慢阻肺急性加重期护理个案分析报告

慢阻肺急性加重期护理个案分析报告一、病例概况患者张×，男性，65岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴气促3天”入院。既往确诊慢性阻塞性肺疾病（COPD）5年，规律使用噻托溴铵粉雾剂，近1年急性加重2次。本次因受凉后症状加重，咳黄色粘痰（量多、不易咳出），活动后气促明显，休息时仍感胸闷，无发热、咯血。入院查体：体温36.8℃，脉搏98次/分，呼吸26次/分，血压130/85mmHg，SpO₂88%（未吸氧）。神志清楚，桶状胸，双肺叩诊过清音，可闻及散在湿啰音及哮鸣音；心率98次/分，律齐；双下肢无水肿。辅助检查：血常规示白细胞计数11.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比78%；胸部CT示双肺肺气肿改变、支气管壁增厚、双下肺炎症；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.35，PaO₂58mmHg，PaCO₂52mmHg，HCO₃⁻26mmol/L。诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭、社区获得性肺炎。二、护理评估（一）生理状态评估1.呼吸功能：呼吸频率增快（26次/分），SpO₂降低（88%），气促明显、活动耐力下降，双肺湿啰音+哮鸣音，提示气道痉挛、分泌物潴留，气体交换受损。2.痰液情况：黄色粘痰、量多且不易咳出，咳嗽力量弱、痰液粘稠度高，增加气道梗阻风险。3.营养状态：近1周食欲下降，体重较前3个月减轻约3kg，BMI18.5kg/m²，存在营养不良风险（与呼吸困难致进食受限、机体消耗增加有关）。4.循环与其他系统：心率偏快（98次/分，与缺氧应激有关）；双下肢无水肿，暂未出现右心衰竭表现。（二）心理状态评估患者因病情反复加重，对治疗效果担忧，表现出焦虑情绪（频繁询问病情、睡眠质量下降）；对疾病管理知识掌握不足，担心再次急性加重影响生活质量。（三）社会支持评估患者独居，子女每周探视1次，家庭支持力度有限；医疗费用主要依靠城乡居民医保，经济压力中等，对长期治疗的依从性可能受影响。三、护理问题与护理措施（一）气体交换受损相关因素：气道痉挛、痰液阻塞、肺通气/血流比例失调。护理措施：氧疗管理：遵医嘱鼻导管低流量吸氧（2L/min），持续监测SpO₂（维持90%~95%）；每2小时检查鼻导管通畅度，指导患者勿自行调节氧流量。呼吸功能训练：协助患者取半卧位/坐位，指导缩唇呼吸（吸气时闭嘴用鼻，呼气时缩唇呈吹口哨状、缓慢呼气，吸呼比1:2~3），每日3次、每次15分钟；结合腹式呼吸训练（一手放于腹部，吸气时腹部隆起、呼气时腹部下陷），增强膈肌运动，改善通气效率。病情监测：每4小时监测生命体征、意识状态，记录呼吸形态、痰液量及性质；每日复查动脉血气分析（根据病情调整频率），观察PaO₂、PaCO₂变化，及时报告医生调整方案。（二）清理呼吸道无效相关因素：痰液粘稠、咳嗽无力、气道痉挛。护理措施：胸部物理治疗：每2小时协助翻身、拍背（由下向上、由外向内，避开脊柱），促进痰液松动；病情稳定后指导有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，收缩腹肌用力咳嗽），必要时配合胸部震动排痰仪（每日2次、每次20分钟）。雾化吸入护理：遵医嘱予布地奈德+沙丁胺醇雾化吸入（每日3次）。雾化前漱口，雾化时指导“口深吸气、鼻呼气”，雾化后及时漱口、洗脸（防止激素残留致口腔真菌感染）。痰液管理：观察痰液颜色、量、粘稠度，遵医嘱予祛痰药（如氨溴索）；鼓励多饮水（每日1500~2000ml，心功能允许下）稀释痰液；若痰液粘稠不易咳出，评估是否需吸痰（严格无菌操作，避免气道黏膜损伤）。（三）焦虑相关因素：病情反复、担心预后、缺乏疾病管理知识。护理措施：心理支持：主动沟通，倾听担忧，用通俗语言解释病情及治疗方案（告知AECOPD经规范治疗可有效控制），增强治疗信心。健康教育：图文结合讲解COPD知识、急性加重诱因（感染、受凉、烟雾刺激等）及预防方法；指导正确使用吸入装置（如噻托溴铵粉雾剂），演示后让患者回示教，确保掌握。睡眠护理：保持病房安静，调整灯光亮度；必要时遵医嘱予镇静催眠药（如右佐匹克隆），改善睡眠质量。（四）营养失调：低于机体需要量相关因素：食欲下降、机体消耗增加、呼吸困难致进食受限。护理措施：饮食指导：与营养师制定计划，给予高蛋白、高热量、高维生素、易消化食物（如鸡蛋、鱼肉、新鲜果蔬、粥类），少量多餐；避免产气食物（豆类、碳酸饮料）加重腹胀。营养支持：监测体重及血清白蛋白水平，若经口进食不足，遵医嘱予肠内营养制剂（如整蛋白型），通过鼻饲/口服补充热量。进食护理：协助患者取半卧位，进食时避免说话（防止误吸）；饭后漱口，保持口腔清洁，增进食欲。（五）潜在并发症：呼吸衰竭、肺性脑病、感染性休克相关因素：病情加重、气道梗阻、感染扩散。护理措施：病情监测：密切观察意识、瞳孔、生命体征（若出现嗜睡、烦躁、呼吸节律改变，提示肺性脑病可能，立即报告医生）；监测体温、血常规、C反应蛋白，观察感染控制情况。感染控制：严格手卫生，做好病房消毒隔离，限制探视；遵医嘱按时使用抗生素，观察疗效及不良反应（皮疹、腹泻等）。急救准备：备好无创呼吸机、气管插管包、吸引装置及呼吸兴奋剂、升压药等，确保随时可用。四、护理效果评价经10天系统护理，患者症状明显改善：呼吸功能：呼吸频率降至20次/分，SpO₂维持95%~98%（鼻导管吸氧2L/min），气促缓解，可床边缓慢行走。痰液情况：痰液转为白色粘痰、量减少，能有效自主咳痰，肺部湿啰音+哮鸣音明显减少。心理状态：焦虑减轻，主动配合治疗，掌握吸入装置使用及疾病自我管理要点。营养状态：食欲改善，体重较入院时增加0.5kg，血清白蛋白升至35g/L。并发症：未发生呼吸衰竭、肺性脑病，感染指标（白细胞、中性粒细胞百分比）恢复正常，胸部CT示炎症吸收。患者病情稳定出院，出院指导：坚持规律使用吸入药物，避免受凉、烟雾暴露；进行家庭肺康复训练（缩唇呼吸、慢走）；定期复诊（每3个月），若出现气促加重、痰液变黄增多等及时就诊。五、护理体会AECOPD护理需注重多维度、个体化干预：1.呼吸功能管理是核心：氧疗、呼吸训练、痰液清除协同实施，可改善气体交换，减少气道梗阻风险。2.心理与社会支持不可忽视：患者因病情反复易焦虑，家庭支持不足影响依从性，需通过心理疏导、健康教育及社区护理支持，提升自我管理能力。3.营养支持是关键辅助：AECOPD患者常伴营养不良，合理饮食+营养补充可增强抵抗力，促