医学人文与沟通：全科医学老年病沟通课件

一、前言演讲人2025-12-16

医学人文与沟通：全科医学老年病沟通课件01ONE前言

前言站在社区卫生服务中心的诊室里，我常望着候诊区那些白发苍苍的老人——他们有些扶着助行器，有些攥着皱巴巴的药盒，眼神里既有对病痛的担忧，也有对被理解的渴望。这些年在全科门诊轮转，我愈发体会到：老年病的诊疗，从来不是单纯的“治病”，而是“治人”。老年患者往往合并多种慢性病，身体机能衰退、认知功能下降，加上空巢、丧偶等社会因素，他们的需求远不止于控制血压、血糖。我曾遇到一位90岁的独居爷爷，因“反复头晕”就诊，查遍所有指标都正常，最后握着他的手聊了半小时才知道：他只是想有人听他说说已故老伴的故事。那一刻我明白，医学人文与沟通，是打开老年患者心门的钥匙——它能让我们在听诊器之外，听见患者未说出口的孤独；在化验单之外，看见患者对尊严的渴求。今天，我想以一例真实的老年病沟通案例为线索，和大家分享在全科医学中，如何通过“有温度的沟通”，实现从“疾病管理”到“全人照护”的跨越。02ONE病例介绍

病例介绍2023年3月，我在家庭医生签约随访中首次接触到张奶奶。她82岁，身高158cm，体重49kg，是社区有名的“空巢老人”——独子在外地工作，平时由钟点工每日上门两小时照顾。主诉是“近1个月活动后气短加重，夜间偶有憋醒”，既往史：COPD（慢性阻塞性肺疾病）10年，高血压病史15年，否认糖尿病、冠心病。第一次走进她的家，老式单元房里飘着中药味，客厅墙上挂着儿子婚礼的照片，茶几上摆着8种不同颜色的药盒。张奶奶坐在藤椅上，背微微佝偻，说话时总咳嗽，每说两句话就要停下来喘粗气。我蹲在她身边做初步评估时，注意到她的手背上布满老年斑，指甲缝里还沾着未洗净的青菜叶——后来才知道，她坚持自己做饭，“不想麻烦小钟（钟点工）”。“闺女，我这毛病是不是又重了？”她攥着我的手腕，指节因长期咳嗽而微微变形，“我夜里不敢睡，一躺平就喘，坐起来能好点……是不是快不行了？”那一刻，我听见的不仅是身体的呼救，更是对生命失去掌控感的恐惧。03ONE护理评估

护理评估针对张奶奶的情况，我们从“生物-心理-社会”三个维度展开评估，这也是全科医学老年病沟通的基础——不仅要“查指标”，更要“查需求”。

身体评估（生物维度）生命体征：BP158/92mmHg（平时规律服用氨氯地平5mgqd），HR96次/分，R24次/分（静息状态），SpO₂92%（未吸氧）；01症状体征：桶状胸，双肺呼吸音低，可闻及散在哮鸣音；双下肢无水肿，但足背动脉搏动减弱；02用药史：除氨氯地平外，长期使用沙美特罗替卡松粉吸入剂（50/250μgbid），近1个月自行加用“偏方止咳药”（成分不明）；03功能状态：MDS-ADL（老年日常生活能力量表）评分16分（满分20分），提示轻度功能障碍（独立完成进食、穿衣，但洗澡、如厕需协助）。04

心理评估（心理维度）通过简易老年抑郁量表（GDS-15）测评，张奶奶得分7分（≥5分提示抑郁倾向）。沟通中她多次提到“活着拖累儿子”“我要是走了，他能轻松点”，情绪低落，对治疗依从性下降（如忘记吸药、自行调整降压药剂量）。

社会评估（社会维度）010203家庭支持：儿子每月汇3000元生活费，但仅春节回家；钟点工每日10:00-12:00、16:00-18:00上门，主要负责买菜做饭，缺乏医疗照护知识；社区资源：居住楼层无电梯（4楼），去社区卫生服务中心需步行15分钟，对高龄老人而言不便；文化背景：小学文化，对医学术语理解有限，更信任“老邻居的经验”（如认为“中药比西药安全”）。04ONE护理诊断

护理诊断0102基于评估结果，我们梳理出4个核心护理诊断（按优先级排序），每个诊断都紧扣“沟通”与“人文”——在右侧编辑区输入内容1.气体交换受损：与COPD导致的肺泡通气/血流比例失调有关依据：静息状态下SpO₂92%，活动后降至88%；主诉“活动后气短加重，夜间憋醒”。

潜在并发症：高血压危象/COPD急性加重依据：血压控制不佳（158/92mmHg），自行加用成分不明的“偏方”；近期未规律使用吸入剂（钟点工反馈“奶奶总说‘吸了也没用’”）。3.焦虑/抑郁：与疾病反复、缺乏家庭情感支持有关依据：GDS-15评分7分，反复表达“拖累家人”的负罪感；睡眠质量差（夜间憋醒+情绪焦虑双重影响）。4.知识缺乏（特定疾病管理）：与文化程度限制、健康宣教不足有关依据：对COPD规范治疗（如吸入剂正确使用）、高血压用药原则（如不可自行调量）认知模糊；信任非专业经验（偏方）。05ONE护理目标与措施

护理目标与措施针对诊断，我们制定了“短期缓解症状+长期改善生活质量”的双目标，并将“有效沟通”贯穿始终——沟通不是手段，而是治疗的一部分。

短期目标（1周内）01目标1：静息SpO₂提升至95%以上，夜间憋醒次数≤1次/晚；02目标2：血压控制在140/90mmHg以下；03目标3：缓解焦虑情绪（GDS-15评分降至5分以下）。04措施：

短期目标（1周内）呼吸功能干预+沟通安抚示范并指导正确使用吸入剂（张奶奶总说“吸不进去”，后来发现是吸气力度不够）：让她含住吸嘴，先深呼气，再用力深吸气，屏气10秒，过程中我握着她的手，同步说：“奶奶，咱们像吹生日蜡烛那样先把气吐干净，然后‘咕咚’吸一大口，我帮您数着秒呢。”夜间氧疗指导：准备便携式制氧机（社区免费借用），教她“半卧位+低流量吸氧（1-2L/min）”，边调流量边解释：“这个氧气不是‘救命用的’，是帮您睡觉更踏实的，就像给肺宝宝轻轻扇风。”咳嗽技巧训练：教她“分次短促咳嗽”代替剧烈咳嗽（她总因用力咳嗽导致胸痛），过程中用手轻拍她的后背：“奶奶，咱们咳嗽像敲小鼓，一下一下慢慢来，我陪您练。”血压管理+用药沟通

短期目标（1周内）呼吸功能干预+沟通安抚停用“偏方止咳药”（成分含麻黄碱，可能升高血压），解释时拿出手机查成分表：“奶奶您看，这个药里有‘麻黄’，会让心跳加快、血压升高，咱们不用它，换用医生开的氨溴索，更安全。”调整降压药：与全科医生协商后，加用厄贝沙坦150mgqd（避免单一用药效果不佳），发药时把药盒上的字放大打印：“早上吃氨氯地平（黄色片），晚上吃这个厄贝沙坦（白色片），我在药盒上贴了星星贴纸，您一看就明白。”心理支持+情感沟通每日电话随访1次（固定在15:00，她最孤独的时段），前3天主要听她说话：“奶奶，今天钟点工做了什么菜？您年轻时是不是做饭特别香？”（她聊起年轻时给儿子做红烧肉的往事，声音都亮了）；

短期目标（1周内）呼吸功能干预+沟通安抚联系儿子视频通话：提前和他沟通：“阿姨现在最需要的是‘被需要’的感觉，您可以请她教您做一道菜，或者问她‘家里那盆绿萝怎么养’。”后来儿子视频时说：“妈，我同事说我做的菜没您香，您教教我？”张奶奶笑着骂他“笨”，眼角却湿了。

长期目标（3个月）01目标1：MDS-ADL评分提升至18分（独立完成洗澡、如厕）；03目标3：增强社会支持（家庭+社区联动）。02目标2：建立规律的自我管理习惯（正确用药、主动监测症状）；04措施：06ONE功能锻炼+陪伴式沟通

功能锻炼+陪伴式沟通制定“每日10分钟呼吸操”：包括缩唇呼吸、腹式呼吸，我每周三上午陪她做（和钟点工时间错开），边做边夸：“奶奶您看，今天腹式呼吸比上周多坚持了5秒，真棒！”；鼓励适度活动：从“床边站立3分钟”开始，逐步增加到“扶墙走10步”，每次完成后击掌庆祝：“咱们又进步了，下次争取走到阳台看花开！”健康管理工具+简化沟通制作“每日用药卡”：用大字标注药名、时间、剂量，贴在冰箱上（她最常去的地方）；教她用“症状日记”：画三个表情（笑脸、平脸、哭脸），分别对应“今天呼吸很顺”“有点闷”“喘得厉害”，每天钟点工记录，我随访时看“表情”就能快速判断状态。社会支持网络构建联系社区：协调志愿者每周陪她去1次社区活动中心（有电梯），参加“银龄茶话会”；

功能锻炼+陪伴式沟通培训钟点工：教她识别“危险信号”（如持续咳嗽带血、血压＞160/100mmHg），并学会用手机拍舌苔、测血压（数据同步到家庭医生群）；和儿子约定：每月至少视频3次，每次15分钟，内容从“报平安”转为“分享生活”（如孙子的幼儿园作业、老家的天气）。07ONE并发症的观察及护理

并发症的观察及护理老年患者的并发症往往“来势隐、变化快”，沟通中“早发现、早干预”的关键，是教会患者、家属甚至照护者“看细节、说感受”。

COPD急性加重的观察重点沟通“异常信号”：我对张奶奶说：“奶奶，如果您觉得‘喉咙像塞了棉花’‘咳嗽后胸口火辣辣疼’，或者痰变浓、变黄了，一定要第一时间告诉我，哪怕是半夜。”护理配合：指导钟点工“数呼吸次数”（超过28次/分要警惕），并准备“急救包”（短效β2受体激动剂、短效抗胆碱能药物），贴好使用步骤图（配漫画：第一步拔盖子，第二步摇匀，第三步深呼气……）。

高血压急症的预防强调“情绪管理”：张奶奶生气时血压容易飙升（比如钟点工某次菜做得太咸），我教她“三步冷静法”：先闭眼深呼吸5次，然后摸胸口说“不着急”，最后给我发个微信（我备注了“血压小助手”）；家庭监测指导：送她一台语音血压计（测量后会说“您的血压是135/85mmHg，正常”），并教儿子“每周查一次血压记录”，发现连续3天＞140/90mmHg就联系我。08ONE健康教育

健康教育老年健康教育的核心是“少讲理论，多给方法；少用术语，多用生活语言”。我们为张奶奶设计了“三阶段教育法”，贯穿沟通的温度——

第一阶段（1周内）：建立信任，解决“最急”的问题重点：COPD急性加重的识别、正确使用吸入剂、血压监测方法；沟通技巧：用“对比法”——拿出她之前用错的吸入方式（快速吸气）和正确方式（深慢吸气），用棉花测试（正确吸气能让棉花飘动），她说：“哦，原来我之前都白吸了！”

第二阶段（1-4周）：强化习惯，解决“最易”的问题重点：饮食管理（低盐＜5g/天、高蛋白）、适度运动（避免清晨冷空气中锻炼）；沟通技巧：用“场景法”——带她去社区食堂，指着餐牌说：“奶奶您看，这个清蒸鱼（少盐）、这个豆腐汤（高蛋白），比腌菜更适合您；早上太冷，咱们等太阳出来再下楼遛弯。”3.第三阶段（1-3个月）：赋能自主，解决“最根本”的问题重点：疾病认知（COPD是“可以控制的慢性病，不是绝症”）、心理调适（“您健康，儿子才能安心工作”）；沟通技巧：用“榜样法”——带她认识同社区的COPD患者王爷爷（85岁，规律治疗后能打太极），王爷爷说：“妹子，我刚开始也觉得没指望，后来跟着医生好好用药，现在能接孙子放学了！”张奶奶后来悄悄和我说：“我也要像老王头那样。”09ONE总结

总结3个月后随访，张奶奶的变化让我特别感慨：她的SpO₂静息时稳定在96%，血压132/85mmHg，GDS-15评分降到3分。最让我触动的是，她主动把“症状日记”拿给我看，最后一页写着：“今天小孙女视频说想我做的红烧肉，我