急救医学关键技能：重度烧伤护理课件

一、前言演讲人2025-12-16急救医学关键技能：重度烧伤护理课件01前言ONE前言我至今记得2021年那个暴雨夜，急救车的鸣笛声划破了急诊室的平静。推床旁跟着哭嚎的家属，病床上是一位全身焦黑、意识模糊的中年男性——他是在工地电路短路引发的火灾中被烧伤的。当我戴上无菌手套触碰他的皮肤时，表层焦痂下渗出的淡黄色液体浸透了纱布，他却因痛觉神经受损而没有明显反应。那一刻我深刻意识到：重度烧伤不是简单的"皮肤损伤"，而是一场从体表到全身、从生理到心理的"战争"。根据《中国烧伤救治指南》，重度烧伤指烧伤总面积30%-49%（儿童15%-29%）或Ⅲ度烧伤面积10%-19%（儿童10%以下），或合并吸入性损伤、休克等并发症的复杂创伤。这类患者常因体液大量渗出、免疫屏障破坏、多器官功能受累，面临休克、感染、器官衰竭等致命风险。而护理，正是这场"战争"中最前沿的"防御与修复体系"——从早期液体复苏的精准调控，到创面的动态管理；从呼吸道的生死守护，到心理创伤的温柔疗愈，每个护理细节都可能改写患者的生存结局。02病例介绍ONE病例介绍让我们通过一个真实案例展开。2023年7月，32岁的建筑工人张师傅在操作气割机时，因乙炔罐泄漏引发爆燃。他自救时在火场中奔跑近2分钟，被工友救出后紧急送医。入院时情况：生命体征：T36.2℃（低体温），P135次/分（细速），R32次/分（浅快），BP85/50mmHg（收缩压＜90mmHg），SpO₂88%（未吸氧状态）。烧伤评估：面积：采用中国九分法计算，头颈部（9%）、双上肢（18%）、胸腹部（13%）、背部（13%）、双大腿前侧（10%），总面积约63%（其中Ⅲ度烧伤占28%，集中于双上肢、胸腹部）。病例介绍深度：双上肢可见皮革样焦痂，无弹性，触之如硬纸板，痛觉消失（Ⅲ度）；胸腹部创面红白相间，可见树枝状血管栓塞（深Ⅱ度）；头颈部潮红、水疱饱满（浅Ⅱ度）。特殊损伤：患者口腔黏膜充血，鼻毛烧焦，咳黑色炭末样痰，主诉"喉咙像塞了火炭"（高度怀疑吸入性损伤）。03护理评估ONE护理评估面对张师傅这样的患者，我们的护理评估必须"分秒必争、全面细致"。我常和年轻护士说："评估不是机械的填表，是用眼睛看、用手触摸、用耳朵倾听，把患者的每一个异常信号都转化为护理决策的依据。"烧伤严重程度评估面积与深度：除了九分法，我们会用"手掌法"复核（患者自身手掌面积约为体表面积1%）。张师傅双上肢焦痂区用手掌法测量约28个手掌面积，与九分法结果一致。烧伤原因：热力烧伤（火焰、热液）vs化学烧伤（酸/碱）vs电烧伤（入口出口）。张师傅是火焰烧伤，但需警惕火场烟雾中的一氧化碳中毒（入院急查碳氧血红蛋白18%，提示轻度中毒）。生命体征与器官功能循环系统：血压低、心率快、尿量是评估休克的"三要素"。张师傅入院后留置导尿，前1小时尿量仅15ml（正常成人每小时≥0.5ml/kg，即约30ml），提示肾灌注不足。呼吸系统：吸入性损伤是重度烧伤的"隐形杀手"。我们用压舌板检查张师傅口腔，发现咽部水肿，闻及喉鸣音；听诊双肺可闻及散在湿啰音，立即行纤维支气管镜检查，见气管黏膜充血、散在溃疡（确诊中度吸入性损伤）。心理与社会支持张师傅清醒后第一句话是"我是不是废了？"，眼神里满是恐惧和绝望。他是家里的顶梁柱，妻子无业，两个孩子在读小学。经济压力、外貌改变、功能障碍的担忧，让他的焦虑自评量表（GAD-7）得分18分（中度以上焦虑）。04护理诊断ONE护理诊断基于评估结果，我们列出了优先级的护理诊断：体液不足：与烧伤后大量渗出（伤后24-48小时为渗出高峰期）、创面蒸发增加有关（依据：血压85/50mmHg，尿量＜0.5ml/kg/h）。低效性呼吸形态：与吸入性损伤致喉头水肿、气道分泌物阻塞有关（依据：SpO₂88%，喉鸣音，纤维支气管镜提示气管黏膜损伤）。皮肤完整性受损：与热力损伤致皮肤全层破坏有关（依据：Ⅲ度烧伤面积28%，深Ⅱ度35%）。疼痛：与浅Ⅱ度、深Ⅱ度创面神经末梢暴露有关（依据：患者主诉"胸背部像被火烧"，数字评分法（NRS）8分）。护理诊断有感染的危险：与皮肤屏障破坏、免疫功能下降、侵入性操作（如深静脉置管）有关（依据：Ⅲ度焦痂是细菌培养基，血白细胞14.2×10⁹/L（正常4-10））。焦虑：与担心预后、经济负担、家庭责任有关（依据：GAD-7评分18分，反复询问"能不能干活"）。05护理目标与措施ONE护理目标与措施护理目标需"可量化、可追踪"，措施要"个体化、有依据"。我们为张师傅制定了分阶段的护理方案。急救期（伤后0-72小时）：以"救命"为核心目标：48小时内纠正休克，维持尿量≥0.5ml/kg/h，SpO₂≥95%（吸空气）。06液体复苏管理ONE液体复苏管理建立2条大口径静脉通路（左肘正中静脉+右股静脉），使用输液泵精准调控。按Parkland公式计算：第1个24小时补液量=体重（65kg）×烧伤面积（63%）×4ml=65×63×4=16380ml（其中晶体液占50%即8190ml，胶体液（血浆）占50%即8190ml）。前8小时输入总量的1/2（8190ml），后16小时输入剩余1/2。动态调整：每小时记录尿量（目标30-50ml/h）、中心静脉压（CVP，目标5-12cmH₂O）。张师傅入院第2小时尿量20ml，CVP4cmH₂O，我们将晶体液输注速度从200ml/h调至250ml/h，3小时后尿量升至35ml/h，CVP7cmH₂O，提示复苏有效。呼吸道管理液体复苏管理立即给予高流量吸氧（8L/min），监测血气分析（入院时PaO₂62mmHg，PaCO₂38mmHg，提示Ⅰ型呼吸衰竭）。备好气管切开包：患者入院4小时后出现进行性呼吸困难，三凹征（+），SpO₂降至82%（吸氧状态），紧急行气管切开，术后予气道湿化（生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化，每2小时1次），每小时吸痰1次（严格无菌操作，吸痰管深度不超过气管套管2cm）。（二）感染防控期（伤后3-14天）：以"控感染、促愈合"为核心目标：体温＜38.5℃，创面分泌物减少，血白细胞＜10×10⁹/L。创面护理液体复苏管理早期（3-7天）：焦痂切开减张（双上肢Ⅲ度焦痂限制血液循环，触诊桡动脉搏动减弱，紧急行焦痂纵向切开至健康组织）；浅Ⅱ度水疱低位剪破引流，保留疱皮（天然生物敷料）。中期（7-14天）：深Ⅱ度创面用银离子敷料（含1%磺胺嘧啶银）覆盖（抑制铜绿假单胞菌、金黄色葡萄球菌），Ⅲ度创面每日用生理盐水+3%过氧化氢溶液交替冲洗（清除坏死组织），暴露疗法（保持创面干燥，每2小时翻身1次防压疮）。疼痛管理：换药前30分钟予芬太尼透皮贴（25μg/h）+口服加巴喷丁（300mgtid），配合音乐疗法（播放患者喜欢的民歌），换药时张师傅NRS评分从8分降至5分。导管相关感染预防液体复苏管理深静脉置管每日用2%氯己定消毒穿刺点，透明敷贴每72小时更换（潮湿、渗液时随时更换），记录导管留置时间（张师傅置管第7天拔管，无红肿渗液）。尿管每日用生理盐水200ml膀胱冲洗2次，夹闭尿管训练膀胱功能（每3小时开放1次），术后10天拔管，尿常规未见白细胞。（三）康复期（伤后2周-3个月）：以"功能重建、心理复健"为核心目标：双上肢关节活动度（ROM）达正常80%，焦虑评分＜10分，患者能参与日常穿衣、进食。功能锻炼制定渐进式计划：术后2周开始被动活动（护士辅助做肩、肘、腕关节屈伸，每日3次，每次10分钟）；术后3周过渡到主动活动（用握力球练习手指抓握，从5分钟/次增至15分钟/次）；术后4周加入抗阻训练（弹力带拉伸，逐渐增加阻力）。液体复苏管理预防瘢痕挛缩：双上肢佩戴压力衣（25-30mmHg），每日穿戴23小时（仅清洁时脱下），配合硅胶贴（抑制胶原增生）。心理护理建立"支持同盟"：邀请康复科治愈患者分享经历（一位6个月前烧伤的货车司机，现在已能驾驶自动挡汽车）；联系张师傅妻子参与护理（教她给丈夫修剪指甲、按摩未烧伤的下肢），让他感受到"不是一个人在战斗"。认知行为干预（CBT）：针对"我会残废"的负面认知，用事实反驳（"您现在手指能轻微弯曲，上周还不能"）；设定小目标（"今天自己用勺子喝一口粥"），每完成一个目标就给予肯定。07并发症的观察及护理ONE并发症的观察及护理重度烧伤的并发症像"潜伏的敌人"，需要护士有"火眼金睛"。张师傅住院期间，我们重点监测了以下并发症：低血容量性休克观察要点：尿量＜0.5ml/kg/h、CVP＜5cmH₂O、皮肤湿冷、意识淡漠。护理：除了液体复苏，我们每15分钟记录1次生命体征，当张师傅入院第1小时尿量仅15ml时，立即报告医生调整补液方案，避免了休克进展为多器官衰竭。吸入性损伤→急性呼吸窘迫综合征（ARDS）观察要点：进行性呼吸困难、氧合指数（PaO₂/FiO₂）＜300mmHg、胸部CT示双肺渗出。护理：张师傅气管切开后，我们每2小时听诊肺部，第5天发现双肺湿啰音增多，查血气PaO₂78mmHg（FiO₂0.4），氧合指数195，立即予无创正压通气（PEEP8cmH₂O），3天后氧合指数升至280，转危为安。创面脓毒症观察要点：体温＞39℃或＜36℃、心率＞120次/分、白细胞＞15×10⁹/L或＜4×10⁹/L、创面恶臭、暗紫色坏死斑。护理：张师傅术后第9天体温39.2℃，创面分泌物培养出耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），我们立即隔离，用莫匹罗星软膏局部涂抹，静脉输注万古霉素（1gq12h），3天后体温降至37.8℃，1周后创面分泌物减少。应激性溃疡观察要点：呕血、黑便、胃管引流出咖啡样液体。护理：常规予奥美拉唑（40mgqd）抑酸，张师傅住院期间每日检查大便隐血（均阴性），未发生消化道出血。08健康教育ONE健康教育健康教育不是"说教"，是"赋能"——让患者和家属掌握"自我管理"的能力。我们为张师傅制定了分阶段教育计划：急性期（住院1周内）目标：理解治疗必要性，配合抢救。内容：用通俗语言解释"为什么要输这么多液体"（补充丢失的水分）、"为什么要气管切开"（防止喉咙肿得喘不上气）；示范如何配合翻身（"您数1-2-3，我们一起用力"）。恢复期（住院2-4周）目标：掌握创面护理技巧。内容：饮食：高蛋白（鱼、蛋、奶）+高维生素（新鲜果蔬），避免辛辣（刺激创面）；张师傅妻子担心"发物"（如羊肉），我们解释"现代医学无发物禁忌，营养充足才能长肉"。换药：教家属用生理盐水棉签轻拭创面周围（避免触碰新生组织），如何正确粘贴硅胶贴（从中心向四周按压排空气泡）。康复期（出院后1-3个月）目标：预防并发症，坚持功能锻炼。内容：瘢痕管理：压力衣需24小时穿戴（仅洗澡时脱下不超过30分钟），若出现皮肤发红、破损，立即停用并复诊。复诊计划：出院后1周、1个月、3个月复查（查瘢痕厚度、关节活动度）；出现发热、创面渗液及时就诊。心理支持：推荐加入"烧伤患者互助群"，鼓励张师傅参与线下康复活动（如手工制作，转移对外观的过度关注）。09总结ONE总结送走张师傅那天，他穿着宽松的长袖衫，笑着和我们说："下个月我就能去工地看材料了，虽然不能搬砖，但管仓库没问题！"他的双上肢还带着压力衣，但