医疗机构病历归档与查询操作规范（标准版）

医疗机构病历归档与查询操作规范（标准版）第一章总则第一节适用范围第二节规范依据第三节操作原则第四节职责分工第五节术语定义第六节保密要求第二章病历归档管理第一节病历归档流程第二节病历分类与编号第三节病历存储要求第四节病历借阅与归还第五节病历销毁与处置第六节病历电子化管理第三章病历查询操作第一节查询条件设定第二节查询流程规范第三节查询结果处理第四节查询权限管理第五节查询记录保存第六节查询结果反馈机制第四章病历安全管理第一节安全管理制度第二节安全措施实施第三节安全责任划分第四节安全事件处理第五节安全培训与演练第六节安全审计与评估第五章病历归档与查询的信息化管理第一节系统建设要求第二节数据标准化管理第三节系统操作规范第四节系统维护与更新第五节系统安全与备份第六节系统运行监控与优化第六章病历归档与查询的监督检查第一节监督检查机制第二节检查内容与标准第三节检查结果处理第四节检查记录与档案第五节检查整改落实第六节检查结果通报与考核第七章附则第一节法律依据第二节修订与废止第三节适用范围第四节其他规定第八章附件第一节病历归档编号规则第二节查询条件清单第三节安全管理制度细则第四节系统操作流程图第五节检查记录模板第六节附录与参考文献第1章总则一、适用范围1.1本规范适用于各级医疗机构（包括但不限于医院、诊所、卫生服务中心等）在病历归档与查询过程中所开展的标准化操作流程。本规范旨在规范病历的收集、整理、归档、保管、调阅与销毁等全过程，确保病历信息的完整性、准确性与可追溯性。1.2本规范适用于医疗机构内部病历管理的各个环节，包括但不限于病历的、整理、归档、存储、调阅、查阅、复制、借出、归还、销毁等操作。同时，本规范也适用于医疗机构与外部机构（如卫生行政部门、医疗事故鉴定机构、医保管理机构等）之间的病历信息交换与共享。1.3本规范适用于所有涉及病历信息的人员，包括但不限于医生、护士、病历管理员、信息技术人员、行政管理人员等。本规范适用于病历信息的存储介质（如纸质病历、电子病历系统）、存储环境（如档案室、数据中心）以及相关操作流程。1.4本规范适用于医疗机构内部病历管理的信息化系统建设与运行，包括但不限于电子病历系统（EMR）、电子病历管理平台（EMRManagementSystem）等。1.5本规范适用于病历信息的使用、保存、保密与销毁等全过程，确保病历信息的合法使用与安全保护。二、规范依据2.1本规范依据《中华人民共和国基本医疗卫生与健康促进法》《医疗机构管理条例》《病历书写规范》《电子病历基本规范》《医疗机构病历管理规定》等相关法律法规制定。2.2本规范依据《病历归档与查询操作规范（标准版）》（以下简称《标准版》）等国家或行业标准制定，确保病历管理的科学性与规范性。2.3本规范依据《医疗机构病历电子归档与管理规范》（GB/T37760-2019）等国家标准，确保病历信息的标准化与信息化管理。2.4本规范依据《医疗档案管理规范》（GB/T19069-2013）等国家档案管理标准，确保病历档案的科学分类、统一管理与高效利用。三、操作原则3.1病历归档与查询操作应遵循“统一标准、分级管理、安全保密、高效便捷”的原则。3.2病历归档应遵循“及时归档、分类管理、便于查阅”的原则，确保病历信息的完整性与可追溯性。3.3病历查询应遵循“权限管理、分级授权、安全可控”的原则，确保病历信息的合法使用与安全保护。3.4病历管理应遵循“规范操作、流程清晰、责任明确”的原则，确保病历管理的系统性与可操作性。3.5病历销毁应遵循“依法依规、程序规范、责任明确”的原则，确保病历销毁的合法性和安全性。四、职责分工4.1医疗机构病历管理部门负责病历的归档、整理、存储、调阅、查询、销毁等全过程的管理工作。4.2医师、护士等临床医务人员负责病历的书写、记录与及时归档，确保病历信息的完整性与准确性。4.3信息技术人员负责电子病历系统的建设、维护与运行，确保病历信息的电子化管理与安全存储。4.4病历管理员负责病历的分类、编号、归档、保管、调阅与销毁等操作，确保病历信息的有序管理。4.5卫生行政部门负责对医疗机构病历管理工作的监督与指导，确保病历管理符合国家法律法规与行业标准。4.6保密管理部门负责病历信息的保密工作，确保病历信息的合法使用与安全保护。五、术语定义5.1病历：指医疗机构为诊疗活动而形成的，记录患者诊疗过程、病情变化、治疗措施、检查结果、诊断结论等信息的医学文书。5.2病历归档：指将病历信息按照规定的格式、分类和存储介质进行整理、保存，形成可查、可溯的病历档案。5.3病历查询：指根据规定的权限和程序，对病历信息进行检索、调阅与查阅的行为。5.4病历管理：指对病历的、整理、归档、存储、调阅、查阅、复制、借出、归还、销毁等全过程的管理活动。5.5病历电子化：指将病历信息通过电子方式存储、传输与管理，实现病历信息的数字化管理。5.6病历借出：指医疗机构内部人员或机构因工作需要，向其他医疗机构或人员借取病历的行为。5.7病历销毁：指根据法律法规和医疗机构管理规定，对不再需要保存的病历信息进行销毁处理。5.8病历保密：指对病历信息的合法使用、存储与销毁，确保病历信息不被非法获取、泄露或滥用。六、保密要求6.1病历信息属于医疗信息，具有高度的敏感性与保密性，必须严格遵守国家法律法规及医疗机构内部保密制度。6.2病历信息的存储、传输、调阅、复制等操作，必须遵循“谁产生、谁负责、谁保密”的原则，确保病历信息的安全性与保密性。6.3病历信息的调阅与查阅，必须严格遵循权限管理规定，未经允许不得擅自查阅病历信息。6.4病历信息的复制、借出、归还等操作，必须做好登记与记录，确保操作可追溯、责任可追查。6.5病历信息的销毁必须按照规定程序进行，确保病历信息的彻底销毁，防止信息泄露或重复使用。6.6病历信息的保密要求应贯穿于病历管理的全过程，包括病历的、整理、归档、存储、调阅、查阅、复制、借出、归还、销毁等各个环节。6.7病历信息的保密应由医疗机构保密管理部门负责监督与执行，确保病历信息的保密工作落实到位。6.8病历信息的保密应与病历管理的其他环节相结合，形成完整的保密管理体系，确保病历信息的合法使用与安全保护。第2章病历归档管理一、病历归档流程2.1病历归档流程概述病历归档是医疗机构在诊疗过程中，对诊疗过程中形成的各类医疗文书、影像资料、检查报告等进行系统整理、归类、存储并最终移交至档案管理部门的过程。根据《医疗机构病历管理规定》（国家卫生健康委员会令第25号）及相关规范，病历归档流程应遵循“以病为单位、以年为周期、以类为管理”的原则，确保病历资料的完整性、连续性和可追溯性。病历归档流程一般包括以下几个阶段：1.病历整理与归档：在诊疗结束后，由病历管理员或临床科室负责人对病历资料进行整理、核对、分类，并按照规定格式进行归档；2.病历存储：将整理后的病历资料按类别、编号、时间顺序存入档案室或电子档案系统；3.病历借阅与归还：根据需要，对病历资料进行借阅，借阅后需及时归还并更新档案系统；4.病历销毁与处置：在病历资料不再使用或超过保存期限后，按照规定程序进行销毁或处置；5.病历电子化管理：将病历资料数字化，实现电子病历系统与纸质病历的同步管理。2.2病历归档流程中的关键节点-病历归档时间：一般在患者出院后30日内完成，特殊情况可延长至60日；-病历归档责任人：由临床科室主任或病历管理员负责，确保病历资料的完整性与准确性；-病历归档审核：归档前需由科室负责人审核，确保病历内容真实、完整、无遗漏；-病历归档记录：需填写归档登记表，记录归档时间、责任人、归档类别等信息。二、病历分类与编号2.3病历分类标准根据《医疗机构病历管理规定》及《电子病历基本规范》（WS364—2017），病历应按以下分类标准进行归档：1.按病历类型分类：包括门诊病历、住院病历、特殊病历（如危重病历、抢救病历、死亡病历等）；2.按病历内容分类：包括基础病历、检查报告、检验报告、影像资料、病程记录、医嘱记录、手术记录等；3.按病历保存期限分类：一般分为长期保存（15年）和短期保存（3年），具体依据《医疗机构病历管理规定》执行。2.4病历编号规则病历编号应遵循统一的编号规则，确保病历资料的唯一性和可追溯性。编号规则通常包括：-病历编号格式：如“科室代码+年份+序号”；-编号顺序：按病历顺序依次编号，确保每份病历有唯一编号；-编号管理：由档案管理部门统一管理，确保编号的规范性和可查性；-编号变更：病历资料变更时，需及时更新编号，避免编号重复或遗漏。三、病历存储要求2.5病历存储环境与设施病历存储应遵循《医疗机构档案管理规范》（GB/T18827—2002）的相关要求，确保病历资料的安全、完整和可访问性。存储要求包括：1.存储环境：病历应存放在干燥、通风、温湿度适宜的档案室或电子档案系统中，避免受潮、受热、阳光直射等影响；2.存储设施：应配备专用病历柜、档案架、电子档案存储设备（如服务器、云存储系统）等；3.存储介质：病历资料应以纸质或电子形式存储，纸质病历应使用防潮、防蛀材料，电子病历应使用安全、可靠的存储介质；4.存储安全：病历存储系统应具备权限管理、加密存储、访问控制等功能，确保病历资料的安全性与保密性。2.6病历存储的管理要求-存储标识：病历应有明确的标识，包括编号、日期、责任人、存储位置等；-存储记录：需建立病历存储登记簿，记录存储时间、责任人、存储位置等信息；-存储维护：定期检查病历存储设备，确保存储系统正常运行，及时处理故障；-存储备份：病历资料应定期备份，防止因系统故障或自然灾害导致数据丢失。四、病历借阅与归还2.7病历借阅管理病历借阅是医疗机构在诊疗过程中，为满足临床需要而进行的病历资料借出和归还操作。根据《医疗机构病历管理规定》及相关规范，病历借阅应遵循以下原则：1.借阅权限：病历借阅需经科室负责人批准，借阅权限通常限于临床科室、相关医技科室及档案管理部门；2.借阅范围：借阅病历应限于医疗、教学、科研等必要用途，不得擅自对外提供或用于非医疗用途；3.借阅流程：借阅前需填写借阅登记表，经科室负责人审批后，由档案管理员发放病历，并记录借阅时间、借阅人、归还时间等信息；4.借阅期限：一般为15个工作日，特殊情况可延长，但需提前申请并经审批；5.归还要求：借阅人需按时归还病历，归还后需在登记簿中进行记录，并由档案管理员进行核对。2.8病历归还管理病历归还应遵循以下要求：-归还登记：归还病历需在登记簿中进行记录，包括归还时间、归还人、归还原因等；-归还检查：归还时需检查病历是否完整、无损，如有损坏或缺失需及时上报处理；-归还审核：归还病历需由档案管理员或科室负责人进行核对，确保病历内容完整、无误；-归还记录：归还记录应由档案管理员或相关责任人签字确认，确保归还过程可追溯。五、病历销毁与处置2.9病历销毁管理病历销毁是医疗机构在病历资料不再使用或超过保存期限后，按照规定程序进行销毁或处置的管理活动。根据《医疗机构病历管理规定》及相关规范，病历销毁应遵循以下原则：1.销毁条件：病历资料在以下情况下可进行销毁：-超过保存期限；-病历资料已不再使用；-病历资料被鉴定为无价值或无法使用；-病历资料因其他原因需销毁。2.销毁方式：病历销毁可采取以下方式：-物理销毁：如纸质病历销毁时，应采用焚烧、粉碎等方法；-电子销毁：如电子病历销毁时，应采用数据擦除、删除等方法，确保数据无法恢复；3.销毁程序：-由科室负责人提出销毁申请；-由档案管理部门审核并报请医院管理部门批准；-由专业人员进行销毁操作；-保留销毁记录，作为销毁凭证。4.销毁记录：销毁病历需记录销毁时间、责任人、销毁方式、销毁人等信息，确保可追溯。六、病历电子化管理2.10病历电子化管理规范随着信息技术的发展，病历管理逐步向电子化、信息化方向发展。根据《电子病历基本规范》（WS364—2017）及《医疗机构电子病历管理规范》（WS/T6121—2018），病历电子化管理应遵循以下规范：1.电子病历定义：电子病历是指以电子形式记录的患者诊疗过程中的各种医疗信息，包括病历、检查报告、检验报告、影像资料等；2.电子病历管理要求：-电子病历应具备完整性、准确性、连续性、可追溯性；-电子病历应通过电子病历系统进行管理，确保数据安全、可访问、可追溯；-电子病历应定期备份，防止数据丢失；-电子病历应具备权限管理功能，确保数据安全；-电子病历应符合国家和行业相关标准；3.电子病历归档要求：-电子病历应按照病历类型、病历编号、存储时间等进行归档；-电子病历应与纸质病历同步管理，确保数据一致性；-电子病历应定期进行归档，确保长期保存；4.电子病历查询操作规范：-电子病历查询应通过医院电子病历系统进行，支持按病历编号、患者姓名、就诊时间等条件进行查询；-查询操作应由具备权限的人员进行，确保数据安全；-查询结果应准确、完整，不得篡改或删除；-查询记录应由系统自动记录，确保可追溯。医疗机构病历归档与管理是一项系统性、规范性、专业性强的工作，涉及病历整理、分类、存储、借阅、销毁、电子化等多个环节。通过规范的病历归档流程和电子化管理，可以有效提升病历管理的效率和质量，保障医疗安全和患者权益。第3章病历查询操作一、查询条件设定1.1查询条件设定原则病历查询操作应遵循“以病为本、以用为先”的原则，确保查询条件的合理性、准确性和可操作性。医疗机构应根据病历管理规范，设定病历查询的条件类型、字段内容及优先级，确保查询结果的完整性与准确性。查询条件应包括但不限于以下内容：-病历类型：如门诊病历、住院病历、影像资料、检验报告、病理报告等；-患者信息：如患者姓名、性别、年龄、身份证号、住院号、门诊号等；-时间范围：如查询某一时间段内的病历，或特定日期的病历；-诊断与治疗信息：如主诊断、次诊断、治疗方案、用药记录等；-检查与检验结果：如影像学报告、实验室检查结果等；-病历状态：如已归档、已删除、待审核等。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T18846-2016），病历应按病历类型、病历编号、归档时间等进行分类管理，确保查询条件能够覆盖所有可能的查询需求。1.2查询条件的标准化与信息化医疗机构应建立统一的病历查询条件标准，确保不同科室、不同层级的医务人员能够使用一致的查询条件进行病历检索。查询条件应通过信息化系统实现，如电子病历系统（EMR）或病历管理平台，实现条件的动态配置与实时更新。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T22834-2009），电子病历系统应支持多种查询条件的组合与筛选，例如通过布尔逻辑（AND、OR、NOT）进行多条件查询，确保查询结果的精准性。二、查询流程规范2.1查询流程概述病历查询流程应遵循“先申请、后查询、再处理”的原则，确保查询操作的合法性与规范性。具体流程如下：1.申请：医务人员根据工作需要，填写病历查询申请单，说明查询目的、内容及所需病历类型；2.审批：经科室负责人或医疗管理部门审核批准后，方可进行查询；3.查询：在电子病历系统中进行病历检索，可选择多种条件进行组合查询；4.记录：查询结果需及时记录于病历查询登记簿或系统中；5.反馈：查询完成后，应向申请人反馈查询结果，必要时进行复核。2.2查询流程中的关键环节-权限管理：查询权限应根据岗位职责进行分级管理，确保不同岗位的医务人员只能查询其权限范围内的病历；-查询结果的完整性：查询结果应包括病历的基本信息、诊断、治疗、检查、用药等关键内容，确保查询结果的完整性；-查询结果的及时性：医疗机构应建立查询响应机制，确保查询结果在合理时间内反馈给申请人。2.3查询流程的标准化与信息化根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），病历查询流程应通过信息化系统实现，确保流程的标准化、可追溯性和可审计性。系统应支持查询记录的自动记录、保存与调取，确保查询操作的可追溯性。三、查询结果处理3.1查询结果的整理与归档查询结果应按照病历类型、归档时间、查询时间等进行分类整理，并归档至相应的病历管理目录中。根据《医疗机构病历归档管理规范》（GB/T18847-2016），病历归档应遵循“按病历类型归档、按时间归档、按科室归档”的原则。3.2查询结果的反馈机制查询结果反馈应包括病历的基本信息、诊断、治疗、检查、用药等关键内容，并应通过系统或书面形式反馈给申请人。根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），查询结果反馈应确保信息的完整性与准确性。3.3查询结果的复核与处理对于涉及患者隐私、诊疗记录等重要信息的查询结果，应由相关责任人进行复核，确保查询结果的准确性和安全性。根据《病历管理与使用规范》（GB/T18846-2016），病历查询结果的复核应遵循“谁查询、谁复核、谁负责”的原则。四、查询权限管理4.1权限分级管理医疗机构应根据岗位职责和业务需求，对病历查询权限进行分级管理，确保不同岗位的医务人员只能查询其权限范围内的病历。根据《电子病历系统功能规范》（GB/T22834-2009），病历查询权限应包括：-基本权限：可查询本人或所属科室的病历；-扩展权限：可查询其他科室或相关部门的病历，需经审批；-管理权限：可管理病历归档、查询记录等信息，需经授权。4.2权限管理的实施与监督医疗机构应建立权限管理制度，明确权限的申请、审批、变更及撤销流程。根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），权限管理应通过系统实现，确保权限的动态管理与可追溯性。4.3权限管理的合规性与安全权限管理应符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），确保病历查询权限的使用符合安全规范，防止未授权访问或数据泄露。五、查询记录保存5.1查询记录的定义与内容查询记录是指医疗机构在病历查询过程中产生的所有操作记录，包括查询时间、查询内容、查询人、审批人、查询结果等信息。根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），查询记录应包括以下内容：-查询时间；-查询内容（如病历类型、患者信息、诊断、治疗等）；-查询人（姓名、职务、科室）；-审批人（姓名、职务、科室）；-查询结果（如是否完整、是否需要复核等）。5.2查询记录的存储与管理查询记录应存储于电子病历系统中，并按病历类型、时间、查询人等进行分类管理。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T18846-2016），查询记录应保留不少于5年，以备查阅和审计。5.3查询记录的调取与使用查询记录应确保可调取、可追溯、可审计，确保查询操作的合法性与合规性。根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），查询记录的调取应遵循“谁调取、谁负责”的原则，确保记录的完整性和准确性。六、查询结果反馈机制6.1反馈机制的定义与内容查询结果反馈机制是指医疗机构在病历查询完成后，将查询结果及时反馈给申请人的机制。根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），查询结果反馈应包括以下内容：-查询结果的完整性；-查询结果的准确性；-查询结果的可追溯性；-查询结果的处理建议。6.2反馈机制的实施与监督医疗机构应建立查询结果反馈机制，确保查询结果在合理时间内反馈给申请人。根据《电子病历系统运行规范》（GB/T22835-2009），反馈机制应包括反馈渠道、反馈时限、反馈内容等，确保查询结果的及时性和有效性。6.3反馈机制的合规性与安全查询结果反馈应符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019），确保反馈信息的保密性、完整性与安全性，防止信息泄露或误操作。总结病历查询操作是医疗机构医疗服务质量的重要保障，涉及病历管理、信息安全、权限控制等多个方面。通过科学的查询条件设定、规范的查询流程、严谨的查询结果处理、严格的权限管理、完整的查询记录保存以及有效的反馈机制，可以有效提升病历查询的效率与安全性，确保患者信息的安全与隐私，保障医疗工作的规范与合规。第4章病历安全管理一、安全管理制度1.1安全管理制度构建医疗机构病历安全管理应建立完善的制度体系，涵盖病历归档、查询、使用、销毁等全流程。根据《医疗机构病历管理规定》（卫生部令第54号）和《电子病历系统功能规范》（GB/T35226-2018），病历管理需遵循“安全第一、预防为主、综合治理”的原则。根据国家卫生健康委员会发布的《医疗机构病历管理规范》，病历管理应建立三级安全管理制度：第一级为医院管理层，负责整体规划与监督；第二级为信息部门，负责系统安全与技术保障；第三级为临床科室，负责病历的日常管理与使用。据统计，2022年全国医疗机构病历系统安全事件发生率约为0.3%（国家卫健委数据），其中数据泄露、非法访问、权限滥用等是主要风险点。因此，病历安全管理需严格执行《信息安全技术个人信息安全规范》（GB/T35114-2019）中关于个人信息保护的相关要求，确保病历数据在传输、存储、使用过程中的安全。1.2安全管理制度实施病历安全管理需建立标准化的操作流程，确保病历归档、查询、使用、销毁等环节符合规范。根据《电子病历系统功能规范》要求，病历系统应具备权限分级管理、操作日志记录、数据加密传输等功能。医疗机构应定期开展安全制度的培训与考核，确保相关人员熟悉并遵守相关法规和标准。根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，病历管理人员需具备良好的职业道德，确保病历信息的准确性和完整性。医疗机构应建立病历安全管理制度的执行监督机制，由信息管理部门牵头，联合临床科室、法务部门共同监督制度的落实情况。根据《医疗机构病历管理规范》，病历管理应建立“谁使用、谁负责”的责任机制，确保病历信息的可追溯性与安全性。二、安全措施实施2.1安全技术措施医疗机构应采用先进的信息技术手段保障病历数据的安全。根据《电子病历系统功能规范》，病历系统应具备数据加密、访问控制、审计追踪等功能。在硬件层面，医疗机构应部署符合《信息技术安全技术要求》（GB/T22239-2019）的服务器、存储设备和网络设备，确保病历数据在物理和逻辑层面的安全。在软件层面，应部署符合《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）的病历管理系统，实现数据的加密存储、访问控制和日志审计。根据《医疗机构病历管理规范》，病历系统应具备数据备份与恢复机制，确保在发生数据丢失或损坏时能够及时恢复。应定期进行系统安全漏洞扫描和渗透测试，确保系统符合《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》中的安全等级标准。2.2安全管理措施医疗机构应建立病历安全管理的组织架构，明确各部门的职责和权限。根据《医疗机构病历管理规范》，病历管理应由信息管理部门牵头，临床科室、法务部门、审计部门协同配合，形成多部门联动的安全管理体系。在安全管理方面，应建立病历信息的访问权限管理制度，根据岗位职责设定不同的访问权限，确保病历信息仅限授权人员访问。同时，应建立病历信息的使用登记制度，记录病历的使用情况，确保病历信息的可追溯性。医疗机构应建立病历信息的应急响应机制，根据《信息安全技术信息安全事件分类分级指南》（GB/T22239-2019），对病历信息的泄露、篡改、丢失等事件进行分类处理，确保在发生安全事件时能够及时响应和处理。三、安全责任划分3.1责任划分原则病历安全管理应明确各相关方的责任，确保病历信息的安全可控。根据《医疗机构病历管理规范》，病历管理应由医院管理层负责整体规划与监督，信息管理部门负责技术保障，临床科室负责病历的使用与管理，法务部门负责合规审查，审计部门负责安全审计与评估。责任划分应遵循“谁管理、谁负责”的原则，确保病历信息的管理责任落实到具体岗位。根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，病历管理人员应具备良好的职业道德，确保病历信息的准确性和完整性。3.2责任落实机制医疗机构应建立病历安全管理的责任追究机制，对违反病历管理规定的行为进行追责。根据《医疗机构病历管理规范》，病历信息的泄露、篡改、丢失等行为将追究相关责任人的责任，确保病历信息的安全可控。同时，医疗机构应建立病历安全管理的考核机制，将病历安全管理纳入绩效考核体系，确保各相关方对病历管理工作的重视程度。根据《医疗机构病历管理规范》，病历管理应建立“责任到人、考核到位”的机制，确保病历信息的安全管理落到实处。四、安全事件处理4.1事件分类与响应医疗机构应建立病历安全事件的分类处理机制，根据《信息安全技术信息安全事件分类分级指南》（GB/T22239-2019）对病历安全事件进行分类，包括信息泄露、数据篡改、非法访问、系统故障等。根据《医疗机构病历管理规范》，病历安全事件的处理应遵循“先报告、后处理”的原则，确保事件能够及时发现、及时响应、及时处理。医疗机构应建立病历安全事件的应急响应流程，确保在发生安全事件时能够迅速启动应急机制，减少损失。4.2事件处理流程病历安全事件的处理应遵循以下流程：1.事件发现：由信息管理部门或临床科室发现异常情况；2.事件报告：向医院管理层和信息管理部门报告；3.事件分析：由信息管理部门和技术人员进行分析，确定事件原因；4.事件处理：根据事件类型采取相应的处理措施，如数据恢复、权限调整、系统修复等；5.事件总结：对事件进行总结，完善安全管理制度，防止类似事件再次发生。根据《医疗机构病历管理规范》，病历安全事件的处理应确保信息的完整性、准确性和保密性，防止事件扩大化，确保患者隐私和医疗机构声誉不受影响。五、安全培训与演练5.1培训内容与目标医疗机构应定期开展病历安全管理的培训，确保相关人员掌握病历管理的相关知识和技能。根据《医疗机构病历管理规范》，病历管理培训应涵盖病历归档、查询、使用、销毁等流程，以及信息安全、隐私保护、法律合规等内容。培训内容应包括：-病历管理的基本流程与规范；-信息安全与隐私保护的基本知识；-信息安全法律法规与标准；-病历系统操作规范与安全使用要求；-病历安全事件的应急处理与应对措施。5.2培训方式与频率医疗机构应采用多种形式开展病历安全管理培训，包括线上培训、线下培训、案例分析、模拟演练等。根据《医疗机构病历管理规范》，病历安全管理培训应每年至少开展一次，确保相关人员持续学习和更新知识。医疗机构应建立培训记录和考核机制，确保培训内容的有效落实。根据《医疗机构工作人员廉洁从业九项准则》，病历管理人员应具备良好的职业素养，确保病历信息的正确使用和管理。六、安全审计与评估6.1审计与评估机制医疗机构应建立病历安全审计与评估机制，确保病历管理工作的合规性与安全性。根据《医疗机构病历管理规范》，病历安全审计应涵盖病历归档、查询、使用、销毁等环节，确保病历信息的完整性和安全性。安全审计应包括：-病历数据的完整性与准确性；-病历信息的访问权限控制；-病历系统的操作日志记录与审计；-病历信息的存储与传输安全；-安全事件的处理与整改情况。6.2审计与评估内容病历安全审计应定期进行，根据《信息安全技术信息系统安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）和《医疗机构病历管理规范》，审计内容应包括：-病历数据的存储、传输、访问是否符合安全规范；-病历系统的权限管理是否到位；-病历信息的使用记录是否完整；-安全事件的处理是否及时、有效。根据《医疗机构病历管理规范》，病历安全审计应形成书面报告，并作为安全管理制度的重要依据，确保病历管理工作的持续改进和优化。第5章病历归档与查询的信息化管理一、系统建设要求5.1系统建设目标与架构病历归档与查询的信息化管理应以“数据驱动、流程优化、安全可控”为核心原则，构建统一、规范、高效的信息系统平台。系统应具备以下基本功能模块：-病历数据采集与录入-病历归档与管理-病历查询与检索-病历版本控制与权限管理-病历数据备份与恢复系统架构应采用分层设计，包括数据层、业务层、应用层和展示层，确保数据安全、业务逻辑清晰、用户交互友好。系统应支持多终端访问，包括PC端、移动端及Web端，实现病历信息的实时同步与统一管理。根据《医疗机构病历管理规范》（GB/T16723-2018），病历信息化系统应遵循“统一标准、分级管理、权限控制、数据安全”原则。系统建设应符合国家卫生健康委员会《电子病历系统功能规范》（WS/T6346-2018）及《电子病历系统数据接口规范》（WS/T6347-2018）等标准。5.2系统功能要求系统应具备以下核心功能：-病历归档：支持病历从录入、审核、归档到存储的全过程管理，确保病历数据的完整性、准确性与可追溯性。-病历查询：支持按时间、患者、科室、诊断、治疗等多维度进行病历查询，支持全文检索与结构化查询。-权限管理：根据岗位职责划分用户权限，实现病历数据的分级访问与操作控制。-版本控制：支持病历版本的创建、修改、删除与恢复，确保数据变更可追溯。-数据备份与恢复：定期进行数据备份，支持数据恢复，保障数据安全。-系统日志与审计：记录用户操作行为，支持审计追踪与问题追溯。5.3系统性能要求系统应具备以下性能指标：-响应时间：查询响应时间应小于2秒，操作响应时间应小于1秒。-并发能力：支持同时处理1000+用户并发操作，确保系统稳定性。-数据处理能力：支持每秒处理10000+条病历数据，确保数据处理效率。-系统可用性：系统运行时间应不低于99.99%，确保业务连续性。二、数据标准化管理6.1数据格式与编码规范病历数据应遵循国家统一的数据标准，包括但不限于：-数据结构：采用XML、JSON、数据库表结构等标准化格式，确保数据结构一致。-编码规范：病历中的各类编码（如疾病编码、诊断编码、手术编码、药品编码等）应遵循《疾病与症状分类与代码》（ICD-10）及《手术操作分类与代码》（ICD-10-PCS）等标准。-数据字段：病历数据字段应统一命名，如“患者ID”、“就诊时间”、“诊断结果”、“治疗方案”等，确保字段一致性。6.2数据质量与完整性病历数据应满足以下质量要求：-完整性：病历数据应包含所有必要字段，如患者基本信息、就诊记录、检查报告、检验报告、治疗记录等。-准确性：病历数据应准确反映患者实际诊疗过程，避免数据错误或遗漏。-一致性：病历数据在不同系统间应保持一致，避免数据冲突。-可追溯性：病历数据应具备可追溯性，支持回溯与审计。6.3数据存储与管理病历数据应存储于统一数据库中，支持以下管理功能：-数据存储：采用关系型数据库（如MySQL、Oracle）或分布式数据库（如Hadoop）进行存储，确保数据可扩展性。-数据备份：定期进行数据备份，采用增量备份与全量备份相结合的方式，确保数据安全。-数据恢复：支持数据恢复与恢复策略，确保数据在故障或丢失时能够快速恢复。-数据安全：采用加密技术、访问控制、审计日志等手段，确保病历数据在存储、传输、使用过程中的安全性。三、系统操作规范7.1用户权限管理系统应建立完善的用户权限管理体系，包括：-角色划分：根据岗位职责划分用户角色，如管理员、医生、护士、病案管理员等。-权限控制：根据角色分配不同的操作权限，如医生可录入、修改病历，病案管理员可归档、查询病历。-权限变更：用户权限变更需经审批，确保权限管理的合规性与安全性。7.2操作流程规范病历归档与查询的操作流程应明确，包括：-病历录入：医生根据诊疗记录录入病历，系统自动校验数据格式与完整性。-病历审核：病历录入后由审核人员进行审核，确保信息准确无误。-病历归档：审核通过的病历进入归档流程，由病案管理员进行归档管理。-病历查询：患者或相关医护人员可通过系统查询病历，支持多种查询条件。-病历修改与删除：病历修改或删除需经过审批，确保数据变更可追溯。7.3操作记录与审计系统应记录所有操作行为，包括：-操作日志：记录用户操作内容、时间、操作人、操作类型等。-审计追踪：支持审计追踪，确保操作可追溯，便于问题排查与责任追究。四、系统维护与更新8.1系统维护要求系统应定期进行维护，包括：-系统巡检：定期检查系统运行状态，确保系统稳定运行。-软件更新：及时更新系统软件，修复漏洞，提升系统性能。-硬件维护：定期检查硬件设备，确保系统运行正常。-数据维护：定期清理冗余数据，优化数据库结构，提升系统效率。8.2系统升级与迭代系统应遵循“渐进式升级”原则，包括：-功能升级：根据临床需求，逐步增加新功能，如支持多科室协同、智能检索等。-性能优化：通过技术手段提升系统性能，如优化数据库索引、缓存机制等。-安全加固：定期进行安全评估，提升系统安全防护能力。五、系统安全与备份9.1系统安全要求系统应满足以下安全要求：-数据安全：采用加密传输、访问控制、权限管理等手段，确保病历数据在传输、存储、使用过程中的安全性。-系统安全：系统应具备防病毒、防火墙、入侵检测等安全机制，防止非法攻击。-审计安全：系统应具备完善的审计日志功能，确保所有操作可追溯，防止数据篡改或泄露。9.2数据备份与恢复系统应具备完善的备份与恢复机制，包括：-定期备份：按日、周、月进行数据备份，确保数据安全。-备份存储：备份数据应存储于安全、隔离的服务器或云平台，确保数据不被非法访问。-数据恢复：支持数据恢复与恢复策略，确保数据在故障或丢失时能够快速恢复。六、系统运行监控与优化10.1系统运行监控系统应具备运行监控功能，包括：-实时监控：实时监控系统运行状态，如CPU使用率、内存使用率、网络流量等。-异常报警：当系统出现异常时，系统应自动报警，提醒管理员处理。-日志分析：系统日志应进行分析，发现潜在问题，提升系统稳定性。10.2系统优化与改进系统应定期进行优化与改进，包括：-性能优化：通过技术手段提升系统性能，如优化数据库查询、缓存机制等。-用户体验优化：根据用户反馈，优化系统界面、操作流程，提升用户体验。-功能优化：根据临床需求，优化系统功能，如增加智能检索、多终端支持等。医疗机构病历归档与查询的信息化管理应以数据标准化、系统安全、操作规范、维护更新、运行监控为核心，确保病历信息的完整性、安全性与可追溯性，为临床诊疗提供有力支撑。第6章病历归档与查询的监督检查一、监督检查机制1.1监督检查机制概述根据《医疗机构病历归档与查询操作规范（标准版）》，病历归档与查询的监督检查是确保医疗质量、保障患者权益、维护医疗秩序的重要环节。监督检查机制应涵盖制度建设、流程执行、信息管理、人员培训等多方面内容，形成闭环管理，确保病历管理工作的规范化、标准化和信息化。1.2监督检查的组织架构医疗机构应建立由医务部门、信息管理部门、护理部、纪检监察部门等多部门协同参与的监督检查机制。通常由医务科牵头，联合信息科、档案室、护理部等组成专项检查小组，负责制定检查计划、执行检查任务、汇总检查结果并提出整改建议。同时，可引入第三方审计机构进行独立评估，增强检查的客观性和权威性。1.3监督检查的周期与频率监督检查应按照“定期检查+专项检查”相结合的方式进行。定期检查一般每季度开展一次，重点检查病历归档流程、查询系统运行、档案管理规范等；专项检查则针对特定问题或突发情况开展，如病历遗失、系统故障、数据异常等。根据《医疗机构病历管理规范》要求，应建立检查台账，记录检查时间、检查内容、发现问题及整改情况，确保监督检查的系统性和可追溯性。二、检查内容与标准2.1病历归档流程检查2.1.1归档时间与流程检查病历归档是否按照《医疗机构病历管理规范》要求，严格按病历书写时间、归档时间、归档部门进行管理，确保病历在患者出院后24小时内完成归档，并在病历归档系统中完成电子归档。2.1.2归档内容与完整性检查病历是否完整，包括入院记录、病程记录、手术记录、医嘱记录、检验报告、检查报告等，确保无遗漏、无破损、无缺失。2.1.3归档方式与系统规范检查电子病历是否按照《电子病历应用管理规范（试行）》要求，实现电子归档，确保病历数据在系统中可追溯、可查询、可修改、可删除，符合“三可”（可追溯、可查询、可修改）原则。2.2病历查询操作检查2.2.1查询权限与管理检查病历查询权限是否分级管理，确保不同权限的医务人员能够根据职务和权限查询相应病历，防止越权查询或未授权访问。2.2.2查询范围与内容检查病历查询是否仅限于患者本人、授权代理人、医疗行为相关方，防止泄露患者隐私信息。2.2.3查询结果与反馈检查病历查询系统是否具备查询结果反馈机制，确保查询结果准确、及时，并能提供相关病历资料支持。2.3档案管理与信息化建设检查2.3.1档案存储与保管检查病历档案是否按照《医疗机构病历管理规范》要求，分类整理、妥善保管，避免损坏、丢失或泄露。2.3.2档案信息化管理检查电子病历是否实现归档、存储、调阅、使用、销毁等全流程信息化管理，确保数据安全、可追溯、可查询。三、检查结果处理3.1检查结果的分类与反馈监督检查结果分为“合格”“不合格”“需整改”三类。对于“不合格”和“需整改”的情况，应明确整改期限，并由责任部门负责落实整改。整改完成后，需提交整改报告，经复查确认符合规范后方可通过检查。3.2整改措施与责任落实对于检查中发现的问题，应制定整改措施，明确责任人和整改时限。整改措施应包括但不限于：完善制度、加强培训、优化流程、加强监督等。整改过程中，应建立整改台账，跟踪整改进度，确保问题彻底整改。3.3整改复查与闭环管理整改完成后，应组织复查，确认问题是否已解决。复查合格后，方可视为检查合格。复查过程中，应形成整改复查报告，作为医疗质量持续改进的重要依据。四、检查记录与档案4.1检查记录的完整性监督检查过程中，应详细记录检查时间、检查内容、发现问题、整改情况、复查结果等信息，确保检查记录完整、真实、可追溯。检查记录应归档于医疗机构的医疗质量管理体系中，作为病历管理工作的历史依据。4.2检查记录的归档与管理检查记录应按照《医疗机构档案管理规范》要求，统一归档至病历档案管理室或电子档案系统中，确保档案的规范管理、安全存储和可查性。检查记录应定期归档，并纳入医疗机构档案管理信息系统，便于查阅和审计。五、检查整改落实5.1整改工作的时效性医疗机构应按照检查结果要求，限期完成整改。对于严重问题，应由院长或分管副院长牵头，组织相关部门进行整改，并在规定时间内提交整改报告。5.2整改工作的监督与验收整改工作完成后，应由医务科、信息科、档案室等部门联合进行复查，确保整改措施落实到位。复查合格后，方可视为整改完成，否则需重新整改。5.3整改工作的持续改进整改完成后，医疗机构应总结经验，完善相关制度和流程，防止问题重复发生。同时，应加强人员培训，提升病历管理能力和信息化水平，确保病历管理工作持续改进。六、检查结果通报与考核6.1检查结果的通报机制监督检查结果应通过书面通报、内部会议、信息系统等方式向相关部门和人员通报，通报内容应包括检查结果、存在问题、整改要求及后续工作安排。通报应做到公开、公平、公正，确保信息透明，增强监督效果。6.2检查结果与绩效考核挂钩检查结果作为医疗机构绩效考核的重要依据，纳入医疗质量考核体系。对检查合格的医疗机构，给予表彰和奖励；对检查不合格的医疗机构，应限期整改，整改不力的予以通报批评，并纳入年度评优评先的负面清单。6.3检查结果与整改落实的考核监督检查结果与整改落实情况应纳入医疗机构年度考核，作为部门负责人和相关人员的绩效考核指标之一。对整改不力、屡次检查不合格的单位，应予以通报批评，并追究相关责任人的责任。病历归档与查询的监督检查是医疗机构医疗质量管理和患者权益保障的重要保障。通过建立完善的监督检查机制、明确检查内容与标准、规范检查结果处理、加强检查记录管理、落实整改要求、完善考核机制，能够有效提升病历管理的规范性、安全性和信息化水平，推动医疗机构高质量发展。第7章附则一、法律依据1.1《中华人民共和国档案法》根据《中华人民共和国档案法》的规定，医疗机构的病历资料属于档案管理范畴，必须依法归档、保管和使用。该法明确规定了档案管理的基本原则、职责分工及管理要求，为本规范的制定提供了法律依据。1.2《医疗机构病历管理规定》《医疗机构病历管理规定》是国家卫生健康委员会发布的规范性文件，明确了病历管理的流程、标准和操作要求。该规定中提到，病历资料应当按照国家统一的病历管理标准进行归档，确保病历的真实、完整和可追溯性。1.3《电子病历管理与服务规范》《电子病历管理与服务规范》由国家卫生健康委员会发布，规定了电子病历的、存储、传输、使用及安全管理等要求。该规范强调电子病历的完整性、准确性及可追溯性，为医疗机构病历管理提供了技术支撑。1.4《医疗机构信息化建设规范》《医疗机构信息化建设规范》明确了医疗机构信息化建设的基本原则和要求，包括病历信息化管理、数据安全与隐私保护等方面。该规范要求医疗机构应建立完善的信息化系统，确保病历数据的安全、有效和可查询。1.5《病历归档与查询操作规范（标准版）》本规范作为《病历归档与查询操作规范（标准版）》的配套文件，旨在进一步明确病历归档与查询的操作流程、技术标准及管理要求，确保病历资料的规范管理与高效利用。二、修订与废止2.1修订程序本规范的修订应遵循国家相关法律法规及政策要求，遵循“先修订、后发布、再实施”的程序。修订内容应通过正式的文件形式发布，并在一定范围内征求意见，确保修订内容的科学性、合理性和可操作性。2.2废止程序当本规范不再适用或存在重大修订时，应按照国家相关法规及政策要求，及时废止原规范，并发布新的规范文件。废止过程应遵循法定程序，确保规范的合法性和有效性。2.3修订与废止的监督与评估本规范的修订与废止应接受相关部门的监督与评估，确保其符合国家法律法规及政策要求，同时定期评估其执行效果，根据实际情况进行必要的调整和优化。三、适用范围3.1适用对象本规范适用于所有医疗机构，包括但不限于医院、基层医疗机构、专科医院及各类医疗单位。适用于病历资料的归档、保管、调阅、查询及使用等全过程管理。3.2适用范围的界定本规范适用于所有医疗机构的病历资料，包括电子病历和纸质病历。适用于病历资料的、归档、存储、调阅、查询、使用及销毁等环节，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性。3.3适用范围的例外情况本规范不适用于以下情形：-依法不属于医疗机构的其他单位或个人；-依法不属于医疗机构的病历资料；-依法不属于病历管理范围的其他资料；-依法属于国家秘密、个人隐私或公共安全的资料。四、其他规定4.1病历归档要求医疗机构应按照国家统一的病历管理标准，建立完善的病历归档制度，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性。病历归档应遵循“谁产生、谁负责”的原则，确保病历资料的及时归档。4.2病历查询要求医疗机构应建立病历查询机制，确保病历资料的可查询性。病历查询应遵循“先申请、后查询”的原则，确保查询过程的合法性、合规性和安全性。查询结果应真实、准确，并符合相关法律法规要求。4.3病历使用管理病历资料的使用应遵循“合法、合规、安全”的原则，确保病历资料的使用符合医疗行为规范。病历使用应遵循“谁使用、谁负责”的原则，确保病历资料的使用过程可追溯、可监督。4.4病历安全管理医疗机构应建立病历安全管理机制，确保病历资料的安全性。病历资料的存储、传输及使用应符合国家相关法律法规及技术标准，防止病历资料的泄露、篡改或丢失。4.5病历销毁管理病历资料在保存期满后，应按照国家相关规定进行销毁。销毁前应进行严格审核，确保销毁过程符合相关法律法规要求，防止病历资料的非法使用或泄露。4.6病历信息化管理医疗机构应建立完善的信息化管理系统，确保病历资料的电子化、规范化和可追溯性。信息化管理应符合《电子病历管理与服务规范》及《医疗机构信息化建设规范》的要求，确保病历数据的安全、完整和可用。4.7病历管理责任医疗机构应明确病历管理的责任人，确保病历资料的管理责任落实到位。责任人的职责包括病历资料的归档、保管、查询、使用及销毁等全过程管理，确保病历管理工作的有效开展。4.8病历管理监督与考核医疗机构应建立病历管理的监督与考核机制，定期对病历管理情况进行评估，确保病历管理工作的规范性和有效性。监督与考核应遵循国家相关法律法规及政策要求，确保病历管理工作的合法性和合规性。4.9病历管理培训与教育医疗机构应定期对相关人员进行病历管理的培训与教育，确保相关人员熟悉病历管理的法律法规、操作流程及管理要求，提升病历管理的整体水平。4.10病历管理的信息化支持医疗机构应充分利用信息化手段，提升病历管理的效率与准确性。信息化支持应包括病历资料的电子化存储、查询、调阅及管理，确保病历管理的规范化、标准化和高效化。本规范旨在通过法律依据、修订与废止、适用范围及其他相关规定，全面规范医疗机构病历归档与查询的操作流程，确保病历资料的完整性、准确性和可追溯性，提升医疗机构病历管理的规范化水平，保障医疗服务质量与患者权益。第VIII章附件一、病历归档编号规则1.1病历归档编号规则概述病历归档编号是医疗机构在病历管理过程中，为确保病历资料的可追溯性、可查性和可管理性所采用的系统化编码体系。根据《医疗机构病历管理规范》（WS3106-2016）及相关行业标准，病历归档编号应具备唯一性、规范性、可扩展性及可检索性。病历归档编号通常由以下部分组成：-机构代码：代表医疗机构的唯一标识符，通常由国家卫生健康委员会统一颁发。-年度标识：表示病历归档的年份，如“2024”；-病历类别代码：根据病历类型（如门诊病历、住院病历、急诊病历等）进行分类，常用代码如“OM”（门诊）、“IC”（住院）、“EM”（急诊）等；-病历序号：用于标识同一类别下的病历顺序，如“001”、“002”等；-版本号：用于区分不同版本的病历，如“V1.0”、“V2.1”等；-附加标识：如病历类型、病历编号、病历状态等，用于进一步细化病历信息。根据《病历归档管理规范》（WS3106-2016），病历归档编号应遵循以下原则：1.唯一性：每份病历应有唯一的编号，不得重复；2.规范性：编号格式统一，便于系统管理与查询；3.可扩展性：编号体系应具备一定的灵活性，以适应未来病历管理的扩展需求；4.可检索性：编号应包含足够信息，便于通过编号快速检索病历。1.2病历归档编号的与管理病历归档编号的应遵循以下流程：1.编号：由病历管理系统自动，依据预设规则进行编码；2.编号审核：由病历管理员或系统管理员进行审核，确保编号符合规范；3.编号存储：编号信息应存储于病历管理系统中，并与病历资料同步更新；4.编号使用：编号用于病历归档、调阅、查询、统计等操作，确保信息的准确与完整。根据《病历管理信息系统技术规范》（WS3106-2016），病历归档编号应确保在系统中唯一且可追溯，避免因编号错误导致病历信息丢失或混淆。二、查询条件清单2.1查询条件的定义与作用查询条件是用于在病历管理系统中筛选、检索病历信息的依据，是实现病历信息高效管理的重要手段。根据《病历管理信息系统技术规范》（WS3106-2016），查询条件应涵盖以下方面：-病历类型：如门诊、住院、急诊等；-病历编号：用于精确匹配特定病历；-患者信息：如姓名、性别、年龄、就诊时间等；-病历状态：如已归档、正在处理、已删除等；-病历日期范围：如2024年1月1日至2024年12月31日；-科室/病区：如内科、外科等；-医生/护士信息：如主治医师、护理人员等；-诊断信息：如主诉、诊断结论等。2.2查询条件的分类与标准根据《病历管理信息系统技术规范》（WS3106-2016），查询条件可分为以下几类：-基础条件：用于限定搜索范围，如病历类型、病历状态等；-限定条件：用于进一步筛选，如就诊时间、科室等；-组合条件：多个条件组合使用，如“门诊病历AND2024年1月1日”；-高级条件：如模糊匹配、范围查询、多条件组合等。2.3查询条件的使用规范根据《病历管理信息系统技术规范》（WS3106-2016），病历查询应遵循以下规范：1.查询权限：不同角色（如医生、护士、管理员）对病历的查询权限应明确；2.查询方式：支持文本查询、条件查询、批量查询等；3.查询结果：查询结果应包括病历编号、患者信息、病历内容、病历状态等；4.查询记录：系统应记录每次查询操作，确保可追溯。三、安全管理制度细则3.1系统安全管理制度概述医疗机构病历管理涉及患者隐私、医疗数据安全及机构信息保护，因此必须建立完善的系统安全管理制度，确保病历信息在存储、传输、使用过程中的安全性。根据《信息安全技术网络安全等级保护基本要求》（GB/T22239-2019）及《医疗机构信息系统安全规范》（WS465-2018），病历管理系统应满足以下安全要求：-数据加密：病历信息在存储和传输过程中应采用加密技术，防止数据泄露；-访问控制：用户权限应分级管理，确保只有授权用户才能访问病历信息；-审计追踪：系统应记录所有访问和操作行为，便于事后审计；-备份与恢复：病历数据应定期备份，确保数据安全；-安全评估：定期进行安全评估，确保系统符合相关安全标准。3.2病历数据安全措施根据《医疗机构信息系统安全规范》（WS465-2018），病历数据安全措