病原生物与免疫学：免疫肿瘤学新进展课件

一、前言演讲人2025-12-16

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

病原生物与免疫学：免疫肿瘤学新进展课件01ONE前言

前言站在肿瘤科护士站的窗前，望着走廊里那些带着希望又略带忐忑的患者身影，我总会想起十年前刚入行时的场景——那时的肿瘤治疗，手术、化疗、放疗是“老三样”，很多患者谈“癌”色变，更谈“化疗”色变。而如今，当免疫检查点抑制剂、CAR-T细胞疗法、癌症疫苗等一个个“免疫新军”陆续登上肿瘤治疗的舞台，我们正见证着肿瘤治疗从“细胞毒性攻击”向“激活自身防御”的革命性转变。免疫肿瘤学（Immuno-Oncology,IO）的核心，是通过调节人体免疫系统来识别和消灭癌细胞。它的兴起，源于我们对“肿瘤微环境”“免疫逃逸”等机制的深入理解——癌细胞就像狡猾的“伪装者”，通过PD-L1等分子与T细胞表面的PD-1结合，关闭免疫细胞的“攻击开关”；而免疫治疗正是要“撕去伪装”或“重新激活开关”，让免疫系统恢复对肿瘤的杀伤力。

前言作为临床护理工作者，我们深刻体会到：免疫治疗的突破不仅改变了治疗模式，更对护理提出了更高要求——从传统的“对症护理”转向“全程精准管理”，既要关注疗效，更要警惕独特的免疫相关不良反应（irAEs）；既要安抚患者对“新型疗法”的疑虑，更要教会他们成为自身健康的“第一守护者”。接下来，我将结合去年经手的一例典型病例，与大家分享免疫肿瘤学新进展下的护理实践。02ONE病例介绍

病例介绍记得去年3月，58岁的王女士因“反复干咳3个月，加重伴胸痛1周”收入我科。她是一位小学教师，平时身体硬朗，直到体检时胸部CT发现右肺下叶占位，穿刺病理提示“肺腺癌（T4N2M1，IV期）”，基因检测显示EGFR、ALK等驱动基因阴性，但PD-L1表达高达70%——这意味着她可能对免疫检查点抑制剂治疗敏感。经多学科会诊（MDT），王女士的治疗方案定为“帕博利珠单抗（PD-1抑制剂）联合化疗（培美曲塞+卡铂）”。初始治疗2周期后，复查CT提示肿瘤缩小30%（部分缓解，PR），肿瘤标志物CEA从128ng/ml降至25ng/ml，她的精神状态明显好转，连说“咳嗽轻了，吃饭也香了”。

病例介绍但到了第4周期免疫治疗后，情况出现变化——王女士开始诉“喉咙发紧、吞咽时有异物感”，3天后出现发热（38.5℃）、乏力，查血常规提示白细胞11.2×10⁹/L（中性粒细胞为主），C反应蛋白（CRP）56mg/L，胸部CT可见双肺散在磨玻璃影。结合用药史，我们高度怀疑“免疫相关肺炎（irPneumonitis）”，立即请呼吸科会诊，最终确诊为2级免疫相关肺炎。这个病例像一面镜子，照见了免疫治疗的“双面性”：它能带来显著疗效，也可能引发独特的不良反应，而护理的关键就在于“早识别、早干预、早管理”。03ONE护理评估

护理评估面对王女士这样接受免疫治疗的患者，我们的护理评估必须“多维度、动态化”，既要关注肿瘤本身的进展，更要追踪免疫系统被激活后的“连锁反应”。

生理评估基础生命体征：体温、呼吸频率（免疫肺炎常伴呼吸急促）、血氧饱和度（王女士曾出现指脉氧92%）、心率（炎症反应可能引起心动过速）。肿瘤相关症状：咳嗽性质（干咳还是有痰）、胸痛程度（是否与呼吸相关）、体重变化（王女士治疗初期体重增加2kg，提示食欲改善；出现肺炎后体重下降1.5kg）。免疫相关不良反应（irAEs）筛查：按系统逐一评估——呼吸系统：有无新发或加重的咳嗽、气促、胸痛；消化系统：有无腹泻（＞4次/日需警惕结肠炎）、腹痛、恶心；内分泌系统：有无乏力、怕冷（甲状腺功能减退）或心慌、手抖（甲状腺功能亢进）；皮肤：有无皮疹、瘙痒（皮炎是最常见的irAEs之一）；肝功能：有无食欲下降、尿黄（转氨酶升高）。

心理评估免疫治疗的“不确定性”常让患者产生复杂心理。王女士最初听说“用自己的免疫力杀癌细胞”时眼睛发亮，但治疗前反复问：“这个药真的比化疗温和吗？会不会反而激活癌细胞？”出现肺炎后，她又焦虑：“是不是治疗要停了？肿瘤会不会反弹？”我们通过焦虑自评量表（GAD-7）评估，她的得分从治疗前的8分（轻度焦虑）升至肺炎期的12分（中度焦虑）。

社会支持评估王女士的丈夫是退休工人，女儿在外地工作，家庭支持以老伴为主。经济方面，免疫治疗虽部分纳入医保，但仍有自付压力（每周期约8000元），这也是她初期犹豫是否接受治疗的原因之一。04ONE护理诊断

护理诊断基于系统评估，我们为王女士确定了以下护理诊断：1.潜在并发症：免疫相关不良反应（肺炎、甲状腺功能异常等）与免疫治疗激活免疫系统导致的过度免疫应答有关依据：患者接受PD-1抑制剂治疗，已出现发热、咳嗽加重、肺部磨玻璃影，符合免疫相关肺炎表现；免疫治疗可能累及多系统，需警惕其他irAEs。

焦虑与疾病进展、治疗不确定性及经济负担有关在右侧编辑区输入内容依据：GAD-7评分12分，主诉“担心治不好，怕拖累家人”。1依据：体重1周内下降1.5kg，主诉“吃饭没味道，吃一点就饱”。4.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、肺炎导致食欲下降有关33.知识缺乏：缺乏免疫治疗相关知识与首次接触新型治疗方案有关依据：患者治疗前反复询问“药物作用机制”“副作用特点”，对“为什么免疫治疗会引起肺炎”理解不足。205ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“个体化、分阶段”的护理目标与措施，贯穿治疗前、治疗中、治疗后全程。

目标1：早期识别并干预免疫相关不良反应，降低严重程度措施：治疗前：建立irAEs观察表，向患者及家属示范“症状日记”记录法（如咳嗽频率、痰液颜色、有无腹泻等），强调“任何新发症状都要及时报告”。治疗中：每周期治疗后3天内加强巡视，重点监测呼吸频率（正常12-20次/分，王女士出现肺炎时为24次/分）、血氧饱和度（目标≥95%）；每周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能（TSH、FT3、FT4），王女士治疗第4周期时TSH升至6.8mIU/L（正常0.27-4.2），提示亚临床甲减，及时予左甲状腺素钠片干预。出现肺炎后：遵医嘱予甲泼尼龙40mg/日（1mg/kg）静脉滴注，指导患者半卧位，氧疗（2L/min），每2小时叩背排痰；观察激素副作用（如胃部不适），予奥美拉唑护胃。

目标2：缓解焦虑，增强治疗信心措施：认知干预：用“免疫细胞巡逻队”比喻解释治疗原理（“药物就像给T细胞发‘识别眼镜’，让它们能认出伪装的癌细胞”），用王女士自己的CT对比图（治疗前vs治疗2周期后）直观展示疗效。情感支持：安排“抗癌同伴”（曾接受免疫治疗并康复的患者）视频交流，王女士与一位同样患肺癌的李阿姨通话后说：“她的情况比我还重，现在都能跳广场舞了，我也有信心！”家庭参与：与王女士的丈夫沟通，教他“情绪安抚五步法”（倾听、共情、肯定、鼓励、行动），比如当王女士说“我是不是好不了了”，可以回应：“我知道你现在很难受，但医生说治疗有效，我们一起把每天的药按时吃，把饭好好吃，就是胜利。”

目标3：提升患者对免疫治疗的认知水平措施：制作“免疫治疗小课堂”手册，重点标注“必须立即就医的症状”（如呼吸困难、持续腹泻＞4次/日、严重皮疹），用红色字体和图标突出；治疗前通过“提问-回答-复述”模式确认理解，比如问：“如果出现咳嗽加重，你会怎么做？”王女士最初回答“吃点止咳药”，纠正后能正确说：“先数呼吸次数，如果超过20次/分或者憋气，马上找护士。”

目标4：改善营养状况，维持体重稳定措施：联合营养科制定饮食方案：肺炎期以清淡易消化食物为主（如鸡蛋羹、鱼肉粥），避免辛辣刺激；恢复期增加优质蛋白（如虾仁、豆腐）和维生素（如猕猴桃、菠菜）；少食多餐（每日5-6餐），餐前予开胃果汁（如山楂汁），餐后30分钟适度活动（如室内慢走）；监测体重（每日晨起空腹测量），王女士经干预后2周内体重回升1kg，食欲明显改善。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理免疫治疗的并发症（irAEs）是护理的“核心战场”，其特点是“可累及全身，严重程度与疗效无直接关联”，早发现、早处理是关键。结合王女士的案例及临床经验，我们总结了以下常见irAEs的观察与护理要点：

免疫相关肺炎（最常见的肺部irAEs）观察：新发或加重的干咳、气促（活动后明显）、胸痛，听诊可闻及细湿啰音，胸部CT可见磨玻璃影或实变影；护理：1级（无症状）：密切观察，无需激素，每2周复查CT；2级（症状轻微，氧饱和度≥94%）：暂停免疫治疗，予泼尼松0.5-1mg/kg/日，氧疗；3-4级（严重呼吸困难，氧饱和度＜94%）：立即停用免疫治疗，予甲泼尼龙2-4mg/kg/日，必要时呼吸支持（无创通气或气管插管）。

免疫相关结肠炎观察：腹泻（＞4次/日）、腹痛、黏液便或血便，肠镜可见黏膜充血水肿；留取粪便标本（常规+潜血+艰难梭菌检测，排除感染性腹泻）；中重度腹泻予泼尼松1-2mg/kg/日，严重者加用英夫利昔单抗。饮食调整：低纤维、无乳糖饮食（避免牛奶、粗粮），口服补液盐预防脱水；护理：

免疫相关甲状腺功能异常观察：甲减：乏力、怕冷、便秘、体重增加，TSH升高，FT4降低；甲亢：心慌、手抖、多汗、体重下降，TSH降低，FT3/FT4升高；护理：甲减予左甲状腺素钠片替代治疗，定期监测TSH（目标1-2.5mIU/L）；甲亢予β受体阻滞剂（如普萘洛尔）控制心率，严重者予甲巯咪唑，需警惕“甲状腺风暴”（高热、意识改变）。

免疫相关肝炎观察：食欲下降、尿黄、皮肤巩膜黄染，ALT/AST＞3倍正常值上限；01中重度肝炎予泼尼松1-2mg/kg/日，监测凝血功能（INR），警惕肝衰竭。04护理：02暂停免疫治疗，予保肝药物（如还原型谷胱甘肽）；0307ONE健康教育

健康教育免疫治疗的效果不仅取决于药物，更依赖患者的“自我管理能力”。我们的健康教育需贯穿“治疗前-治疗中-治疗后”全程，用“患者听得懂、记得住、做得到”的方式传递信息。

治疗前教育030201治疗原理：用“钥匙和锁”比喻PD-1/PD-L1抑制剂（“药物是钥匙，打开T细胞的‘攻击锁’”）；可能的疗效：告知“有效率约30-40%，但一旦有效，持续时间可能超过化疗”；经济准备：协助办理医保报销手续，介绍慈善赠药项目（如王女士通过“生命之钥”项目，第3周期后获赠药物，减轻了经济压力）。

治疗中教育030201症状监测：发放“症状记录卡”，指导记录“体温、咳嗽次数、大便次数”等关键指标，强调“哪怕是轻微的新症状也要报告”；用药指导：免疫治疗药物需冷链运输，输注时需观察有无过敏反应（如皮疹、血压下降），王女士首次输注时我们每15分钟监测生命体征，确保安全；生活方式：避免接种活疫苗（如流感减毒活疫苗），戒烟戒酒，适度运动（如太极拳、散步）。

治疗后教育随访计划：告知“即使出院，也需每2-4周复查血常规、肝肾功能、甲状腺功能，每2-3个月复查影像学”；长期管理：对于需长期使用激素的患者（如王女士肺炎缓解后需口服泼尼松4周，逐渐减量），指导“不可自行停药，需按医嘱逐渐减药”，并监测血糖、骨密度（予碳酸钙D3预防骨质疏松）；心理调适：推荐加入“抗癌互助群”，鼓励参与社会活动（如王女士康复后回到学校，给学生们讲“生命教育”课，她说“这是我最好的心理疗愈”）。08ONE总结

总结站在2024年的春天回望，免疫肿瘤学的进展已让无数像王女士这样的患者看到了“带瘤生存”甚至“临床治愈”的希望。作为护理工作者，我们既是“疗效的守护者”，也是“风险的预警者”，更是“希望的传递者”。从最初对免疫治疗“知之甚少”到如今“精准管理”，我们深刻体会到：护理的核心从未改变——以患者为中心，用专业知识化解恐惧，用细致观察捕捉风险，用