外科基本技能图谱：术后出血观察课件

202X演讲人2025-12-15一、前言目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结外科基本技能图谱：术后出血观察课件01PARTONE前言前言作为一名在外科病房工作了12年的责任护士，我始终记得第一次独立值夜班时遇到的那例术后出血患者。那天凌晨三点，3床的胃癌根治术患者突然主诉“胸口发闷”，我掀开被单时，发现腹部敷料已被鲜血浸透——那是我职业生涯中第一次直面术后出血的紧急场景。从手忙脚乱地呼叫医生，到配合抢救时的呼吸急促，再到患者转危为安后自己坐在护士站平复心跳……这段经历让我深刻意识到：术后出血观察绝非“看看引流袋”那么简单，它是外科护理中最核心的基本功之一，更是守护患者生命的“第一道防线”。在外科领域，术后出血的发生率虽因手术类型而异（如肝脏手术约5%-10%，甲状腺手术约1%-2%），但其致死率却高达8%-15%。更关键的是，出血的早期表现往往隐匿，可能只是引流液颜色变深、心率加快0.5次/分，或患者一句“比平时更乏力”的主诉——这些细节若被忽视，2-4小时内就可能发展为失血性休克。因此，如何系统化、规范化地观察术后出血，是每一位外科护理人员必须掌握的“生存技能”。前言今天，我将结合临床真实病例，从“观察-评估-干预-教育”全流程，和大家分享这门“用细节救命”的技能。02PARTONE病例介绍病例介绍去年10月，我们科收治了一位58岁的男性患者张师傅，主因“上腹痛伴黑便2周”入院，胃镜提示胃窦部溃疡型腺癌，CT显示肿瘤未突破浆膜层，无远处转移，于入院第5天在全麻下行“远端胃癌根治术（D2淋巴结清扫）”。手术过程顺利，术中出血约200ml，术后返回病房时携带胃肠减压管、腹腔引流管各一根，生命体征平稳（BP125/78mmHg，HR76次/分，SpO₂98%）。术后6小时，张师傅自述“伤口有点胀”，我常规查看引流管时发现：腹腔引流液由术后2小时的淡血性（约50ml/小时）变为鲜红色，且1小时引流量达120ml；触诊腹部，术区有轻度压痛，无明显反跳痛；复测生命体征：BP110/65mmHg（较前下降15/13mmHg），HR92次/分（较前上升16次/分），SpO₂95%（未吸氧状态）。病例介绍此时我意识到可能存在活动性出血，立即通知管床医生，急查血常规（血红蛋白由术前135g/L降至110g/L）、凝血功能（D-二聚体轻度升高），同时加快补液速度。术后8小时，引流液量增至180ml/小时，患者出现烦躁、口渴，BP95/55mmHg，HR110次/分——确诊为“术后腹腔出血”，紧急送手术室探查，发现吻合口小动脉渗血，予缝扎止血后转危为安。这个病例让我更深刻体会到：术后出血的“观察窗口期”往往只有2-4小时，早发现1分钟，患者就少一分风险。03PARTONE护理评估护理评估基于张师傅的案例，我们可以总结出术后出血观察的核心评估维度——“四步动态评估法”，即术前预判、术后即时监测、症状动态追踪、实验室指标验证。术前风险预判术前评估是预防术后出血的“先手棋”。我们需要重点关注三类高危因素：患者自身因素：包括凝血功能异常（如血小板＜100×10⁹/L、PT/APTT延长＞3秒）、长期服用抗凝药物（如华法林、阿司匹林）、肝功能不全（白蛋白＜30g/L、胆红素升高）、恶性肿瘤（肿瘤侵犯血管风险高）等。张师傅术前虽无明确凝血障碍，但因胃癌长期慢性失血，血红蛋白仅120g/L，属于“代偿能力较弱”人群。手术相关因素：手术类型（肝、胰、甲状腺等血供丰富器官手术风险高）、手术时间（＞4小时）、术中出血量（＞500ml）、是否使用电刀/超声刀（可能导致延迟性血管焦痂脱落）。张师傅的胃癌根治术涉及胃左动脉、胃网膜右动脉等多支血管离断，属于出血风险中等偏高的术式。合并症因素：高血压（血管脆性高）、糖尿病（组织愈合差）、贫血（代偿储备低）。张师傅术前血压140/90mmHg（临界高血压），这也是我们重点关注的点。术后即时监测术后24小时是出血的“黄金观察期”，需重点监测以下指标：生命体征：血压（收缩压下降＞20mmHg或＜90mmHg）、心率（＞100次/分或较基础值上升＞20次/分）、呼吸（＞20次/分，代偿性加快）、体温（低体温＜36℃可能抑制凝血功能）。张师傅术后6小时心率从76次/分升至92次/分，这是最早的“预警信号”。引流液观察：颜色（淡红→暗红→鲜红提示活动性出血）、量（＞100ml/小时或＞500ml/24小时需警惕）、性状（是否含血凝块）。正常术后2小时内引流液多为淡血性，量约50-100ml/小时，之后逐渐减少；若突然增多且颜色变鲜红，需高度怀疑出血。术后即时监测伤口与体腔评估：敷料渗血情况（2小时内渗血范围＞5cm×5cm需报告）、腹部体征（腹胀、压痛、反跳痛提示腹腔内出血）、呕血/黑便（上消化道手术需警惕）。张师傅术后6小时敷料渗血范围约3cm×3cm，虽未达报警值，但结合引流液变化仍需警惕。意识与末梢循环：患者是否烦躁、淡漠、嗜睡（脑灌注不足表现），四肢是否湿冷，甲床/口唇是否苍白（张师傅术后8小时出现烦躁、口渴，正是休克早期表现）。动态追踪与实验室验证每1-2小时重复评估上述指标，同时结合实验室检查：血红蛋白每小时下降＞10g/L、红细胞压积＜30%、中心静脉压（CVP）＜5cmH₂O均提示活动性出血。张师傅术后6小时血红蛋白较术前下降25g/L，这是确诊出血的关键依据。04PARTONE护理诊断护理诊断0102在右侧编辑区输入内容基于评估结果，术后出血相关的护理诊断需围绕“出血风险-生理反应-心理影响”三个层面展开，以张师傅为例：依据：术后腹腔引流液量＞100ml/小时，颜色鲜红；心率增快、血压下降；血红蛋白进行性降低。（一）潜在并发症：术后出血与手术创伤、血管结扎不牢、凝血功能异常有关体液不足与出血导致循环血容量减少有关依据：患者主诉口渴，HR110次/分，BP95/55mmHg，CVP4cmH₂O。焦虑与担心病情恶化、对治疗效果不确定有关依据：患者反复询问“是不是手术没做好？”“会不会有危险？”，夜间睡眠差，家属频繁要求查看监护仪。知识缺乏（特定）缺乏术后出血的自我观察知识依据：患者及家属不了解“引流液颜色变化”“异常症状”的意义，术后6小时主诉“伤口胀”时未及时主动报告。05PARTONE护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、多维度”的护理目标与措施，核心是“早发现、快干预、稳心理、强教育”。（一）目标1：术后24小时内未发生活动性出血（或出血得到及时控制）措施：一级监测（术后0-6小时）：每30分钟监测BP、HR、SpO₂；每小时记录引流液量、色、性状；观察敷料渗血范围（标记时间、范围）；指导患者绝对卧床，避免用力咳嗽（腹压增高可能诱发出血）。二级监测（术后6-24小时）：每1小时监测生命体征；每2小时挤压引流管（防止血块堵塞，确保引流通畅）；观察患者主诉（如“伤口胀痛加重”“头晕”），及时报告医生。护理目标与措施紧急干预：若引流液＞150ml/小时或出现BP＜90mmHg、HR＞120次/分，立即通知医生，建立两条静脉通路（一条快速补液，一条输注止血药物），急查血常规+凝血，备血（张师傅术后8小时即启动此流程）。（二）目标2：患者循环血容量恢复，生命体征平稳（BP≥100/60mmHg，HR≤100次/分）措施：补液管理：根据CVP调整补液速度（CVP＜5cmH₂O时快速补液，CVP5-10cmH₂O时匀速补液）；出血量大时遵医嘱输注红细胞悬液（张师傅术中输注红细胞2U）。护理目标与措施体位护理：取平卧位，下肢抬高15（增加回心血量），避免头低脚高位（可能加重脑水肿）。保温措施：使用恒温毯维持体温36.5-37.5℃（低体温会抑制凝血因子活性）。目标3：患者焦虑程度减轻（SAS评分下降≥10分）措施：情感支持：主动告知“您的情况我们正在密切观察，目前处理及时，风险可控”（用肯定性语言缓解恐慌）；允许1名家属陪伴（张师傅的老伴握住他的手后，他明显安静了许多）。信息透明：每30分钟向患者及家属反馈病情（如“引流液现在每小时80ml，比之前少了”“血压升到105/68了”），避免信息不对称导致的焦虑。目标4：患者及家属掌握术后出血的自我观察要点措施：床边示范：用引流瓶模型演示“正常引流液是淡红色，像洗肉水；如果变成鲜红色，或者1小时流满半瓶（约100ml），一定要马上叫护士”。症状清单：制作“术后注意事项卡”，列出需报告的症状：①伤口敷料渗血范围扩大；②头晕、眼前发黑；③呕血或解黑便；④引流管突然不流了（可能是血块堵塞，更危险）。06PARTONE并发症的观察及护理并发症的观察及护理术后出血若未及时处理，可能继发失血性休克、多器官功能障碍（MODS），甚至死亡。因此，除了观察出血本身，还需警惕其“连锁反应”。失血性休克的观察早期表现：烦躁、口渴、皮肤苍白、四肢湿冷、尿量减少（＜0.5ml/kgh）；晚期表现：意识模糊、血压测不出、无尿。护理要点：每小时记录尿量（必要时留置导尿），观察皮肤温度（用手背触摸患者额头、四肢），发现异常立即加快补液并通知医生。凝血功能障碍的观察大量出血及快速补液可能稀释凝血因子，表现为引流液中出现大量细小血凝块、穿刺点渗血不止、牙龈出血。护理要点：动态监测凝血功能（PT/APTT、纤维蛋白原），遵医嘱输注新鲜冰冻血浆或冷沉淀。心理应激的干预出血事件可能导致患者术后出现创伤后应激反应（如噩梦、拒绝后续治疗）。护理中需在病情稳定后主动随访，如“上次出血确实很惊险，但您和我们配合得很好，现在恢复得不错，有什么担心的可以随时和我说”，帮助患者重建安全感。07PARTONE健康教育健康教育术后出血的观察不仅是医护的责任，更需要患者及家属的“接力”。我们通过“三步教育法”提升其参与度：术前预教育（住院24小时内）用图文手册讲解“为什么术后会出血”“哪些表现需要警惕”，重点强调“不要怕麻烦护士，异常症状早报告能救命”。张师傅术前我曾和他说：“您术后可能会觉得伤口胀，但如果胀得越来越厉害，或者引流袋颜色突然变鲜艳，一定要马上按呼叫铃，我们2分钟内就到。”术后即时教育（返回病房30分钟内）结合患者具体情况指导：“您的手术涉及胃周围血管，所以腹腔引流管很重要，我们会每小时看一次，但您如果觉得肚子越来越胀，或者有恶心想吐，也要告诉我们。”同时教会家属如何观察监护仪（如“心率超过100次/分要注意”）。出院强化教育（出院前1天）强调“术后2周内仍有迟发性出血风险”，指导记录“症状日记”（包括饮食、活动、大便颜色），告知“解黑便、呕血、头晕”需立即返院。张师傅出院时，我特意提醒他：“前几天您女儿说您爱吃红烧肉，现在先别吃太油腻，大便如果发黑，哪怕只有一次，也要来医院。”08PARTONE总结总结从张师傅的案例到无数次临床实践，我深刻体会到：术后出血观察是一门“用