外科基本技能图谱：胸外科结扎课件

一、前言演讲人2025-12-15

目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结

外科基本技能图谱：胸外科结扎课件01ONE前言

前言清晨的手术室走廊，消毒水的气味混着若有若无的紧张感。我站在护士站，看着3床的李师傅被推往手术室——他因左侧自发性气胸反复发作，今天要做胸腔镜下肺大疱结扎术。这是我参与过的第27例胸外科结扎手术护理，每一次，我都会想起带教老师说过的话：“胸外科的结扎线，系的是生命的阀门。”胸外科结扎技术，是处理肺大疱、肺血管分支、食管周围血管等病变的核心操作之一。无论是传统开胸还是胸腔镜下微创，结扎线的精准度直接关系到手术效果与患者预后。作为胸外科护士，我们不仅要配合医生完成术中操作，更要在围术期用“一根线”的思维贯穿护理全程——从评估患者呼吸功能的“松紧度”，到观察并发症的“敏感度”，再到健康教育的“延续度”，每一环都像在“系”一根隐形的安全绳，护患者跨过手术的“险滩”。02ONE病例介绍

病例介绍李师傅，52岁，建筑工人，因“左侧胸痛伴呼吸困难3天”入院。既往有10年吸烟史，2年前曾因左侧自发性气胸行胸腔闭式引流术。本次入院前搬运重物时突感左胸刺痛，呼吸时加重，伴胸闷、气促，休息后无缓解。急诊查胸部CT提示：左侧肺压缩约60%，左肺上叶尖段可见直径约3cm肺大疱，周围肺组织受压。入院后完善检查：血常规、凝血功能未见明显异常；动脉血气分析（未吸氧）：pH7.42，PaO₂78mmHg，PaCO₂38mmHg；肺功能示：FEV₁/FVC75%，轻度阻塞性通气功能障碍。心电图正常。经多学科讨论，诊断为“左侧自发性气胸（复发性）、左肺上叶肺大疱”，拟行“胸腔镜下左肺上叶肺大疱结扎+胸膜固定术”。

病例介绍推他进手术室前，他攥着我的手说：“护士，我闺女明天从外地赶回来，能赶得上我出手术室吗？”我看着他发红的眼尾，想起昨夜查房时他对着窗外出神的模样——这个总说“扛得住”的中年男人，此刻像个害怕迟到的孩子。03ONE护理评估

护理评估对李师傅的护理评估，我分术前、术中、术后三个阶段展开，但核心始终围绕“呼吸”二字——这是胸外科患者的“生命线”。术前评估：生理状态：体温36.5℃，脉搏92次/分（稍快，与焦虑有关），呼吸24次/分（浅快），血压135/85mmHg；胸廓对称，左侧呼吸动度减弱，触觉语颤减低，左肺叩诊鼓音，呼吸音消失；指脉氧92%（鼻导管吸氧2L/min）。心理状态：患者反复询问“手术风险大吗？”“会不会再复发？”，夜间睡眠差（入睡后易惊醒），家属（妻子）因担心手术费用偶尔抹泪，家庭支持系统需加强。健康行为：吸烟史10年（约10支/日），未戒烟；缺乏对气胸及肺大疱的认知，认为“胸痛忍忍就过去”。

护理评估术后6小时评估：患者安返病房，麻醉清醒，主诉切口疼痛（VAS评分5分）；鼻导管吸氧3L/min，指脉氧96%；呼吸18次/分（节律规则），左侧胸壁留置2根胸腔闭式引流管（上根引流气体，下根引流渗液），引流瓶内可见气泡逸出（随呼吸波动），术后2小时引流液总量约80ml（淡红色）；切口敷料干燥，无渗血渗液；双下肢肌力正常，能自主活动。术后24小时评估：疼痛VAS评分3分（口服止痛药后）；指脉氧98%（停氧后）；呼吸16次/分；胸腔引流管气体逸出减少，24小时引流液总量120ml（淡血性转为血清样）；患者可床上坐起，咳嗽时能配合按压切口，咳出少量白色黏痰；食欲恢复，进食半流质无不适；夜间睡眠6小时（较术前明显改善）。04ONE护理诊断

护理诊断基于评估结果，结合NANDA护理诊断标准，我为李师傅制定了以下护理诊断：低效性呼吸型态与肺大疱压迫、手术创伤导致肺扩张受限有关：依据为呼吸浅快（术前24次/分）、指脉氧偏低（92%）、肺听诊呼吸音消失。急性疼痛与手术切口、胸腔引流管刺激有关：依据为术后VAS评分5分，患者主诉“咳嗽时像有刀割”。焦虑与担心手术效果、疾病复发及经济负担有关：依据为反复询问手术风险、夜间睡眠差、家属情绪低落。潜在并发症：出血、感染、复张性肺水肿与手术创伤、胸腔引流管留置有关：依据为术后早期引流液呈淡红色（需警惕活动性出血）、胸部有开放性切口（存在感染风险）、肺组织快速复张（可能诱发肺水肿）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施护理目标需具体、可衡量、有时限。围绕李师傅的诊断，我制定了“3天目标”与“个体化措施”。目标1：术后24小时内，患者呼吸型态改善，指脉氧≥95%（停氧后），呼吸频率12-20次/分。措施：术前：指导腹式呼吸训练（每日3次，每次10分钟），用手按压腹部感受呼吸时的起伏；教患者“吹气球”（每日4次，每次10-15个），锻炼肺功能。术后：取半坐卧位（抬高床头30-45），利于膈肌下降、胸腔引流；每2小时协助翻身拍背（从下往上、由外向内），鼓励有效咳嗽（深吸气后屏气2秒，用力咳出）；观察呼吸频率、节律、深度及指脉氧变化，每小时记录1次至平稳。

护理目标与措施目标2：术后48小时内，患者疼痛VAS评分≤3分，能配合咳嗽、翻身等活动。措施：疼痛评估：采用数字评分法（VAS）每4小时评估1次，动态记录。药物干预：术后6小时予口服对乙酰氨基酚（500mg，q6h），若VAS≥4分，加用氨酚双氢可待因（1片，q12h）；告知患者“疼痛时及时说，不要硬扛”。非药物干预：指导患者咳嗽时用枕头按压切口（“三明治按压法”）；播放轻音乐（患者偏好的民歌），分散注意力；夜间睡前协助温水泡脚，改善睡眠。目标3：术前1天，患者焦虑情绪缓解，能说出手术大致流程及配合要点；家属能参与护理支持。措施：

护理目标与措施认知干预：用简易图讲解肺大疱的形成（“肺上的‘气球’破了，气漏到胸腔里”）、结扎手术的原理（“把‘气球’的口扎紧，让肺重新鼓起来”），重点说明“胸腔镜切口只有1-2cm，恢复快”。情感支持：安排李师傅与1例术后3天的患者视频交流，听“过来人”说“咳嗽没那么疼，能吃能睡”；单独与家属沟通（避开患者），说明“医保能覆盖70%费用，后续康复主要靠护理，花费不高”，减轻经济顾虑。目标4：住院期间无出血、感染、复张性肺水肿等并发症发生。措施：出血观察：每小时记录胸腔引流量、颜色及性质，若连续2小时引流量＞200ml/小时，或引流液由淡红转为鲜红、有血凝块，立即通知医生；监测心率、血压（若心率＞110次/分、血压＜90/60mmHg，警惕低血容量）。

护理目标与措施感染预防：严格无菌操作更换引流瓶（每日1次），观察切口有无红肿、渗液（每日2次触诊，用碘伏消毒后覆盖无菌敷料）；指导患者咳嗽时用纸巾捂住口鼻，避免飞沫污染切口；术后第2天起，鼓励多饮水（每日1500-2000ml），预防呼吸道感染。复张性肺水肿监测：若患者突然出现呼吸困难加重、咳粉红色泡沫痰、听诊肺部湿啰音，立即取半坐卧位、高流量吸氧（6-8L/min），遵医嘱静推呋塞米；本例患者肺压缩60%，属于高危人群，术后前3天重点观察（每2小时听诊双肺呼吸音）。06ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理胸外科结扎术后并发症虽可防可控，但“早发现、早处理”是关键。以李师傅为例，我们重点关注了以下3类并发症：

胸腔内出血术后2小时，李师傅的胸腔引流液为80ml（淡红色），属于正常范围（一般术后24小时引流量＜500ml）。但术后4小时，我发现引流瓶内液体突然增多至150ml（4小时总量230ml），颜色转为暗红色，立即触诊患者腹部（软，无压痛），测心率105次/分（较前增快），血压120/75mmHg（未下降）。考虑可能为创面渗血，报告医生后，予静脉输注氨甲环酸（0.5g），并加快补液（平衡盐溶液500ml/h）。30分钟后，引流量减少至5ml/小时，颜色转淡，心率降至92次/分，危机解除。

切口感染术后第3天查房时，李师傅主诉“切口有点痒”，我揭开敷料，见切口周围皮肤稍红（直径＜2cm），无渗液，触之皮温略高（但低于体温）。考虑为正常愈合反应（新生肉芽刺激神经），而非感染（感染表现为红肿范围＞2cm、有渗液、疼痛加剧）。予碘伏消毒后覆盖水胶体敷料（促进愈合、减少摩擦），并提醒患者“别用手抓，痒是在长肉”。

复张性肺水肿术后第1天，李师傅的胸腔引流管气体逸出明显减少（仅咳嗽时可见气泡），医生予夹闭引流管观察2小时。夹管期间，患者突然出现呼吸急促（28次/分），指脉氧降至90%（吸氧3L/min），伴轻度咳嗽（无痰）。我立即开放引流管，听诊双肺（左肺呼吸音粗，右肺清晰），考虑为肺复张后短暂性顺应性下降，而非肺水肿（肺水肿会有湿啰音、泡沫痰）。予半坐卧位、安抚情绪（“别紧张，是肺在适应重新扩张”），10分钟后呼吸频率降至22次/分，指脉氧回升至95%。07ONE健康教育

健康教育从李师傅入院到出院，健康教育像一根“隐形的线”，串联起他对疾病的认知与自我管理能力的提升。术前：重点是“知”与“备”。教他识别气胸复发的信号：“突发胸痛、呼吸变快、嘴唇发乌，要马上坐下休息并叫人。”强调戒烟的重要性：“肺大疱就像气球吹太胀会破，香烟里的焦油会让肺更‘脆’，必须戒！”（递给他一张“21天戒烟打卡表”）。示范术后配合要点：“咳嗽时用手按这里（指切口），疼会轻很多；躺累了就摇高床头，别一直平躺。”术后：重点是“动”与“护”。

健康教育活动指导：术后6小时可床上翻身，24小时可坐起，48小时可床边站立（需家属搀扶），避免突然用力（如提重物、便秘时屏气）；教他“三步起身法”（平躺→侧卧→扶床坐起）。饮食指导：从温水→米汤→粥→软饭过渡，多吃高蛋白（鱼、鸡蛋）、高纤维（蔬菜、燕麦）食物，预防便秘（“大便干硬时叫我，给你开开塞露”）。引流管护理：“引流瓶要低于胸部，走路时用袋子挂在腰间；如果管子掉出来，马上用手压住切口，喊护士！”（现场用模型演示脱管应急处理）。出院：重点是“防”与“随”。避免诱因：3个月内不做剧烈运动（如跑步、爬山）、不潜水、不乘飞机（气压变化可能诱发气胸）；注意保暖，预防感冒（“咳嗽太用力也可能撑破肺”）。

健康教育复查计划：术后1个月复查胸部CT（看肺大疱结扎效果），3个月复查肺功能（评估恢复情况）；若出现胸痛、呼吸困难，立即急诊就诊。心理支持：给李师傅留了我的手机号（“有问题随时发消息，别自己瞎想”），并加了科室的“气胸患者群”，让他与康复者交流经验。08ONE总结

总结送走李师傅那天，他举着复查的CT片说：“护士，你看，肺都‘鼓’起来了！”片子上，左肺的透亮区消失，肺纹理清晰。这一刻，我想起刚入职时，带教老师指着手术台上的结扎线说：“这不是普通的线，是医生的‘手’，也