。（四）并发症预警与干预1.深静脉血栓（DVT）：所有患者予血栓风险评估（Caprini评分），高风险者予低分子肝素抗凝（无出血禁忌时），或使用间歇充气加压装置（每日12小时以上）。2.应激性溃疡：质子泵抑制剂（PPI）或H₂受体拮抗剂预防，监测胃液/大便隐血，血红蛋白下降>20g/L时排查消化道出血。3.谵妄管理：采用ABCDEF集束化策略（疼痛评估、镇静评估、每日唤醒、谵妄监测、早期活动、家庭参与），避免苯二氮䓬类镇静剂（除非癫痫持续状态）。四、多学科协作与沟通管理（一）医护协同机制建立每日床头交接班+病例讨论制度：护士在交接班时汇报患者“昨日异常事件（如心律失常、脱管风险）、今日护理重点（如CRRT参数调整、营养方案变更）”；参与早交班时，结合护理记录提出潜在风险（如压疮高危、谵妄加重），与医生共同制定干预方案。（二）家属沟通与支持（三）跨团队协作联合营养师、康复师、药师制定个性化方案：营养师每周评估营养指标（前白蛋白、氮平衡），调整EN配方；康复师在生命体征稳定后（如血流动力学达标、FiO₂<0.5）启动早期活动（床上被动运动→床边坐立→离床行走）；药师审核药物相互作用（如抗凝药与抗生素的协同出血风险）。五、质量监控与持续改进（一）护理记录与数据管理采用标准化护理记录单，记录内容需“可追溯、可分析”：如血管活性药物使用需记录“泵速、血压反应、外渗情况”；压疮护理需记录“体位、减压措施、皮肤评分变化”。每日由护士长抽查记录完整性，确保与医疗记录逻辑一致。（二）不良事件管理建立非惩罚性上报制度：如导管滑脱、药物外渗等事件，24小时内完成根本原因分析（RCA），制定改进措施（如优化导管固定方法、增加高危药物警示标识）。每季度召开不良事件分析会，分享典型案例（如“一例CRRT滤器凝血的护理反思”）。（三）培训与考核实施情景模拟+案例复盘培训：每月开展危重症急救演练（如心跳骤停、过敏性休克），考核护士的“评估-决策-操作”能力；每季度进行并发症预防考核（如VAP防控措施、DVT护理要点），确保护理团队技能同质化。六、特殊场景应急处理（一）病情突发恶化启动急救链反应：发现心率骤降、血压测不出时，立即呼救（“成人非创伤性心跳骤停，启动CodeBlue”），同时予胸外按压（____次/分）、肾上腺素1mg静推（每3-5分钟重复）；若为呼吸骤停，优先气管插管+球囊通气，监测EtCO₂指导按压质量。（二）大出血应急遵循损伤控制性复苏原则：建立大口径通路（16G以上），予红细胞悬液、新鲜冰冻血浆、血小板按1:1:1输注；使用止血药物（如氨甲环酸），同时配合医生行介入栓塞或手术止血；护理端需“三查三对”（查对血型、血量、输血速度），监测体温（预防低体温性凝血障碍）。（三）设备故障应对制定设备应急预案：呼吸机故障时立即切换备用机，手动球囊辅助通气；CRRT机器报警时先予生理盐水预冲管路，同时联系工程师；所有设备需每周开机检测，确保处于备用状态。总结危重症患者护理流程是“