急救医学关键技能：呼吸衰竭识别课件

202XLOGO急救医学关键技能：呼吸衰竭识别课件演讲人2025-12-1604/护理诊断：从“问题”到“根源”03/护理评估：抽丝剥茧找“信号”02/病例介绍01/前言06/并发症的观察及护理：“防”比“治”更重要05/护理目标与措施：有的放矢“解危机”08/总结07/健康教育：“出院不是终点”目录01前言前言凌晨三点的急诊抢救室，监护仪的蜂鸣声像根细针，一下下扎着神经。我握着患者的手腕数呼吸——42次/分，比他床头病历上写的“COPD稳定期”要快得多。他的鼻翼随着每一次吸气剧烈扇动，锁骨上窝和肋间隙凹陷得像被无形的手攥住，嘴唇泛着青紫色，家属在旁边急得直搓手：“大夫，他就说喘不上气，怎么突然这么严重？”这是我工作第7年遇到的第23例急性呼吸衰竭患者。作为急诊护理团队的一员，我太清楚呼吸衰竭识别有多关键——早一秒判断，就能早一秒开通气道、纠正缺氧；晚一步，可能就是多器官衰竭甚至死亡。今天，我想用最真实的临床故事和经验，和大家聊聊这个“分秒必争”的急救技能。02病例介绍病例介绍先给大家讲个我印象最深的病例。去年11月，68岁的王大爷被女儿推进抢救室。家属说：“他有老慢支10年，最近一周咳嗽加重，痰变浓了，昨晚突然说‘吸不进气’，躺不下，我们赶紧打车过来。”我快速扫了眼他的状态：半坐卧位，身体前倾，双手撑在床沿，脖子上的颈静脉像蚯蚓一样凸起；呼吸又快又浅，能听到明显的“呼哧”声；嘴唇和甲床发绀，额头上全是汗。测生命体征：T38.2℃，P128次/分，R44次/分，BP156/92mmHg。听诊双肺满布湿啰音和哮鸣音，右下肺呼吸音减弱。急查血气分析（未吸氧）：pH7.32，PaO₂48mmHg，PaCO₂65mmHg，HCO₃⁻30mmol/L——典型的Ⅱ型呼吸衰竭。胸部CT提示双肺感染，右肺下叶可见斑片状高密度影，肺气肿改变。病例介绍这个病例像面镜子，照出了呼吸衰竭识别的关键线索：基础疾病（COPD）+急性诱因（感染）+典型症状（端坐呼吸、发绀、呼吸频率增快）+血气异常。接下来，我会从护理视角，一步步拆解如何像“侦探”一样，从这些线索里抽丝剥茧。03护理评估：抽丝剥茧找“信号”护理评估：抽丝剥茧找“信号”面对呼吸衰竭患者，护理评估不是简单的“量体温、数呼吸”，而是要像拼图一样，把病史、症状、检查结果拼出完整的“缺氧地图”。病史：找“高危因子”王大爷的病历里写着“慢性阻塞性肺疾病（GOLDⅢ级）”“长期家庭氧疗”，这就是呼吸衰竭的“土壤”。我们要重点问：有没有COPD、哮喘、间质性肺疾病等基础肺病？近期有没有感染、误吸、手术、情绪激动？有没有使用镇静剂？这些都是诱发呼吸衰竭的“导火索”。症状与体征：看“缺氧表现”呼吸形态：王大爷的呼吸频率44次/分（正常12-20次），这是身体在“拼命代偿”；但如果到了晚期，呼吸可能变浅变慢——那是“代偿失败”的信号。还要注意呼吸深度（浅快还是深大）、节律（潮式呼吸、间停呼吸），有没有“三凹征”（吸气时胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），这提示上呼吸道梗阻。发绀：王大爷的嘴唇和甲床发绀最明显，但要注意，贫血患者可能发绀不明显（血红蛋白低，即使缺氧也难显紫色），而CO中毒患者会呈“樱桃红”，别被表象迷惑。神志改变：我摸王大爷额头时，他突然抓住我的手说：“闺女，我怎么有点迷糊？”这是早期肺性脑病的表现。缺氧和高碳酸血症会“攻击”大脑，轻的烦躁、嗜睡，重的昏迷、抽搐。循环系统：他的心率128次/分，是缺氧刺激交感神经的结果；如果缺氧持续，心肌细胞“没力气”，心率会变慢，血压下降——这是“休克前兆”。辅助检查：用数据“盖章确认”血气分析是“金标准”。王大爷的PaO₂48mmHg（<60mmHg）、PaCO₂65mmHg（>50mmHg），符合Ⅱ型呼吸衰竭（低氧+高碳酸）。如果是Ⅰ型，只有PaO₂降低（PaCO₂正常或降低），常见于ARDS、肺炎。还要看pH值：pH<7.35是酸血症，>7.45是碱血症，这能帮我们判断是代偿性还是失代偿性。另外，胸部CT能看肺实质病变（如感染、肺不张），床旁超声能快速看胸腔积液、气胸；D-二聚体高要警惕肺栓塞——这些都是“排除其他病因”的关键。心理社会：别忽视“情绪风暴”王大爷的女儿一直抹眼泪：“我妈走得早，就剩我们爷俩……”患者自己也攥着氧气面罩说：“是不是治不好了？”缺氧会让人焦虑，而焦虑又会加重呼吸急促，形成恶性循环。这时候，我们的评估要包括：患者是否恐惧？家属是否了解病情？经济压力大不大？这些都会影响后续配合度。04护理诊断：从“问题”到“根源”护理诊断：从“问题”到“根源”基于评估，王大爷的护理诊断我列了四条，每条都有“证据链”：气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调有关依据：PaO₂48mmHg，PaCO₂65mmHg；发绀，呼吸44次/分。清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关依据：双肺湿啰音，患者主诉“有痰咳不出来”，痰培养提示肺炎克雷伯菌感染。潜在并发症：肺性脑病、电解质紊乱与CO₂潴留、酸碱失衡有关依据：患者出现嗜睡、定向力障碍（问他“今天星期几”，他答“星期三”，实际是星期五）；血气pH7.32（酸中毒）。焦虑与呼吸困难、疾病预后不确定有关依据：患者反复问“会不会死”，家属频繁询问“什么时候能好”。这些诊断不是“拍脑袋”想的，而是从症状、检查结果里“挖”出来的。比如“气体交换受损”是核心问题，其他诊断都是“衍生”的，护理时要抓住主要矛盾。05护理目标与措施：有的放矢“解危机”护理目标与措施：有的放矢“解危机”护理目标要“可衡量、有时限”。比如王大爷的目标：2小时内PaO₂提升至60mmHg以上，4小时内痰液能有效咳出，24小时内神志转清。围绕这些目标，我们做了这些事：氧疗管理：“精准给氧”是关键王大爷是Ⅱ型呼吸衰竭（高碳酸），不能“猛吸氧”——高浓度氧会抑制呼吸中枢，导致CO₂潴留加重。我们用了文丘里面罩，设定氧流量2-3L/min，目标是使SaO₂维持在90%-93%（既纠正缺氧，又保留对呼吸的刺激）。每30分钟监测指脉氧，1小时后复查血气，看到PaO₂升到58mmHg，CO₂70mmHg（略有上升，但患者呼吸频率降到36次/分，说明缺氧改善）。气道护理：“通”比“吸”更重要王大爷痰黏，我们先做了雾化（生理盐水+乙酰半胱氨酸），15分钟后拍背——从下往上、由外向内，手掌呈“空心杯”状，拍了5分钟，他突然咳嗽起来，咳出两大口黄脓痰。接着用吸痰管（12号，避免损伤气道）经口吸痰，负压设定100-150mmHg，每次不超过15秒，吸完他说“胸口松快多了”。用药观察：“细节决定成败”医生开了头孢哌酮舒巴坦抗感染、氨茶碱解痉、甲强龙抗炎。输氨茶碱时，我调慢滴速（每分钟20滴），因为他心率快，怕诱发心律失常；甲强龙是激素，要观察血糖（测指尖血糖8.9mmol/L，比平时高，记录并告知医生）；雾化后帮他漱口，预防口腔真菌感染。生命体征监测：“盯紧变化”每15分钟记录一次R、P、BP、SaO₂，特别注意呼吸节律——王大爷2小时后呼吸降到28次/分，SaO₂92%，但出现了“点头样呼吸”（吸气时下颌前伸），这是呼吸肌疲劳的信号！赶紧报告医生，准备无创通气（BiPAP模式，IPAP12cmH₂O，EPAP4cmH₂O）。心理支持：“一句话可能救场”王大爷戴上面罩后挣扎：“闷得慌，摘了吧！”我握住他的手：“大爷，您试试用鼻子吸气，嘴呼气，我数着，1-2-3……对，就这样！您看监护仪上的氧饱和度，94了，比刚才好多了！”他女儿也在旁边说：“爸，听护士的，咱慢慢来。”5分钟后，他逐渐适应了面罩，闭着眼喘气，没再挣扎。06并发症的观察及护理：“防”比“治”更重要并发症的观察及护理：“防”比“治”更重要呼吸衰竭的并发症像“连环雷”，一个处理不好，就可能引爆全身问题。我们重点盯了三个：肺性脑病：“警惕神志变化”王大爷入院3小时后，我叫他名字，他反应变慢了（之前还能回我话），问“你女儿叫什么”，他答“小丽”（其实是“小敏”）。这是早期肺性脑病！马上查血气：pH7.28，PaCO₂78mmHg，提示CO₂潴留加重。医生决定气管插管机械通气，我们迅速准备喉镜、气管导管（7.5号，适合他的体型），配合完成插管后，连接呼吸机（模式SIMV，FiO₂40%，RR16次/分），30分钟后复查血气，PaCO₂降到60mmHg，他逐渐能睁眼认人。酸碱失衡与电解质紊乱：“看血报告要‘抠’细节”王大爷机械通气后第2天，血钠130mmol/L（低钠），血钾3.0mmol/L（低钾）。这是因为用了利尿剂（呋塞米），加上进食少。我们给他补了浓氯化钠（慢滴，每小时不超过100ml），静脉补钾（浓度不超过0.3%），同时鼓励他喝橙汁（含钾）、吃咸菜（补钠）。3天后复查血电解质，基本正常。呼吸机相关肺炎（VAP）：“每一步都要‘无菌’”王大爷插管后，我们每2小时翻身拍背，口腔护理用氯己定棉球（每天4次），保持床头抬高30（防误吸），吸痰时严格无菌操作（戴无菌手套，一用一换）。住ICU第5天，他体温正常，痰量减少，复查胸片炎症吸收，顺利拔管。07健康教育：“出院不是终点”健康教育：“出院不是终点”王大爷出院那天，拉着我的手说：“闺女，我以后可不敢再不当回事了。”我们的健康教育，就是要让他“不当回事”变“很当回事”。疾病知识：“说清‘为什么’”“大爷，您的肺就像被吹胀的气球，弹性变差了，所以稍微受凉感冒，痰堵在里面，就会喘不上气。平时要注意保暖，避免去人多的地方，家里保持通风。”用药指导：“强调‘不能停’”“您的吸入剂（沙美特罗替卡松）要每天用，即使没症状也不能停；抗生素要按疗程吃，吃一半停了容易耐药；如果觉得痰变浓、发热，赶紧来医院，别拖。”呼吸训练：“教他‘省力气’”教他缩唇呼吸：用鼻子吸气（2秒），撅起嘴唇像吹口哨一样呼气（4秒），每天3次，每次10分钟；腹式呼吸：手放腹部，吸气时鼓肚子，呼气时收肚子，“这样能锻炼呼吸肌，减少喘气。”复诊指标：“划清‘警戒线’”“如果出现这些情况，必须马上来医院：嘴唇发紫、走几步就喘、白天总想睡觉、意识模糊。平时在家买个指脉氧仪，氧饱和度低于90%，或者呼吸超过25次/分，赶紧联系我们。”08总结总结从王大爷的案例里，我最深的体会是：呼吸衰竭的识别，是“观察+判断+行动”的闭环。作为急救护理人员，我们不仅要会看血气、数呼吸