外科基本技能图谱：骨科切除课件

一、前言演讲人2025-12-16目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：骨科切除课件01前言ONE前言作为一名在骨科临床一线工作十余年的护理人员，我始终记得带教新护士时说过的一句话：“骨科手术的‘切除’二字，不是终点，而是患者与医护共同面对的新起点。”从早期处理开放性骨折时的清创切除，到如今精准治疗骨肿瘤的瘤段切除，骨科切除技术的发展不仅依托于手术器械的革新和术式的优化，更离不开围手术期护理的精细化与人性化。这份课件的初衷，是希望通过真实的临床案例，将“切除”背后的护理逻辑与实践经验拆解开来——从术前评估患者的恐惧与期待，到术后观察每一滴引流液的变化；从疼痛管理的“精准滴定”，到功能康复的“循序渐进”；从预防深静脉血栓的“早动早练”，到出院时那句“记得按时复诊”的叮嘱……这些看似琐碎的细节，恰恰是连接手术成功与患者康复的关键链条。02病例介绍ONE病例介绍2023年3月，我们科室收治了一位令我印象深刻的患者——32岁的张师傅，主诉“右大腿下段疼痛伴肿胀3月余，夜间加重”。他是一名装修工人，最初以为是搬重物拉伤，自行贴膏药、吃止痛药，直到疼痛蔓延至膝关节，右腿明显增粗，才在妻子催促下来院就诊。门诊X线提示右股骨下段骨皮质破坏，可见“日光射线征”；MRI显示肿瘤侵犯髓腔及周围软组织，范围约10cm×8cm；病理活检确诊为骨肉瘤（普通型，高度恶性）。结合Enneking分期（ⅡB期），多学科会诊后制定方案：先行2周期新辅助化疗缩小肿瘤，再行右股骨下段瘤段切除+人工膝关节置换术（肿瘤型假体）。记得接他入院那天，张师傅坐在轮椅上，右手攥着妻子的衣角，反复问：“切了腿还能走路吗？”他妻子红着眼眶补充：“他最怕的是成了家里的累赘。”那一刻，我忽然意识到：骨科切除手术切除的不仅是病变组织，更是患者对未来生活的焦虑与迷茫——而我们的护理，既要“治伤”，更要“治心”。03护理评估ONE护理评估围绕张师傅的治疗全程，我们的护理评估分为“术前-术中-术后”三个阶段，重点关注生理、心理、社会支持三个维度。术前评估：生理状态：生命体征平稳（T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP125/78mmHg）；右大腿下段肿胀明显，皮温升高，可触及质硬包块，压痛（+++），膝关节活动度受限（屈曲仅30）；血常规提示轻度贫血（Hb102g/L），凝血功能正常（D-二聚体0.3mg/L），肝肾功能无异常。心理状态：Zung焦虑自评量表（SAS）得分58分（中度焦虑），主要表现为入睡困难、反复询问手术风险、担心术后劳动能力丧失。护理评估社会支持：妻子全程陪同，文化程度初中，对疾病认知仅停留在“骨头痛”层面；儿子10岁在读，经济来源依赖张师傅打工收入，家庭对医疗费用存在担忧（已办理医保，但自费部分仍占30%）。术后评估（术后24小时）：生命体征：T37.5℃（吸收热），P90次/分，R20次/分，BP130/85mmHg（术后疼痛应激）；切口与引流：右大腿下段外侧弧形切口长约20cm，敷料干燥无渗血，负压引流管通畅，24小时引流量180ml（淡红色，无凝块）；肢体情况：右下肢外展中立位，足背动脉搏动可触及（与术前对称），趾端血运红润（毛细血管反应<2秒），踝关节可主动背伸/跖屈；护理评估疼痛评分：静息时NRS3分，活动时NRS6分（患者主诉“像有人在骨头里拧螺丝”）；心理变化：术后当日因麻醉清醒后“腿还在”（假体外观接近正常）稍感安心，但对“何时能走路”“会不会复发”仍反复询问。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们梳理出5项核心护理诊断：急性疼痛：与肿瘤侵犯骨膜、手术创伤及假体置入刺激周围组织有关（依据：NRS评分3-6分，患者主诉“夜间痛醒”“活动时加剧”）；焦虑：与疾病恶性程度、手术创伤及预后不确定性有关（依据：SAS评分58分，入睡困难，反复询问手术风险）；躯体移动障碍：与肿瘤压迫、手术创伤及患肢制动有关（依据：膝关节活动度仅30，术后需维持外展中立位）；有感染的风险：与肿瘤切除后组织暴露、假体置入异物反应及化疗后免疫力低下有关（依据：术后体温37.5℃，化疗史致WBC4.2×10⁹/L）；知识缺乏（特定）：缺乏骨肉瘤治疗配合、术后功能锻炼及复诊相关知识（依据：患者及家属对化疗目的、假体维护、康复时间认知不足）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施针对护理诊断，我们制定了“个体化+动态调整”的护理计划，核心是“缓解痛苦、重建信心、促进功能”。目标1：术后48小时内静息痛NRS≤3分，活动痛≤5分措施：药物镇痛：采用多模式镇痛方案，术后立即予帕瑞昔布40mg静注（抑制COX-2减少炎症因子），联合口服塞来昔布200mgbid（维持血药浓度）；疼痛加剧时（NRS≥5分），经PCA泵（芬太尼1000μg+昂丹司琼8mg+生理盐水至100ml，背景剂量2ml/h，冲击剂量0.5ml/次，锁定时间15分钟）追加剂量，同时监测呼吸频率（≥12次/分）及SPO₂（≥95%）。护理目标与措施非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”记录疼痛时间、程度及缓解方式；播放轻音乐（患者偏好经典老歌）分散注意力；协助取舒适体位（患肢抬高20，膝下垫软枕避免假体脱位）。目标2：术前3日内焦虑SAS评分降至50分以下，术后1周内建立康复信心措施：认知干预：用解剖图谱结合通俗语言讲解“为什么要切除”（肿瘤已突破骨皮质，保肢需彻底清除病灶）、“假体如何工作”（钛合金柄+高交联聚乙烯关节面，可承受80%体重）；邀请同病种康复患者视频连线（术后3月已能拄拐行走），用“现身说法”降低未知恐惧。护理目标与措施情感支持：每日晨晚间护理时预留10分钟“闲聊时间”，倾听张师傅对家庭的牵挂（“儿子快开学了，想给他开家长会”），回应他的担忧（“等您能走了，我们帮您和老师沟通”）；指导妻子学习“情绪安抚技巧”（如握他的手说“我陪你慢慢练”），强化家庭支持系统。目标3：术后1周内完成“床上-床边-室内”三级移动训练，膝关节屈曲达90措施：早期活动：术后6小时指导踝泵运动（背伸-跖屈-环绕，5组/日，10次/组），促进静脉回流；术后24小时协助轴向翻身（保持患肢与躯干同一平面），预防压疮；术后48小时拔除引流管后，予CPM机辅助膝关节被动活动（起始角度0-30，每日增加10，30分钟/次，2次/日），过程中同步评估疼痛（若NRS>5分则暂停，调整角度）。护理目标与措施渐进式负重：术后5日扶双拐坐于床沿（患肢不负重），观察30分钟无头晕后，由2名护士协助“站立-移步”训练（首次5步，每日增加5步）；术后7日改用单拐，逐步过渡到“患侧足尖点地-部分负重-完全负重”（需X线确认假体稳定）。目标4：住院期间无感染迹象（体温≤37.5℃，WBC≤10×10⁹/L，切口无红肿渗液）措施：严格无菌操作：换药时遵循“手消-铺巾-检查-消毒-覆盖”流程（碘伏消毒范围超过切口边缘15cm），观察切口有无“红、肿、热、痛”（特别注意假体周围是否有波动感）；护理目标与措施感染监测：每日监测体温4次，术后3日复查血常规（WBC5.8×10⁹/L，中性粒细胞72%）、CRP（18mg/L，较术前45mg/L下降）；免疫力维护：化疗间歇期加强营养（指导进食高蛋白饮食：鱼、蛋、乳清蛋白粉），补充维生素C（猕猴桃、橙子），避免病房内人员聚集（限制探视2人/日）。06并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理骨科切除术后并发症的“早发现、早处理”是护理的关键防线，结合张师傅的情况，我们重点关注以下4类：假体周围感染（PJI）观察要点：术后3日体温持续>38.5℃，切口出现脓性渗液，局部皮温显著升高，血常规提示WBC>12×10⁹/L、CRP>50mg/L、PCT>0.5ng/ml。护理措施：一旦怀疑感染，立即留取切口渗液培养+药敏，暂停功能锻炼（避免感染扩散），遵医嘱升级抗生素（如万古霉素1gq12h），同时心理安抚（“发烧可能是身体在和细菌战斗，我们一起打败它”）。深静脉血栓（DVT）观察要点：患肢肿胀进行性加重（周径较健侧增粗>2cm），皮肤发红，Homans征（+）（足背伸时小腿疼痛），D-二聚体>1.0mg/L。护理措施：术后即予气压治疗（3次/日，20分钟/次），指导穿梯度压力袜（膝长型，20-30mmHg）；若D-二聚体升高（术后3日0.8mg/L），予低分子肝素4000IUqd皮下注射（避开切口20cm），注射后按压5分钟防皮下瘀斑。假体脱位观察要点：患者突然主诉“关节卡住了”，患肢缩短，膝关节呈“弹性固定”（无法主动活动），X线可见假体位置偏移。护理措施：术后严格限制患肢内收（夹角<45）、屈曲（<90）、旋转（避免交叉腿）；搬运时保持“三人平托法”（一人托头肩，一人托腰臀，一人托膝踝）；若发生脱位，立即制动患肢，联系医生行手法复位（必要时手术）。功能康复延迟观察要点：术后2周膝关节屈曲<90，步态不稳（需依赖双拐），患者出现“畏痛心理”（拒绝主动锻炼）。护理措施：调整CPM机角度时同步给予镇痛（提前30分钟口服止痛药）；设计“康复游戏”（如用患肢踢气球计数，目标每日增加5个）；联合康复治疗师制定“个性化训练表”（附完成进度条），每完成一项盖“小印章”，增强成就感。07健康教育ONE健康教育健康教育不是“填鸭式”灌输，而是“按需输出”。我们针对张师傅的需求，分三阶段进行：术前（化疗+等待手术期）：疾病认知：用“肿瘤-化疗-手术”时间轴图讲解治疗流程（“化疗是为了让肿瘤‘缩小变乖’，手术就能切得更干净”）；配合要点：指导“化疗期间如何防呕吐”（少量多餐，避免油腻，呕吐后温水漱口）、“如何保护血管”（化疗时不随意调整输液速度，拔针后按压10分钟）；心理准备：告知术后可能出现的“幻肢痛”（感觉已切除的部分在痛，是神经修复的正常现象）、“假体异物感”（1-3月会逐渐适应）。术后（住院期）：健康教育切口护理：“回家后若敷料渗液，先用干净纱布覆盖，2小时内来院换药；拆线后1月内避免沾水，可用湿毛巾擦澡”；活动指导：“3月内不坐矮凳（低于40cm）、不深蹲、不爬山；上下楼梯‘好腿先上，坏腿先下’”；饮食调理：“多吃钙含量高的食物（牛奶、虾仁），但别急着喝骨头汤——油腻的汤反而影响消化”。出院后（3-6月）：复诊计划：“术后1、3、6月复查X线（看假体是否松动）、肺部CT（骨肉瘤易肺转移）；每年查骨扫描（排除骨转移）”；健康教育预警信号：“如果出现发热>38℃、切口红肿、关节突然疼痛，马上来医院——别拖！”；生活重建：“可以尝试轻体力工作（比如坐办公室整理资料），但暂时别搬超过5kg的东西；儿子的家长会，术后3月应该能拄拐参加了！”08总结ONE总结写这份课件时，我总想起张师傅出院那天——他站在护士站门口，扶着单拐，笑着说：“我刚才试了试，从病房走到电梯，一共走了28步。”他妻子在旁边抹眼泪：“他昨晚偷偷把工具箱收起来了，说以后要学做装修设计，坐着也能干活。”1