血透患者的并发症预防与护理

血液透析患者的并发症预防与护理第一章血液透析基础与患者现状血液透析的核心作用治疗目标与作用机制血液透析通过半透膜的弥散和对流原理,有效替代肾脏的核心功能。它能够清除体内积累的代谢废物如尿素、肌酐和多余水分,同时精确调节电解质平衡,维持内环境稳定。清除尿毒症毒素,改善临床症状纠正水钠潴留,预防心衰和肺水肿调节酸碱平衡和电解质紊乱控制血压,减轻心血管负担透析患者需要严格遵守治疗计划,配合饮食管理和药物治疗,才能获得最佳的生存质量和预后。医护人员的专业指导和持续监测至关重要。血液透析通路简介动静脉瘘(AVF)首选血管通路自体血管,生物相容性最佳感染率低,使用寿命长血流量充足,透析效果好需提前3-6个月建立成熟人工血管移植物(AVG)备选通路方案适用于自体血管条件不佳者成熟时间短(2-4周)血栓风险较AVF稍高需要定期监测通畅性中心静脉导管(CVC)临时或紧急通路可立即使用,无需等待感染和血栓风险最高血流量相对较低血液透析通路类型对比选择合适的血管通路是透析成功的关键。动静脉瘘因其长期通畅率高、并发症少而成为首选,但需要患者血管条件良好且提前规划。人工血管适合血管条件欠佳但需长期透析的患者。中心静脉导管虽然方便,但仅推荐用于紧急情况或等待永久通路成熟的过渡期。一年通畅率(%)血液透析患者的常见并发症概览血液透析患者面临多种并发症风险,这些并发症可能发生在透析过程中(急性并发症)或长期透析后逐渐出现(慢性并发症)。全面了解这些并发症的类型、发生机制和临床表现,是制定有效预防策略和护理方案的前提。透析期间急性并发症低血压:最常见,发生率30-50%肌肉痉挛:多见于下肢恶心呕吐:与快速溶质清除相关透析失衡综合征:首次透析高危透析器反应:过敏或非过敏性长期慢性并发症肾性贫血:90%以上患者出现肾性骨病:钙磷代谢紊乱所致心血管疾病:死亡主因营养不良:蛋白质能量消耗皮肤瘙痒:影响生活质量血管通路相关并发症感染:CVC风险最高血栓形成:可致通路失功狭窄:需要介入治疗出血与血肿:穿刺相关盗血综合征:罕见但严重重要提示:并发症的早期识别和及时干预可以显著改善患者预后。医护人员应加强透析全程监测,建立完善的应急预案和处理流程。第二章透析期间急性并发症及应急护理透析期间的急性并发症发生迅速,需要医护人员具备敏锐的观察力和快速的应急反应能力。本章将详细介绍低血压、透析器反应、失衡综合征等常见急性并发症的识别要点、处理流程和预防措施,帮助医护人员提升应急护理水平。透析中低血压的识别与处理临床定义与诊断标准透析中低血压是最常见的急性并发症,定义为收缩压下降≥20mmHg或平均动脉压下降≥10mmHg,同时伴有头晕、恶心、出汗、视物模糊等低灌注症状。常见诱发因素超滤速度过快或超滤量过大透析间期体重增长过多心功能不全,血管反应性差自主神经功能障碍透析中进食或使用降压药应急处理流程01体位调整立即将患者调至头低脚高位(Trendelenburg位),促进脑部血液回流02停止超滤暂停或减慢超滤速度,减少血容量丢失03快速补液静脉推注100-200ml生理盐水,重症可用白蛋白或高渗盐水04吸氧监测给予鼻导管吸氧,持续监测生命体征直至稳定预防策略精准控制超滤:根据干体重准确计算超滤量,超滤速度不超过体重的1-1.5%/小时优化透析参数:适当降低透析液温度至35.5-36°C,提高透析液钠浓度至145-150mmol/L教育患者:严格控制透析间期体重增长<5%干体重,透析中避免进食透析器反应的分型与处理A型反应(过敏性)发作时间:透析开始后5-30分钟内临床表现:急性过敏症状:荨麻疹、瘙痒、潮红呼吸系统:喘息、呼吸困难、支气管痉挛循环系统:低血压、心动过速严重者可致过敏性休克常见原因:对透析膜(尤其是首次使用的新膜)、残留环氧乙烷灭菌剂过敏B型反应(非过敏性)发作时间:透析开始后30-60分钟临床表现:胸背部不适或疼痛症状相对较轻一般不伴呼吸困难可自行缓解或持续至透析结束常见原因:补体激活、细胞因子释放、生物不相容性反应应急处理原则立即停机停止透析,不回血药物治疗抗组胺药+激素支持治疗吸氧、升压、监测预防措施:使用生物相容性好的透析膜,充分预冲透析器,对过敏体质患者透析前预防性使用抗组胺药物。更换透析器品牌时应密切观察。失衡综合征的预防与治疗发病机制透析失衡综合征主要发生于首次透析或长期未透析后重新开始透析的患者。由于血液中尿素等小分子溶质快速清除,而脑组织内溶质清除较慢,形成渗透压梯度,导致水分向脑细胞内转移,引起脑水肿。临床分级表现轻度:头痛、恶心、烦躁不安、肌肉痉挛中度:呕吐、定向力障碍、血压升高重度:意识障碍、抽搐、昏迷,甚至危及生命预防策略:低效缓慢透析首次透析时间控制在2-2.5小时,血流量150-200ml/min,尿素下降幅度不超过40%密切监测透析中每30分钟评估意识状态、神经系统症状,监测血压变化及时干预出现症状立即减慢血流速度至100ml/min或暂停透析药物治疗必要时静脉推注20%甘露醇125-250ml,降低颅内压对于严重氮质血症患者(BUN>35mmol/L),建议采用连续性肾脏替代治疗(CRRT)或每日短时透析方案,逐步纠正内环境紊乱,避免失衡综合征的发生。透析中低血压急救流程规范化的应急处理流程可以确保患者安全,减少严重不良事件的发生。所有透析室医护人员应熟练掌握低血压急救流程,定期进行应急演练,提升团队协作能力。分流决策稳定或转ICU处理快速评估补液、吸氧并监测反应立即处理停超滤并平卧抬腿发现低血压立即确认血压下降第三章血液透析通路并发症及护理重点血管通路是血液透析患者的"生命线",通路并发症是导致住院和治疗中断的重要原因。本章将系统介绍动静脉瘘、中心静脉导管等不同通路类型的常见并发症,以及科学的护理方法和维护策略,帮助延长通路使用寿命。动静脉瘘并发症及护理1淤血与血肿的预防和处理发生原因:穿刺技术不当、针眼止血不充分、凝血功能异常、患者配合度差护理要点:规范绳梯式或纽扣式穿刺,避免反复穿刺同一部位拔针后精准压迫止血点15-20分钟,压力适中避免过度观察血肿大小、颜色变化,小血肿48小时后可热敷促吸收大血肿需暂停该侧穿刺,必要时外科清创处理2感染预防与管理高危因素:皮肤清洁不佳、穿刺部位反复创伤、免疫力低下、糖尿病患者护理措施:透析前后用氯己定或碘伏消毒穿刺区域,消毒范围≥10cm保持内瘘侧肢体清洁干燥,勤换衣物出现红肿、疼痛、渗液及时就诊,早期抗感染治疗教育患者避免抓挠、自行挤压3血栓形成的识别与干预预警信号:震颤减弱或消失、杂音改变、穿刺困难、透析血流量下降护理重点:每次透析前触诊震颤、听诊杂音,评估通路功能拔针后避免过度压迫(>20分钟)或加压包扎指导患者透析间期定期检查内瘘,发现异常立即就医早期血栓可尝试溶栓治疗,完全闭塞需介入或手术特别提醒:动静脉瘘成熟需要4-6周,在此期间应避免穿刺,使用临时导管透析。教育患者术后进行握拳锻炼,促进内瘘成熟。中心静脉导管相关感染管理中心静脉导管相关血流感染(CRBSI)是导管使用的最严重并发症,发生率高达0.5-3次/1000导管日,可导致败血症、感染性心内膜炎等严重后果。规范的导管护理和感染监测是预防的关键。感染的监测指标局部感染征象导管出口红肿、压痛、渗液、脓性分泌物,隧道区域触痛全身感染表现发热(>38°C)、寒战、白细胞升高,透析时症状加重实验室检查血培养阳性(外周血+导管血),C反应蛋白、降钙素原升高预防策略严格无菌操作:佩戴口罩、帽子、无菌手套,操作前手部消毒规范换药频次:透析当日或每周2次更换敷料,使用透明敷贴便于观察导管封管:透析后用肝素或枸橼酸盐封管,预防血栓和感染患者教育:指导保持出口清洁,淋浴时用防水敷料保护感染的处理原则轻度局部感染可保留导管,局部应用抗生素软膏+全身抗感染治疗。如果出现脓毒症、隧道感染、真菌感染或治疗48-72小时无效,应立即拔除导管并培养导管尖端,根据药敏结果调整抗生素方案。拔管后至少等待72小时感染控制后才能重新置管。血管通路维护的关键护理措施内瘘侧肢体保护严禁在内瘘侧肢体进行以下操作:测量血压或长时间捆绑袖带静脉穿刺、输液、采血佩戴紧身饰品或手表提拉重物或剧烈运动睡眠时压迫该侧肢体术后早期护理动静脉瘘手术后需要:抬高患肢高于心脏水平促进静脉回流,减轻肿胀观察手指温度、颜色和感觉评估远端血液循环术后24-48小时开始握拳锻炼定期通路评估建立通路监测制度:每次透析前触诊震颤和听诊杂音每3-6个月超声检查血流量评估静脉段扩张和狭窄情况监测透析充分性指标及时发现并处理通路功能异常良好的通路维护可以使动静脉瘘使用数年甚至十余年。患者应该将内瘘视为"第二生命",养成自我监测习惯,每日触摸震颤,发现异常及时就医。动静脉瘘规范穿刺技术科学的穿刺技术是保护血管通路、延长使用寿命的核心。推荐使用绳梯式穿刺法,即在整个内瘘静脉段规律性间隔穿刺,每次穿刺点间距≥1cm,避免反复穿刺同一部位造成血管瘤、狭窄或破裂。穿刺要点选择血管充盈、无瘢痕、远离吻合口的部位动脉针逆血流方向,静脉针顺血流方向穿刺角度25-40度,见回血后降低角度进针固定牢靠,避免针头滑脱或移位拔针技巧拔针后用无菌纱布精准压迫针眼,压力适中(能触及震颤为宜),15-20分钟后逐渐减压,确认不出血后更换创可贴。避免用力按压整个内瘘区域,以免血栓形成。新技术:超声引导穿刺可用于深部、血管条件差或反复穿刺失败的患者,显著提高穿刺成功率,减少并发症。第四章慢性并发症的预防与综合管理长期透析患者面临贫血、骨病、心血管疾病等多种慢性并发症,这些并发症相互关联,严重影响生活质量和生存率。本章将介绍慢性并发症的发生机制、监测指标和综合管理策略,强调多学科协作和个体化治疗的重要性。贫血的预防与治疗肾性贫血的发生机制终末期肾病患者贫血发生率超过90%,主要原因包括:促红细胞生成素(EPO)缺乏:肾脏损伤导致EPO生成减少铁代谢异常:绝对或功能性缺铁,铁利用障碍营养不良:蛋白质、维生素B12、叶酸摄入不足失血:透析中失血、消化道出血、频繁抽血检查炎症状态:慢性炎症抑制骨髓造血功能治疗目标与监测目标血红蛋白水平:100-120g/L过高增加心血管风险,过低影响生活质量监测指标:每月检测血红蛋白、血清铁、铁蛋白转铁蛋白饱和度(TSAT)、网织红细胞计数评估铁储备和红细胞生成功能综合治疗方案促红细胞生成素首选皮下注射,每周1-3次根据血红蛋白水平调整剂量注意监测血压变化铁剂补充静脉铁剂优于口服(吸收好)维持铁蛋白>200μg/LTSAT>20%营养支持高蛋白饮食(1.2g/kg/d)补充叶酸、维生素B12纠正营养不良病因治疗控制炎症和感染处理消化道出血优化透析充分性骨病与矿物质代谢异常管理肾性骨病又称慢性肾脏病-矿物质和骨异常(CKD-MBD),是透析患者普遍存在的并发症。钙磷代谢紊乱和甲状旁腺功能亢进导致骨质疏松、血管钙化和骨折风险增加。肾功能下降维生素D活化减少,磷排泄障碍低钙血症肠钙吸收减少,血钙水平降低甲状旁腺激素升高代偿性分泌增加,骨吸收加速骨病与钙化骨质疏松、血管钙化、骨折风险监测指标与目标值指标目标范围血清钙(校正钙)2.10-2.50mmol/L血清磷1.13-1.78mmol/L钙磷乘积<55mg²/dL²iPTH150-300pg/mL25(OH)D>30ng/mL治疗策略控制高磷血症:低磷饮食,餐时服用磷结合剂(碳酸钙、司维拉姆)补充活性维生素D:骨化三醇或帕立骨化醇,促进钙吸收调节甲状旁腺功能:拟钙剂(西那卡塞)降低iPTH饮食指导:限制高磷食物(奶制品、坚果、可乐)定期骨密度检测:评估骨折风险,必要时使用双膦酸盐警惕:过度补钙和维生素D可导致血管钙化,增加心血管死亡风险。治疗需在专科医生指导下个体化调整,定期监测血钙磷水平。高血压与容量管理约80%的透析患者存在高血压,容量负荷过重是主要原因。有效的容量管理不仅可以控制血压,还能减少心血管并发症的发生。评估容量状态通过干体重评估、生物电阻抗分析、下腔静脉直径测量等方法判断容量状态设定合理干体重干体重是透析后无水肿、血压正常、无低血压症状的最低体重精准超滤根据透析间期体重增长计算超滤量,超滤速度<10ml/kg/h定期调整每1-3个月重新评估干体重,根据营养状态和季节变化调整患者教育重点1严格限制钠盐摄入每日食盐<5g,避免腌制品、快餐、加工食品2控制液体摄入量透析间期体重增长<干体重的5%,约1.5-2kg3合理用药按医嘱服用降压药,记录家庭血压监测数据良好的容量管理可以减少50%的降压药物使用。透析前后体重差异、血压波动情况是评估容量管理效果的重要指标。透析相关瘙痒与睡眠障碍护理透析相关瘙痒(CKD-aP)发生率与影响:约40-50%透析患者出现中重度瘙痒,严重影响睡眠质量和心理健康病因:尿毒症毒素蓄积、皮肤干燥、钙磷沉积、组胺释放、神经病变护理措施:保持皮肤湿润,每日使用温和保湿霜或乳液避免热水洗澡和碱性肥皂,水温<40°C穿着宽松纯棉衣物,减少皮肤刺激修剪指甲,避免抓挠引发感染优化透析充分性,提高毒素清除率药物治疗:抗组胺药、加巴喷丁、局部止痒软膏,中重度患者可考虑紫外线光疗睡眠障碍常见类型:失眠、睡眠呼吸暂停、不宁腿综合征、日间嗜睡评估工具:使用匹兹堡睡眠质量指数(PSQI)进行睡眠质量评分非药物干预:建立规律作息,固定睡眠时间睡前避免咖啡因、剧烈运动创造舒适睡眠环境(安静、黑暗、适宜温度)白天适度运动,增加透析间期活动量放松训练:深呼吸、冥想、渐进性肌肉放松药物辅助:短期使用镇静助眠药,治疗不宁腿综合征或睡眠呼吸暂停睡眠障碍与生活质量、抑郁情绪和死亡率密切相关。医护人员应主动评估患者睡眠状况,提供个体化的睡眠卫生指导和必要的医学干预。贫血与骨病的临床影响肾性贫血和骨病是透析患者最常见的慢性并发症,两者常常并存且相互影响。贫血导致疲劳、运动耐量下降和心功能恶化;骨病引起骨痛、骨折和血管钙化。积极治疗可以显著改善患者的生活质量和长期预后。90%透析患者贫血发生率几乎所有患者都存在不同程度的贫血75%甲状旁腺功能亢进患病率长期透析导致继发性甲旁亢3/4骨折风险增加倍数与普通人群相比风险显著升高第五章营养支持与心理护理营养不良和心理问题是透析患者常被忽视的重要问题。营养状态直接影响透析效果和生存率,而抑郁焦虑情绪降低治疗依从性和生活质量。本章将介绍透析患者的营养评估、饮食原则和心理支持策略,强调身心并重的整体护理理念。血液透析患者的营养管理透析患者营养不良的原因饮食限制:低盐、低磷、低钾饮食导致食物选择受限食欲下降:尿毒症毒素、慢性炎症、药物副作用营养丢失:透析过程丢失氨基酸、维生素、微量元素代谢异常:蛋白质分解增加,能量消耗增高消化道症状:恶心、呕吐、腹泻影响营养吸收营养评估指标体重指数(BMI)22-25kg/m²血清白蛋白≥40g/L前白蛋白≥300mg/L血红蛋白100-120g/L主观营养评估(SGA)A级(营养良好)透析患者的饮食原则01高优质蛋白1.2g/kg/d,优选鱼肉蛋奶02充足热量30-35kcal/kg/d03低磷饮食800-1000mg/d04低钾控制2-3g/d,少食高钾食物05限盐限水盐<5g/d,水<1L/d推荐与禁忌食物推荐食物✓优质蛋白:瘦肉、鱼虾、鸡蛋白、牛奶低磷主食:米饭、馒头、面条低钾蔬菜:冬瓜、黄瓜、卷心菜(焯水)低钾水果:苹果、梨、西瓜(限量)限制/禁忌食物✗高磷食物:动物内脏、坚果、可乐、奶制品高钾食物:香蕉、橙子、土豆、菠菜高盐食物:腌制品、酱料、快餐高嘌呤食物:海鲜、浓汤、啤酒营养支持是透析患者综合治疗的重要组成部分。必要时可使用肠内营养制剂或肾病专用营养粉,补充蛋白质和能量。营养师应定期进行营养咨询和饮食指导。心理健康与情绪支持透析患者长期面临疾病负担、经济压力、社交受限和未来不确定性,心理健康问题的发生率远高于普通人群。关注患者心理状态,提供及时的情绪支持和心理干预,是提升整体治疗效果的关键环节。常见心理问题抑郁症:发生率25-30%,表现为情绪低落、兴趣丧失、自我评价低、睡眠障碍焦虑障碍:担心病情进展、透析依赖、经济负担、家庭关系适应障碍:难以接受疾病诊断和长期治疗社会退缩:因疲劳、时间限制减少社交活动心理评估与筛查使用标准化量表定期评估:患者健康问卷(PHQ-9)评估抑郁广泛性焦虑量表(GAD-7)评估焦虑透析患者生活质量量表(KDQOL)高危人群:年轻患者、独居、经济困难、并发症多、社会支持差心理支持策略建立信任关系耐心倾听,共情理解,建立良好的医患沟通健康教育提供疾病知识,增强患者自我管理能力和控制感认知行为治疗帮助患者识别和改变负性思维模式同伴支持组织患者互助小组,分享经验和情感支持专业转介中重度心理问题及时转介精神科或心理咨询家庭参与鼓励家属陪伴,提供情感和实际支持家属与患者教育的重要性系统的患者和家属教育可以显著提高治疗依从性,减少并发症发生,改善生活质量。教育内容应涵盖疾病知识、自我管理技能、并发症预警和应急处理等方面。血管通路护理教育每日检查内瘘震颤,发现异常立即就医保持穿刺部位清洁,避免感染避免在内瘘侧肢体测压、采血、负重适度运动促进血管成熟,避免剧烈活动并发症预警信号识别感染:发热、寒战、通路红肿疼痛通路功能障碍:震颤减弱、透析血流量下降心衰:呼吸困难、不能平卧、下肢水肿加重高钾血症:心悸、肌无力、心律失常严重贫血:极度疲劳、头晕、胸闷提升依从性的方法1简化方案制定个性化、可执行的治疗计划2行为强化设定小目标,及时给予正向反馈3工具辅助使用药盒、提醒APP、饮食日记4家庭支持家属共同参与监督和鼓励5定期随访及时评估和解决依从性障碍研究表明,接受过系统健康教育的透析患者,其并发症发生率降低30%,住院率减少25%,生活质量评分提高20%。教育是最经济有效的干预措施。第六章最新临床指南与护理规范循证医学和临床指南是规范化护理的基础。本章将介绍国家卫健委《血液净化标准操作规程(2021版)》的核心要点,以及透析护理的临床路径和质量控制措施,帮助医护人员将最新指南转化为临床实践。《血液净化标准操作规程(2021版)》核心要点该规程是我国血液净化领域的权威指南,明确了透析全流程的标准化操作要求和质量控制指标,为提升透析安全性和有效性提供了科学依据。1血管通路管理优先建立自体动静脉瘘,提前3-6个月规划严格无菌操作,规范穿刺技术,推广绳梯法定期评估通路功能,超声监测血流量和狭窄中心静脉导管感染率应<1次/1000导管日建立通路门诊,专人负责通路维护和并发症处理2充分性与容量管理每月评估透析充分性,Kt/V≥1.2准确评估和维护干体重,透析间期体重增长<5%优化超滤方案,超滤速度<10ml/kg/h监测透析前后血压,目标<140/90mmHg使用生物电阻抗等技术辅助容量评估3营养与代谢管理定期营养评估,维持血清白蛋白≥40g/L高蛋白饮食1.2g/kg/d,营养不良者加强支持控制血磷<1.78mmol/L,钙磷乘积<55纠正贫血,目标血红蛋白100-120g/L每3个月检测钙磷iPTH,及时调整治疗4并发症监测与处理透析中每30-60分钟监测生命体征建立应急预案和处理流程记录并