医学影像诊断入门：急诊弥漫性轴索损伤 CT 课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结医学影像诊断入门：急诊弥漫性轴索损伤CT课件01前言前言作为急诊神经外科的护士，我常说“急诊无小事，颅脑损伤更无侥幸”。在各类创伤患者中，弥漫性轴索损伤（DiffuseAxonalInjury,DAI）是最让我们警惕的类型之一——它不像硬膜下血肿那样在CT上“一目了然”，也不像颅骨骨折能通过触诊快速判断，却因轴索的广泛剪切损伤，成为导致患者长期昏迷、致残甚至死亡的“隐形杀手”。记得去年冬天一个夜班，120送来了一位32岁的车祸患者。他被甩出驾驶室，当时无明显头皮裂伤，却持续昏迷。急诊CT初看“似乎不严重”，但结合受伤机制（高速旋转剪切力）和GCS评分（3分），我们立即意识到：这可能是DAI。后来的临床过程印证了这一点——患者昏迷3个月，虽经全力救治，仍遗留严重认知障碍。这个病例让我深刻体会到：对于急诊医护而言，掌握DAI的CT特征，是早期识别、精准干预的关键；而作为医学影像诊断的入门者，更需要从基础出发，将影像表现与病理机制、临床护理紧密结合。前言今天，我将以实际病例为线索，从影像到护理全程拆解DAI的急诊处理逻辑，希望能为刚接触神经外科的同仁们提供一份“可触摸”的学习资料。02病例介绍病例介绍先从一个典型病例说起。2023年8月，我们急诊接诊了45岁男性患者王XX，主诉“车祸后意识丧失30分钟”。受伤经过：患者驾驶摩托车与轿车相撞，头部无直接撞击硬物（无头盔），但车身旋转导致颈部剧烈扭转，患者被甩出车外约2米，落地时躯干先触地，头部未直接撞击（目击者描述）。入院时体征：GCS评分4分（睁眼1分，语言1分，运动2分）；双侧瞳孔等大等圆（3mm），对光反射迟钝；血压155/95mmHg（应激性升高），心率102次/分，呼吸16次/分（浅快）；四肢肌张力增高，双侧巴氏征阳性。急诊CT检查（入院2小时内）：病例介绍轴位平扫：双侧额颞叶灰白质交界区见散在点状高密度影（直径＜1cm），右侧胼胝体压部可见小片状高密度（约0.8cm×0.6cm）；中线结构无明显移位（移位＜5mm）；脑室系统轻度受压，脑沟、脑裂变浅；未见颅骨骨折及硬膜外/下血肿。结合受伤机制（旋转剪切力）、临床表现（深度昏迷、去大脑强直）及CT特征，我们初步诊断为“弥漫性轴索损伤（II级，根据Adams分级）”。这个病例的典型性在于：CT未显示大面积出血或占位，但患者意识障碍极重，完美体现了DAI“影像轻、临床重”的特点——而这正是初学者最易忽视的陷阱。03护理评估护理评估面对DAI患者，护理评估必须“快而全”，既要抓住关键指标，又要避免遗漏细节。结合上述病例，我们的评估流程如下：病史与致伤机制评估受伤时的外力性质（是否为旋转、剪切力？如车祸中车辆急转、高处坠落时身体扭转）；伤后意识变化（是否为“立即昏迷，无中间清醒期”？DAI区别于硬膜外血肿的重要特征）。这是识别DAI的“第一把钥匙”。我们重点追问：头部是否有“非直接撞击”（如颈部甩动导致颅内轴索牵拉）；本例患者的“无直接头部撞击+旋转致伤+持续昏迷”，已高度提示DAI可能。体格检查评估意识状态：GCS评分是核心。DAI患者多表现为伤后立即昏迷（GCS≤8分常见），且昏迷程度与轴索损伤范围正相关。本例GCS4分，提示中重度损伤。01瞳孔与眼球运动：约30%的DAI患者会出现瞳孔异常（如一侧或双侧散大、对光反射消失），可能与中脑或脑干轴索损伤有关。本例双侧瞳孔对光反射迟钝，需警惕脑干受累。01运动与反射：去大脑强直（四肢伸直、肌张力增高）或去皮质强直（上肢屈曲、下肢伸直）是轴索损伤累及脑干或皮质脊髓束的典型表现。本例四肢肌张力增高、巴氏征阳性，符合此特征。01影像学评估（重点CT）CT是急诊DAI的首选检查，但需注意其“局限性”——早期（伤后24小时内）可能仅显示小出血灶（直径＜1cm），而轴索的水肿、断裂在CT上无法直接显示（需依赖MRI，但急诊优先CT）。CT关键观察点：灰白质交界区：约60%的DAI出血灶位于此处（如额颞叶），因该区域是不同密度组织的移行带，剪切力下易损伤；胼胝体：尤其是压部，是DAI的“特征性部位”（本例右侧胼胝体压部出血）；脑干（中脑、脑桥）：此处出血提示病情危重（本例未显示，但需结合临床）；脑室与中线：DAI早期多无明显中线移位（区别于占位性血肿），但严重时可因脑肿胀出现脑室受压。实验室与辅助检查血常规（评估失血）、凝血功能（排除凝血障碍导致的出血）、电解质（昏迷患者易紊乱）、血气分析（监测缺氧）均需快速完成。本例患者凝血功能正常，排除了抗凝药物等因素干扰。04护理诊断护理诊断010203在右侧编辑区输入内容基于评估结果，我们为该患者制定了以下护理诊断（按优先级排序）：依据：GCS4分，不能遵嘱动作，对疼痛刺激仅能肢体过伸（运动2分）。1.意识障碍与脑轴索广泛损伤导致皮质-皮质下联系中断有关依据：CT显示脑沟变浅、脑室受压，提示存在脑肿胀；DAI患者伤后24-72小时是脑水肿高峰期。2.潜在并发症：颅内压增高/脑疝与轴索损伤后继发脑水肿、小出血灶扩大有关低效性呼吸型态与脑干损伤导致呼吸中枢调节障碍有关依据：呼吸浅快（16次/分），血气分析示PaCO₂38mmHg（正常35-45），但需警惕病情进展后出现呼吸抑制。在右侧编辑区输入内容4.营养失调：低于机体需要量与昏迷状态下无法经口进食有关依据：患者伤前体质量65kg，入院时血清前白蛋白180mg/L（正常200-400），提示近期营养储备不足。5.有皮肤完整性受损的危险与长期卧床、意识障碍导致自主翻身能力丧失有关依据：Braden评分9分（≤12分提示高风险），骶尾部皮肤已出现轻度发红。家庭应对无效与突发重伤事件超出家属心理承受能力有关依据：患者妻子反复询问“CT看起来不严重，为什么人醒不过来？”，表现出焦虑、质疑。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、重监测、多维度”的护理计划，核心是“稳定生命体征-控制颅内压-预防并发症-支持康复”。目标1：72小时内维持GCS评分≥4分，避免进一步恶化措施：体位管理：抬高床头15-30（促进静脉回流），头颈部中立位（避免扭曲加重轴索损伤）；气道管理：本例患者GCS＜8分，立即行气管插管（机械通气辅助），维持PaO₂＞90mmHg，PaCO₂35-40mmHg（轻度低碳酸血症可减轻脑水肿）；镇静镇痛：使用丙泊酚（0.5-2mg/kg/h）联合瑞芬太尼（0.05-0.2μg/kg/min），目标RASS评分-2~-1分（避免过度镇静掩盖病情变化）；护理目标与措施颅内压监测：经侧脑室置管（本例因CT无大血肿未行手术，但需动态观察），维持ICP＜20mmHg（正常5-15mmHg），若＞25mmHg需使用甘露醇（0.25-0.5g/kg）。目标2：住院期间不发生脑疝（如瞳孔散大、意识骤降、呼吸节律改变）措施：动态观察：每15-30分钟记录GCS、瞳孔、生命体征（尤其注意血压波动，避免过高加重脑水肿）；脱水治疗护理：甘露醇需快速静滴（15-30分钟内），记录24小时尿量（维持＞1500ml），监测血电解质（警惕低钾、低钠）；护理目标与措施控制诱发因素：避免用力排便（予缓泻剂）、剧烈咳嗽（及时吸痰），翻身时动作轻柔（防止颅内压波动）。目标3：住院期间维持有效呼吸，动脉血气指标正常措施：机械通气参数调整：根据血气结果（本例初始FiO₂40%，PEEP5cmH₂O），维持SpO₂95%-98%；气道护理：每2小时翻身拍背，按需吸痰（严格无菌操作，避免气道损伤），气道湿化（生理盐水2ml+氨溴索15mgq4h雾化）；呼吸功能锻炼：待病情稳定后（如GCS＞8分），尝试脱机训练（每日30分钟自主呼吸试验）。护理目标与措施目标4：住院2周内血清前白蛋白≥200mg/L，体重无进行性下降措施：早期肠内营养：入院24-48小时内放置鼻空肠管（避免胃潴留误吸），起始速度20ml/h，逐步增加至50-60ml/h（瑞代，1kcal/ml）；肠外营养补充：若肠内耐受差（胃残余量＞200ml/次），予葡萄糖（100-150g/d）+氨基酸（0.8-1.2g/kg/d）+脂肪乳（0.8-1.0g/kg/d）；监测指标：每日记录出入量，每周测体重，每3天复查前白蛋白、电解质。目标5：住院期间皮肤完整，Braden评分≥12分措施：护理目标与措施减压护理：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身1次（记录翻身卡）；皮肤保护：骶尾部、足跟部予泡沫敷料贴敷，排便后及时清洁（温水擦拭，避免肥皂刺激）；营养支持：增加蛋白质摄入（肠内营养中蛋白质占15%-20%），促进皮肤修复。目标6：1周内家属能理解病情，配合护理计划措施：病情沟通：每日固定时间（如晨间护理后）与家属谈话，用CT图像结合示意图解释“轴索损伤像电线被扯断，CT只能看到部分‘断点’”；参与护理：指导家属学习翻身、拍背方法（示范+实操），增强其“参与感”；心理支持：联系医院社工，为家属提供心理疏导（本例患者妻子曾因焦虑失眠，社工介入后逐步缓解）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理DAI患者因长期昏迷、神经功能障碍，易并发多种并发症，其中最危急的是以下4类：颅内高压与脑疝观察重点：意识突然加深（GCS下降2分以上）、一侧瞳孔散大（＞5mm）且对光反射消失、血压升高（收缩压＞160mmHg）伴心率减慢（＜60次/分）、呼吸节律不齐（如潮式呼吸）。护理：立即通知医生，快速静滴20%甘露醇（0.5g/kg），抬高床头至30，保持气道通畅（必要时加深镇静）。癫痫发作观察重点：肢体不自主抽搐、口角歪斜、眼球上翻，严重时伴呼吸暂停。DAI患者因轴索损伤导致皮质异常放电，癫痫发生率约20%-30%（本例伤后第5天出现一次局限性发作）。护理：立即取侧卧位，防止舌后坠（放置口咽通气管），记录发作时间、部位（精确到秒），遵医嘱予地西泮（10mg静推）或左乙拉西坦（1000mg静滴），发作后监测脑电图（排除持续痫性放电）。肺部感染观察重点：体温＞38.5℃，痰液变稠、变黄，肺部听诊湿啰音，白细胞＞12×10⁹/L。昏迷患者因咳嗽反射减弱，误吸风险高，肺部感染是最常见并发症（本例伤后第7天出现）。护理：加强气道湿化（维持气道温湿度37℃、70%），每4小时评估痰液性状（必要时行痰培养+药敏），使用振动排痰仪（10-15分钟/次，bid），严格手卫生（接触患者前后必洗手）。深静脉血栓（DVT）观察重点：单侧下肢肿胀（周径差＞2cm）、皮肤温度升高、Homan征阳性（被动背屈踝关节时疼痛）。昏迷患者活动减少，DVT发生率高达40%-60%。护理：早期使用间歇充气加压装置（IPC），每日2次，每次30分钟；低分子肝素（4000IU皮下注射，qd）；避免在下肢输液（减少血管损伤）。07健康教育健康教育DAI的康复是“持久战”，健康教育需贯穿住院全程，重点针对家属（患者昏迷状态下的主要照护者）。疾病知识教育用CT图像直观解释：“您看这里（指灰白质交界区的点状高密度），是轴索损伤后小血管破裂出血的地方；虽然面积不大，但就像电线断了很多根，大脑‘信号’传不出去，所以他现在醒不过来。”强调DAI的“隐匿性”和“恢复慢”（可能需数月至数年），避免家属因“CT看起来轻”而产生不切实际的期待。康复护理指导体位摆放：保持患侧肢体功能位（肩关节外展45，肘关节屈曲90，下肢膝关节稍屈，踝关节背屈90），预防关节挛缩；被动运动：每日2-3次，每个关节活动10-15次（从近端到远端），动作轻柔（避免暴力导致骨折）；感官刺激：苏醒期可尝试声音刺激（播放患者熟悉的音乐、家人录音）、视觉刺激（用彩色卡片在眼前20cm移动）、触觉刺激（用软毛刷轻刷手掌、足底）。随访与复诊告知家属：“即使患者清醒，也可能遗留记忆力下降、情绪不稳定等问题，需要长期康复。”出院后1个月、3个月、6个月需复查头颅CT（或MRI），监测脑萎缩、软化灶变化；若出现抽搐、意识模糊，立即就诊。心理支持提醒家属：“照顾昏迷患者很辛苦，你们也要注意自己的身体。如果感到压力大，可以联系我们的康复科社工，或者加入患者家属群，互相鼓励。”本例患者妻子后来加入了医院的“脑损伤家属支持小组”，反馈“找到了一起坚持的同伴”。08总结总结回想起刚接触DAI时，我也曾被“CT表现轻、临床症状重”的矛盾所困惑。但随着一个个病例的积累，我逐渐明白：医学影像诊断从不是“看图说话”，而是“影像+机制+临床”的综合判断——CT上的每一个小出血灶，背后都是轴索的断裂；每一处灰白质分界不清，都提