循环系统疾病解析：变异型心绞痛治疗课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结循环系统疾病解析：变异型心绞痛治疗课件01前言前言作为在心血管内科工作十余年的临床护士，我始终记得带教老师说过的一句话：“心绞痛不是‘小毛病’，尤其是变异型心绞痛，它藏着‘不按常理出牌’的风险。”这些年，我目睹过太多患者因对疾病认知不足而延误治疗，也见证过规范护理如何帮助患者重获平稳生活。变异型心绞痛（Prinzmetal心绞痛）是一种特殊类型的心绞痛，与典型劳力性心绞痛不同，它主要由冠状动脉痉挛而非固定性狭窄引发，多在静息状态下发作（尤其是夜间或凌晨），常伴随心电图ST段抬高，若处理不当，可能进展为心肌梗死甚至猝死。在临床实践中，我们深刻体会到：变异型心绞痛的治疗需要“医患护三方联动”——医生制定个性化用药方案，护士落实监测与护理，患者主动参与自我管理。今天，我将结合一例典型病例，从护理视角出发，系统梳理变异型心绞痛的全程管理，希望能为同仁们提供一些可借鉴的经验。02病例介绍病例介绍去年11月，我值夜班时接诊了52岁的李师傅。他捂着胸口被家属搀扶进来，第一句话是：“护士，我半夜睡觉突然疼醒了，胸口像压了块大石头，出了一身汗，含了硝酸甘油也没缓解……”李师傅是货车司机，常年熬夜跑长途，吸烟史30年（每日20支），有高血压病史5年（未规律服药）。主诉：凌晨2点无诱因突发胸骨后压榨性疼痛，持续约20分钟，伴恶心、心悸，无放射痛；既往偶有“心口发紧”，但从未如此剧烈。查体：血压165/100mmHg，心率98次/分，律齐，双肺呼吸音清；急查心电图提示：V2-V4导联ST段抬高0.3mV（图1），肌钙蛋白I（cTnI）阴性；冠脉CTA显示：前降支中段轻度狭窄（20%-30%），未见明显斑块。结合发作特点（静息时、夜间）、心电图动态变化（胸痛缓解后ST段回落），排除急性心肌梗死后，最终确诊为“变异型心绞痛”。病例介绍李师傅入院时满脸焦虑，反复问：“我是不是要心梗了？以后还能开车吗？”他的妻子在旁抹眼泪，说：“他总说自己身体好，这次真是吓着我们了……”那一刻，我意识到：除了控制症状，帮助患者和家属理解疾病、建立信心同样重要。03护理评估护理评估面对变异型心绞痛患者，护理评估需围绕“痉挛诱因-心肌缺血-身心反应”展开，我习惯用“三问三查”法：健康史评估（三问）问发作特征：“疼痛通常什么时候出现？是活动时还是休息时？持续多久？含服硝酸甘油有效吗？”李师傅的回答指向静息发作、夜间为主、硝酸甘油效果差，这与典型劳力性心绞痛形成对比。A问用药与诱因：“平时吃什么药？有没有吸烟、酗酒？最近压力大吗？”了解到他未规律服用降压药，吸烟量大，近期因运输任务重常熬夜，这些都是冠脉痉挛的高危因素（吸烟、睡眠剥夺、交感神经兴奋）。B问既往史与家族史：“得过糖尿病吗？父母有心脏病吗？”李师傅无糖尿病，但父亲60岁因心梗去世，提示遗传易感性。C身体状况评估（三查）查生命体征：重点监测血压、心率。李师傅入院时血压偏高（165/100mmHg），心率偏快（98次/分），需警惕血压波动加重痉挛。查胸痛细节：用“PQRST”法评估（诱因、性质、放射、程度、时间）。他的疼痛为“压榨性”，无放射，程度评分7分（0-10分），持续20分钟，符合变异型心绞痛特点。查辅助检查：动态心电图（Holter）显示夜间2-4点ST段抬高（与疼痛发作时间吻合），冠脉CTA排除严重狭窄，肌钙蛋白阴性（排除心肌坏死）。心理社会评估李师傅因突发剧烈疼痛产生恐惧，反复询问“会不会猝死”；妻子因担心丈夫健康影响家庭收入而焦虑；两人对“冠脉痉挛”这一陌生概念缺乏认知，存在“病急乱投医”倾向（如入院前自行加服降压药）。04护理诊断护理诊断010203040506基于评估结果，我们列出以下护理诊断（按优先级排序）：急性疼痛：与冠状动脉痉挛致心肌缺血缺氧有关（主要依据：静息时胸骨后压榨痛，ST段抬高）。潜在并发症：心肌梗死、恶性心律失常、猝死（依据：冠脉持续痉挛可能导致心肌坏死；痉挛部位附近易出现折返性心律失常）。焦虑：与疼痛反复发作、疾病认知不足有关（依据：患者反复询问预后，家属情绪紧张）。知识缺乏（特定的）：缺乏变异型心绞痛诱因控制、用药及自我监测的知识（依据：未规律服用降压药，吸烟史长，对痉挛机制不了解）。活动无耐力：与心肌缺血致氧供需失衡有关（依据：患者因害怕疼痛不敢活动，主诉“稍微走动就心慌”）。05护理目标与措施护理目标与措施针对诊断，我们制定了“症状控制-风险预防-心理支持-知识强化”的分层目标，具体措施如下：目标1：24小时内缓解疼痛，48小时内无疼痛复发措施：用药护理：遵医嘱予地尔硫䓬（非二氢吡啶类钙通道阻滞剂，解除冠脉痉挛的核心药物）30mgtid口服，观察心率（目标维持60-75次/分，避免过慢）；硝酸甘油0.5mg舌下含服（虽对部分患者效果弱，但可作为备用）；同时予缬沙坦控制血压（目标<140/90mmHg）。环境与休息：安置单人病房，保持安静（夜间调暗灯光），限制探视；指导患者绝对卧床至疼痛缓解（李师傅入院第2天疼痛未再发作，逐步过渡到床边活动）。疼痛监测：每1小时评估疼痛程度（数字评分法），记录发作时间、伴随症状；持续心电监护，重点观察ST段变化（若ST段持续抬高>30分钟，需警惕心肌梗死）。目标2：住院期间无并发症发生措施：心电监护：持续监测心率、心律及ST段，发现室早、室速等心律失常（痉挛易诱发折返）立即报告医生；每4小时复查肌钙蛋白（李师傅入院后2次检测均阴性，排除心肌坏死）。急救准备：床旁备除颤仪、急救药品（如阿托品、胺碘酮），护士掌握“痉挛-缺血-心律失常”的连锁反应处理流程。诱因控制：协助患者戒烟（入院第1天即提供尼古丁贴片），调整作息（制定“22点前入睡”计划），避免冷刺激（冬季病房保持22-24℃）。目标2：住院期间无并发症发生（三）目标3：3天内焦虑评分（SAS量表）从65分降至50分以下措施：认知干预：用“画图法”解释冠脉痉挛（画一条血管，标注“正常-痉挛-缺血”过程），说明“痉挛是可逆的，规范治疗可控制”；展示同类患者康复案例（如一位60岁患者规律用药后2年未发作）。情绪支持：每日与患者及家属沟通15分钟，鼓励表达担忧（李师傅说“怕拖累家人”，我们肯定他“积极治疗就是对家人负责”）；指导妻子学习按摩肩颈、播放轻音乐，帮助放松。目标4：出院前掌握疾病管理核心知识措施：用药指导：制作“用药卡片”（注明地尔硫䓬的作用、剂量、常见副作用如头晕、便秘；强调不可自行停药，漏服需咨询医生）。自我监测：教会患者及家属记录“疼痛日记”（时间、诱因、持续时间、缓解方式），指导测量血压、心率（晨起空腹测量更准确）。生活方式干预：与营养科合作制定低脂低盐饮食（每日盐<5g，增加蔬菜、全谷物），建议改开白班（减少熬夜），逐步增加活动（如餐后散步10分钟，每周3次）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理变异型心绞痛最危险的并发症是冠脉持续痉挛导致的急性心肌梗死（约10%-15%患者可能进展）和恶性心律失常（如室速、室颤），护理中需“眼尖、手快、脑清”。急性心肌梗死的观察关键点：疼痛持续>30分钟不缓解，伴大汗、恶心、呕吐；心电图ST段持续抬高或T波高尖；肌钙蛋白升高。护理：一旦怀疑，立即通知医生，建立静脉通道，予吸氧（4-6L/min），准备PCI（经皮冠状动脉介入）或溶栓（需排除禁忌）；安抚患者“我们正在全力处理，您保持平静”。恶性心律失常的观察关键点：心电监护出现室性早搏>5次/分、RonT现象、室速（频率>100次/分）。护理：室速时立即同步电复律（100-200J），室颤则非同步电除颤（360J）；同时遵医嘱静推胺碘酮150mg，维持电解质平衡（尤其血钾>4.0mmol/L，低血钾易诱发心律失常）。李师傅住院期间曾出现1次室性早搏（2次/分），我们立即复查血钾（4.2mmol/L正常），调整地尔硫䓬剂量（从30mgtid减至30mgbid），之后未再出现。07健康教育健康教育出院前，我们为李师傅制定了“1-3-7”健康教育计划（1天强化、3天巩固、7天随访）：1天强化（出院当天）231疾病知识：强调“痉挛是主因，控制诱因（吸烟、熬夜、情绪激动）比单纯扩张血管更重要”。用药安全：演示地尔硫䓬的正确服用时间（餐前1小时或餐后2小时，避免与葡萄柚汁同服），提醒“若出现严重头晕或心率<50次/分，立即停药并就诊”。急救措施：胸痛发作时立即停止活动、坐下，含服硝酸甘油（若5分钟不缓解，可再含1片，最多3片），同时拨打120（避免自行驾车）。3天巩固（出院后3天）电话随访时，重点询问：“今天按时吃药了吗？有没有胸痛？睡眠怎么样？”李师傅反馈“昨晚11点睡，没疼”，我们鼓励他“坚持得很好，继续保持”；针对他提到的“服药后有点便秘”，指导增加膳食纤维（如燕麦、火龙果），必要时用乳果糖。7天随访（出院后1周）门诊复查时，查看“疼痛日记”（无发作记录），复查心电图（ST段无抬高），调整地尔硫䓬为2次/日维持；再次强调戒烟（他已1周未吸烟，妻子说“家里终于没烟味了”）。08总结总结回想起李师傅出院时的场景：他握着我的手说：“护士，我现在知道怎么和这病‘和平共处’了，以后一定听你们的。”那一刻，我更深切体会到：变异型心绞痛的护理，不仅是控制症状，更是帮助患者“理解疾病、掌握主动”。从病例中我们可以总结：变异型心绞痛的核心是